O enfermeiro deve ser capaz de realizar uma determinada intervenção. Bulechek e McCloskey4,5 destacam três áreas nas quais o enfermeiro deve ser competente. O enfermeiro deve (1) ter conhecimento acerca da fundamentação científica para a intervenção, (2) possuir as habilidades psicomotoras e interpessoais requeridas para a intervenção e (3) ser capaz de agir em uma determinada situação para utilizar de forma efetiva, os recursos de atenção à saúde. Não é difícil notar em toda a lista de intervenções que nenhum enfermeiro é capaz de realizar todas as intervenções. A enfermagem, como outras disciplinas de saúde, é uma área especializada, e os enfermeiros trabalham junto a suas especialidades podendo fazer referência ou prestar colaboração quando outras habilidades são necessárias.
Após considerar cada um dos fatores mencionados para um dado paciente, o enfermeiro deve selecionar a(s) intervenção(s). Este processo não consome tanto tempo quanto pode parecer quando é escrito. Conforme demonstrado por Benner1, o estudante e o enfermeiro iniciante devem examinar de forma sistemática esses fatores, porém quando adquirem experiência, resumem as informações e se tornam capazes de reconhecer os padrões rapidamente. Uma das vantagens da classificação é facilitar o ensino e o aprendizado da tomada de decisão para os enfermeiros iniciantes. Usar uma linguagem padronizada para comunicar a natureza de nossas intervenções não significa que deixaremos de oferecer uma assistência individualizada. As intervenções são destinadas para os indivíduos por meio de uma seleção de atividades e pela modificação das atividades de acordo com o que é apropriado à idade do paciente e ao estado físico, emocional e espiritual tanto do paciente como de sua família. Tais modificações são realizadas pelo enfermeiro, usando julgamento clínico.
Na taxonomia (p. 72-91) intervenções similares encontram-se agrupadas. Os domínios e classes da taxonomia ajudam os enfermeiros clínicos a localizar e selecionar as intervenções mais adequadas para os pacientes. O nível de domínio ajuda o profissional a fazer a primeira escolha e as classes proporcionam um foco maior. Por exemplo, para localizar as intervenções para um paciente com problemas respiratórios, a classe do profissional deverá analisar Controle Respiratório; para localizar as intervenções de ensino, a classe de Educação do Paciente deve ser verificada. As intervenções presentes nas classes podem ser agrupadas em um sistema de informação. Outra maneira de localizar uma intervenção é usar as ligações com os diagnósticos NANDA-I disponibilizadas neste livro, ou no livro das ligações com os diagnósticos da NANDA e resultados da NOC que se encontram em um livro específico22. Com o tempo, conforme determinamos quais intervenções são usadas com mais frequência para obtenção de maior sucesso com um determinado paciente, esses conjuntos de indivíduos também podem ser agrupados.
IMPLEMENTANDO A NIC EM INSTITUIÇÃO DE PRÁTICA CLÍNICA
O tempo e o custo necessário para a implementação da NIC em um sistema de informação de enfermagem em uma instituição de prática clínica dependem da escolha e do uso do sistema de informação feito pela instituição, da competência dos enfermeiros para trabalharem com informática e da utilização e compreensão prévias da linguagem padronizada de enfermagem por parte do enfermeiro. A mudança para o uso da linguagem de enfermagem padronizada com emprego de computador representa, para muitos, uma mudança muito importante no modo como os enfermeiros tradicionalmente fazem a documentação, sendo necessárias estratégias eficientes de mudança. A total implementação da NIC em uma instituição pode levar de meses a anos, e a instituição deve dispor de recursos para programação dos computadores, ensino e treinamento. À medida que grandes fornecedores vêm disponibilizando sistemas de informação em enfermagem clínica, os quais incluem a NIC, a implementação se torna mais fácil. Nesta seção, incluímos ferramentas para implementação.
em todas as instituições, trata-se de uma lista útil para o planejamento da implementação. Temos observado que implementações bem-sucedidas requerem conhecimento sobre mudanças e sistemas de informação em enfermagem. Além disso, recomenda-se ter um processo de avaliação estabelecido. O Quadro 3-3 é uma lista comentada de referências bibliográficas nas áres de mudança, avaliação e sistemas de enfermagem que consideramos úteis para auxiliar os interessados na implementação da NIC. Outras leituras sobre NIC e NOC também foram incluídas e podem ajudar na implementação. É importante que as pessoas encarregadas do trabalho de implementação leiam boa parte desta bibliografia, e alguns livros devem ser selecionadas como recursos valiosos para os administradores e enfermeiros assistenciais e da prática. Outro modo de obter informação básica sobre NIC, NOC além de uma visão geral da linguagem padronizada, é fazer o webcurso disponível no site do Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness (Quadro 3-4).
