Da totalidade dos doentes investigados, 2 7 % t i n h a m ARP acima do limite superior do normal para a idade, sendo a percentagem no grupo I (26%) sobreponível ao grupo II (28%). No grupo I excluiu-se o conjunto de doentes com hiperreninémia sob contraceptivos hormonais. Aquele valor
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elevar-se-ia para 32% se se incluisse estas doentes. Estes resultados não diferem dos descritos por outros autores( 3 6 1 7 7 1 8 0' e confirmam a impres-
são de que o número de doentes com hiperreninémia cresce à medida que se estudam grupos etários mais avançados (I87.i88)_
As características clínicas e de função renal nos doentes com hiper e com normorreninémiamostraram-se semelhantes designadamente no que se refere ao número de doentes em cada sexo, idade e duração da doença, grau de cicatriz e DFG (Quadro 3.58). Os valores médios da TAS e da TAD foram também semelhantes nos doentes com renina normal ou elevada mas, em qualquer dos casos, superiores às médias dos valores padrão adoptados(267).
Do mesmo modo, o número de doentes HT com renina elevada [7 em 35 (20%)] não foi significativamente superior ao de HT com renina normal ou baixa [16 em 96 (17%)] o que sugere que outros factores, para além da ARP, poderão ser responsáveis pela HTA observada em grande número destes doentes apesar de, como demonstrado, o comportamento do SRA ser claramente anormal.
6.4. ARP E FUNÇÃO RENAL
Os resultados que obtivemos parecem também apontar no sentido de uma independência, entre SRA e DFG. Com efeito, não encontrámos correlação significativa entre os SDS da renina plasmática e o DFG ou a CrP (Quadro 3.55), mesmo quando analisado isoladamente o grupo com IR (r=0,20; p=0,22). O número de casos com hiperreninémia foi sobreponível na população com e sem IR.
O estudo isolado do subgrupo de HT revelou resultados curiosos. A correlação da ARP com o DFG mostrou-se negativa (r=-0,49; p=0,04) tal como com a EFNa (r=-0,43) e positiva com o tempo de seguimento (r=0,44; p=0,03).
Este pequeno grupo, com HTA ligeira a moderada, revela-se muito elucidativo do que, em nossa opinião, poderá ocorrer na NR: tendência para a redução do DFG com subida paralela na ARP condicionando redução relativa da excreção de sódio. Esta, por sua vez, poderá ou não induzir HTA dependendo da interrelação de equilíbrio entre factores natriuréticos e antinatriuréticos com efeito vasoactivo intrarrenal e sistémico. Admitimos também que haja uma susceptibilidade individual na resposta a estes
estímulos, no sentido da HTA, que pode ser geneticamente determinada e como tal, explicar a variabilidade da expressão clínica da TA nos vários graus de NR.
O local de hipersecreção de renina na NR tem sido objecto de investi- gação por alguns autores. Dos resultados obtidos por cateterização selec- tiva das veias renais é possível inferir que as zonas cicatricials são a grande fonte de renina, não propriamente as áreas fibrosadas, quase sem perfusão vascular, mas sim as zonas circundantes de hipertrofia compensadora do parênquima em que uma distensão dos vasos sanguíneos pode causar uma isquemia relativa e hipersecreção de renina ,94-323'34íí>.
6.5. ARP E CONTRACEPÇÃO HORMONAL
A relação entre contraceptivos hormonais e renina plasmática está, actualmente, perfeitamente estabelecida1222'. Das 20 doentes que estudá-
mos e que usavam regularmente este tipo de fármacos, 6 tinham ARP elevada e, destas, 4 (67%) tinham HTA, valor substancialmente diferente em relação ao número de hipertensas com renina normal [3 em 14 (21%)].
O valor dos SDS da ARP revelaram-se também superiores nas doentes sob contraceptivos em comparação com as que não utilizavam estas drogas mas esta diferença pode resultar, apenas, do facto de aquelas doentes serem mais velhas no momento do estudo. Não deve, no entanto, excluir- -se a hipótese de os contraceptivos hormonais potenciarem o risco de HTA inerente à NR através de uma, aparente, interferência na produção de renina.
6.6. ARP E NEFRECTOMIA UNILATERAL
Do ponto de vista da relação entre renina e TA, os resultados dos 5 doentes submetidos a nefrectomia unilateral são particularmente elucidativos. Três destes doentes, quando avaliados em 1983, eram NT e tinham ARP dentro de valores normais mas, posteriormente, foram subme- tidos a nefrectomia por HTA. Lamentavelmente, não foi avaliada a ARP imediatamente antes da excisão do rim. Um doente (n9 69) manteve HTA
após nefrectomia, com ARP normal. Este é, assim, um bom exemplo da dificuldade em prever o desenvolvimento de HTA com base na avaliação da ARP periférica.
Capítulo IV - Discussão 185
Os outros 2 doentes, também submetidos a nefrectomia por HTA, ti- nham ARP periférica elevada que normalizou após a cirurgia, tal como a TA.
7. SÓDIO INTRA-ERITROCITÁRIO E BOMBA DE SÓDIO
ERITROCITÁRIA
Para além do SRA, o envolvimento de outros factores na HTA da NR não tem, praticamente, sido investigado dado o grande peso que, ao longo dos anos, tem sido atribuído ao SRA como agente fundamental na génese da HTA.
Resultados do presente e de trabalhos anteriores levantam a possibi- lidade do SRA não ser o único factor determinante de HTA e de esta ser, com toda a probabilidade, de etiologia multifactorial(187188'193'313314'. Impõe-
-se, assim, investigar outros agentes etiopatogénicos com o objectivo de identificar meios de evitar ou retardar o aparecimento desta complicação. E ainda, entender que relação terão esses factores com a TA e a ARP nos HT com ARP normal ou reduzida.
A retenção de sódio e água é característica da HTA registada em algumas nefropatias'61'. No presente trabalho, à semelhança de outros'177',
este mecanismo não parece estar implicado na etiologia da HTA da NR. O desequilíbrio entre substâncias vasodilatadoras e vasoconstrictoras de produção renal pode, pelo menos experimentalmente (51), conduzir à
HTA em caso de lesão medular renal. No pequeno trabalho que realizámos sobre prostaglandinas urinárias em 8 doentes com NR, os níveis de excreção revelaram valores semelhantes aos da população-controlo, não se evidenciando qualquer relação com a TA ou com a extensão da nefropatia (Quadro 2.3).
A HTA da NR é, frequentemente, ligeira ou moderada e susceptível de ser interpretada como HTA essencial se a possibilidade de existirem cicatrizes renais não for equacionada(36). É também possível que o doente
com NR desenvolva HTA por predisposição genética para HTA primária apesar, ou independentemente, das lesões renais subjacentes.
Este aspecto da possível contribuição da história familiar de HTA para os valores de TA na NRnunca foi anteriormente analisado apesar de alguns autores terem reconhecido a necessidade da sua investigação (180>.