Quadro 3-2 Etapas para a implementação da NIC em uma Instituição de Prática Clínica
A. Estabelecer Compromisso Organizacional com a NIC
• Identificar a pessoa-chave responsável pela implementação (p. ex., a pessoa encarregada da informática de enfermagem).
• Criar uma força tarefa de implementação com representantes das principais áreas. • Disponibilizar materiais sobre a NIC para todos os membros da força tarefa.
• Convidar um membro da equipe de projeto da NIC para fazer uma apresentação para a equipe e para um encontro com a força tarefa.
• Adquirir cópias do livro da NIC, fazer com que leituras sobre a NIC e a The Boletim NIC/NOC circulem pelas unidades. Mostrar o vídeo da NIC.
• Fazer com que os membros da força tarefa comecem a usar a linguagem da NIC nas discussões diárias. • Fazer com que pessoas-chave da força tarefa associem-se ao Center for Nursing Classification Listserv. B. Preparar um Plano de Implementação
• Escrever os objetivos específicos a serem alcançados.
• Fazer uma análise de pontos positivos e negativos do local, para determinar forças impedidoras e limitadoras. • Determinar a realização ou não de uma avaliação interna e, em caso positivo, a natureza dos esforços da avaliação. • Identificar quais das intervenções da NIC são mais apropriadas para a instituição/unidade.
• Determinar qual deve ser a extensão da implementação da NIC; por exemplo, em protocolos nos planos de cuidado, na documentação, resumo da alta, e na avaliação do desempenho.
• Dar prioridade aos esforços de implementação.
• Escolher 1-3 unidades piloto. Fazer com que os membros destas unidades se envolvam no planejamento. • Desenvolver um cronograma escrito para a implementação.
• Revisar o sistema atual e determinar a sequência lógica de ações para integrar a NIC.
• Criar grupos de trabalho, compostas por enfermeiros da parte clínica, peritos no uso da Classificação para revisarem as intervenções e as atividades de enfermagem da NIC, determinarem como elas serão usadas na instituição e
desenvolverem os impressos necessários.
• Divulgar o trabalho realizado por esses grupos de enfermeiros aos outros usuários da NIC, para avaliação e obtenção de feedback antes da implementação.
• Encorajar a eleição de um destaque da NIC em cada uma das unidades.
• Manter informados outros indivíduos que ocupam cargos importantes na instituição.
• Determinar a natureza do conjunto total de dados de enfermagem. Trabalhar para garantir que todas as unidades estejam coletando dados sobre todas as variáveis de uma maneira uniforme, de modo a permitir que pesquisas futuras possam ser realizadas.
• Identificar as necessidades de aprendizagem da equipe e planejar meios de solucioná-las. C. Executar o Plano de Implementação
• Desenvolver os questionários/formulários para a implementação. Revisar cada intervenção da NIC e decidir se todas as partes (p. ex., título, definição, atividades, referências) estão prontas para o uso. Determinar quais são as atividades críticas para documentação e se mais detalhes são necessários.
• Oferecer tempo para treinamento dos funcionários.
• Implementar a NIC na(s) unidade(s) piloto e obter um feedback com regularidade. • Atualizar o conteúdo ou criar novas funções de computador conforme a necessidade. • Usar técnica de Grupo Focal para esclarecer questões e tratar de preocupações/perguntas.
• Utilizar dados sobre os aspectos positivos da implementação em apresentações para toda instituição. • Implementar a NIC na instituição inteira.
• Coletar dados de avaliação pós-implantação e realizar mudanças necessárias.
• Identificar indicadores-chave para utilizar a avaliação permanente e continuar a monitorar e a manter o sistema. • Dar retorno ao Projeto de Intervenção de Iowa.
Quadro 3-3 Lista Detalhada de Leituras Úteis Relacionadas à Implementação
Mudança
Berwick, D. (1997). Spreading Innovation. Quality Connection, 6 (1), 1-3.
O atendimento de saúde vem apresentando inúmeras inovações, mas sua disseminação é desapontadoramente lenta. Berwick dá sete regras que um líder pode usar para disseminar inovação, com base no resumo de E. Rogers sobre o trabalho empírico, publicado na Diffision of Innovation (referência a seguir).
Brennan, P.F. (1999). Harnessing innovative technologies: What can you do with a shoe? Nursing Outlook, 47 (3), 128-131. As tecnologias da computação e dos sistemas de informação que anunciam um grande benefício para a capacitação de enfermeiros na realização de seu contrato social. É prerrogativa e responsabilidade da enfermagem planejar, elaborar, desenvolver ou avaliar tecnologias que surgem, reelaborar a prática para capitalizá-las e reconceituar o ensino para preparar os enfermeiros para usá-las.
Cameron, E., Green, M. (2004). Making sense of change management: A complete guide to the models, tools and techniques of organizational change. London: Kogan Page.
Os autores fornecem uma introdução curta e acessível sobre a natureza da mudança e os métodos e técnicas para supervisioná-la. Os capítulos introdutórios resumem os pontos mais importantes da literatura sobre mudança e supervisão de mudanças, com um breve desvio para discutir o desenvolvimento da psicologia durante a última metade do século XX. Então os autores fornecem detalhes da montagem e da supervisão da equipe, e de outros aspectos essenciais na adaptação organizacional.
Clark, P.C., Hall, H.S. (1990). Innovations probability chart: A valuable tool for change. Nursing Management, 21(8), 128v- 128x.
Contém uma ferramenta de fácil utilização que pode ser utilizada para determinar os fatores junto à organização que podem facilitar ou impedir o processo de mudança.
Hersey, J.M., Blanchard, K., Johnson, D.E. (2001). Planning and implementing change. In Management of Organization Behavior (8th ed.) (pp. 376-398). Upper Saddle River, New Jersey: Prentice-Hall, Inc.
Apresenta uma visão geral de processos de mudança planejada versus mudança diretiva. Descreve como fazer uma análise dos pontos positivos e negativos do local para determinar as forças a favor e contra a mudança.
Este pequeno e bem-apresentado livro fornece conselhos e diretrizes para mudar agentes e supervisores envolvidos no processo de mudança, para capacitá-los a lidar com a iniciação e a implementação de uma mudança em organizações, departamentos ou equipes. O livro dá conselhos práticos e técnicas para administrar todos os aspectos do processo de mudança.
Ingersoll, G.L., Brooks, A. M., Fisher, M.S. et al. (1995). Professional practice model: Research collaboration: Issues in longitudinal, multisite designs. JONA, 25(1), 39-46.
Este artigo é resultado da experiência dos autores na implementação de um modelo melhorado de prática profissional em cinco unidades médicas cirúrgicas gerais. Dezenove recomendações para indivíduos encarregados de projetos semelhantes são discutidas de acordo com três fases do projeto — a fase de “compras”, a fase de “momento de sustentação” e a fase de “mudança”. As recomendações produzem um bom senso administrativo e atentar a elas facilitará o sucesso de qualquer processo de mudança.
Katzenbach, J.R., Smith, D.K. (1993). The wisdom of teams.Boston: Harvard Business School Press. (Resumo do livro por Soundview Executive Book Summaries, Bristol, VT.)
Define equipes e tipos de equipes. Discute a resistência às equipes e as estratégias a serem utilizadas para conseguir equipes soltas.
Rogers, E. (2003). Diffusion of innovation (5th ed.).New York: The Free Press.
Um clássico. Embora o livro seja útil, não é de fácil leitura. A primeira edição publicada em 1962 foi reconhecida com um marco no trabalho de campo e se estabeleceu como introdução padrão aos estudos de difusão. Esta quinta edição sintetiza mais de 4.000 publicações sobre a pesquisa em difusão. O modelo de Rogers do processo de inovação-decisão consiste em cinco estágios: (1) conhecimento, (2) persuasão, (3) decisão, (4) implementação e (5) confirmação.
Avaliação
Aaronson, L.S., Burman, M.E. (1994). Focus on psychometrics. Use of health records in research: Reliability and validity issues. Research in Nursing and Health, 17, 67-73.
Trata-se de uma leitura difícil, porém é uma boa visão geral dos aspectos relacionados à confiabilidade e à validade que precisam ser tratados quando são utilizados dados obtidos de registros de saúde.
McClskey, J.C., Maas, M., Gardner-Huber, D., Kasparek, A., Specht, J., Ramler, C., Watson, C., Blegen, M., Delaney, C., Ellerbe, S., Etscheidt, C., Gongaware, C., Johnson, M., Kelly, K., Mehmert, P., Clougherty, J. (1994). Nursing management innovations: A need for systematic evaluation. Nursing Economic$, 12(1), 35-45.
Introduz a ideia de inovações administrativas de enfermagem, resume a pesquisa relacionada a quatro inovações, e então propõe um método para uma avaliação mais sistemática das inovações de enfermagem. As quatro inovações que foram revistas são: uso dos extensores do enfermeiro, supervisão da assistência com base no que ocorreu no hospital, controle de enfermagem compartilhado e supervisão da linha de produção.
Meisenhelder, J.B. (1993). Health care reform: Opportunity for evaluation research. Nursing Scan in Research Application for Critical Practice, 6 (5), 1-3.
Identifica elementos principais no desenvolvimento de um plano de avaliação para um novo sistema: trocar objetivos mensuráveis, elaborar um plano que seja custo-efetivo e avaliar as metas principais. Uma leitura breve porém objetiva.
Sistemas de Informação de Enfermagem
Saba, V.K., McCormick, K.A. (2006). Essentials of nursing informatics.New York: McGraw-Hill.
Weaver, C.A., Delaney, C.W., Weber, P., Carr, R.L. (2006). Nursing informatics for the 21st century: An international look at practice, trends and the future. Chicago, IL: HIMSS.
Estes dois livros-texto abrangentes examinam como e porque a tecnologia da informação está evocando mudanças revolucionárias em todas as dimensões da enfermagem e da assistência de saúde. Cada um dos textos possui capítulos
que tratam especificamente da integração dos sistemas padronizados de classificação do conhecimento de enfermagem com sistemas de informação de base informatizada.
Leituras Clássicas sobre a NIC
Iowa Intervention Project. (2001). Determining cost of nursing interventions: A beginning. Nursing Economic$, 19(4), 146-160. A determinação do custo dos serviços de enfermagem tem sido uma preocupação para gerentes de enfermagem entre outros há muito tempo. As intervenções prestadas são um componente-chave do custo de enfermagem. Uma etapa essencial na determinação do custo das intervenções é a determinação do tempo gasto na prestação da intervenção e do tipo de provedor que pode executá-la. Este manuscrito registra as estimativas de tempo e o grau de educação do provedor requerido para as intervenções listadas na segunda edição da NIC, apoiados no julgamento especializado. Além disso, sendo útil na contratação dos serviços de enfermagem e nos mecanismos de dedução de reembolso, o conhecimento é útil para o planejamento da equipe e o uso de outras reservas.
Iowa Intervention Project. (1997). Proposal to bring nursing into the information age. IMAGE: Journal of Nursing Scholarship, 29(3), 275-281.
Trata de questões relacionados à documentação da assistência de enfermagem e propõe um modelo que ilustra o modo como os dados da enfermagem prática, coletados com o uso de linguagens padronizadas, são úteis aos enfermeiros da equipe, aos enfermeiros administradores, pesquisadores e elaboradores de política. Conclui que existem três desafios principais: o nível de detalhamento de documentação, a inclusão da linguagem de enfermagem em protocolos de cuidados, e a necessidade de articulação entre as diferentes classificações de enfermagem.
McCloskey, J.C., Bulechek, G.M., Donahue, W. (1998). Nursing interventions core to specialty practice. Nursing Outlook, 46(2), 67-76.
Trata-se de registros sobre uma pesquisa postada a 39 organizações de especialidades da prática em 1995. Noventa e seis por cento das 433 intervenções da NIC foram identificadas como essenciais por pelo menos uma especialidade. Oitenta e duas intervenções foram listadas como essenciais para seis ou mais especialidades. Discute como as listas de intervenções essenciais podem ser utilizadas na prática, no ensino e na pesquisa. Neste livro, as intervenções essenciais constituem uma ampliação do primeiro estudo.
McCloskey, J.C., Bulechek, G.M. (1994). Standardizing the language for nursing treatments: An overview of the issues. Nursing Outlook, 42(2), 56-63.
São revisões de assuntos envolvendo o uso da linguagem padronizada. Argumenta que o uso apropriado irá ajudar os enfermeiros a realizar bons julgamentos, ajudará a tornar os serviços de enfermagem visíveis aos olhos dos outros, e irá facilitar a pesquisa relacionada à eficácia da assistência de enfermagem. Apesar de esta publicação ter mais de uma década, ainda é útil para aqueles que estão começando a conhecer a linguagem padronizada.
McCloskey, J.C., Maas, M.L. (1998). Interdiciplinary team: The nursing perspective is essential. Nursing Outlook, 46(4), 157- 163.
Discute as tendências à interdiciplinaridade na assistência de saúde e sua tendência à esconder a identidade e as contribuições dos profissionais de enfermagem. Os autores incitam os enfermeiros a manterem uma perspectiva de enfermagem quando participarem de forma colaborativa em equipes interdiciplinares. O valor do conhecimento dos enfermeiros relacionado a NIC e a NOC é destacado, uma vez que estas linguagens estão entre as linguagens padronizadas que melhor se desenvolveram na assistência de saúde, e são potencialmente úteis para o desenvolvimento de linguagens padronizadas para outras disciplinas.
Quadro 3-4 Curso Online sobre Fundamentos da NIC e NOC
É possível acessar um webcurso sobre o uso da NIC e da NOC pelo site http://www.nursing.uiowa.edu/centers/cncce/. Este curso virtual examina a importância da utilização de uma linguagem padronizada na assistência ao paciente e na
disciplina de enfermagem, focando-se na documentação das intervenções de enfermagem e nos resultados sensíveis a enfermagem do paciente. O curso começa com uma revisão sobre da linguagem padronizada, e então apresenta informação básica sobre o desenvolvimento da taxonomia. Uma revisão sobre o desenvolvimento e a informação atualmente existente sobre as duas linguagens padronizadas desenvolvidas em Iowa, a Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC) e a Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC), é o foco principal do curso, incluindo a implementação e seu uso. Informações sobre o Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness, na Faculdade de Enfermagem, que facilita o trabalho em andamento, também foram incluídas.
A NIC pode ser utilizada tanto como manual quanto como sistema computacional. O uso da NIC em um sistema computacional facilita a reunião de dados e sua análise. O Quadro 3-5 inclui as principais regras para o uso da NIC em um sistema de informação. Segui-las ajudará a garantir que os dados sejam coletados de uma forma regular. Em alguns sistemas computadorizados, devido a restrições de espaço, há a necessidade de encurtar algumas das atividades da NIC. Enquanto isto vem deixando de ser uma necessidade à medida que o espaço do computador expande, o Quadro 3-6 ilustra, com dois exemplos, as diretrizes para reduzir as atividades da NIC, de uma maneira que caibam em um sistema informatizado.
Quadro 3-5 Implementação das REGRAS PRINCIPAIS para Utilização da NIC em um Sistema de Informação de Enfermagem
1. O sistema de informação deve indicar claramente que a NIC está sendo adotada.
2. Os títulos e definições de uma intervenção da NIC devem ser completamente mostradas e claramente denominadas como sendo intervenções e definições.
3. As atividades não são intervenções e não devem ser denominadas como tais nas telas.
4. A documentação que esclarece que a intervenção foi planejada ou prestada deve ser capturada no nível do título da intervenção. Além disso, uma instituição pode preferir que os enfermeiros identifiquem atividades específicas junto a uma determinada intervenção para o planejamento e documentação dos cuidados a um paciente.
5. O número de atividades necessárias em um sistema de informação deve ser o mínimo possível para cada intervenção, a fim de que o provedor não fique sobrecarregado.
6. As atividades incluídas no sistema de informação devem ser escritas até o máximo possível por extenso (considerando os limites da estrutura de dados) conforme aparecem na NIC. As atividades que precisam ser reescritas de modo a adaptarem-se aos limites dos campos devem refletir o significado pretendido.
7. Todas as atividades adicionais ou modificadas devem ser coerentes com a definição da intervenção.
8. Uma modificação das atividades da NIC deve ser reduzida e ser realizada somente em caso de ser necessária na situação prática.
9. As intervenções da NIC devem ser uma parte permanente do registro do paciente, para que haja possibilidade de recuperar.
Quadro 3-6 Diretrizes de Redução das Atividades da NIC para Inclusão em um Sistema Informatizado
Apresentação: Enquanto as mudanças ocorrem, alguns sistemas computacionais que ainda restringem espaço não aceitam o número de caracteres necessários à inclusão de toda uma extensão de atividades da NIC. Se este for o caso, aconselhamos requisitar mais espaço. Entretanto, se por algum motivo isto não for possível, as diretrizes aqui indicadas