LIMITAÇÕES DO PRESENTE ESTUDO

É nossa intenção transmitir as dificuldades e as limitações sentidas na realização deste trabalho bem assim como as suas múltiplas deficiências. A primeira dificuldade consistiu em conciliar a nossa disponibilidade de apenas um ano consecutivo de permanência na Renal Unit e no

Department ofPaedíatric Nephrology do Institute ofChildHealthde Londres,

com a concretização de um projecto envolvendo um elevado número de doentes com implicações na organização de apoio logístico de múltiplos sectores no Hospital e no Instituto, designadamente, no Internamento,

Capítulo IV - D i s c u s s ã o 149

habitualmente com elevada taxa de ocupação, na Consulta Externa, nos departamentos de Radiologia e Medicina Nuclear, nos Laboratórios do Hospital e do Instituto.

O facto de a população estudada incluir uma banda etária muito extensa, da segunda infância à idade adulta, levou-nos a contactar com crianças cujos pais manifestaram a maior disponibilidade e vontade em participar, mas também com doentes adolescentes e adultos, menos colaborantes, com outro tipo de interesses e solicitações e por isso com maior dificuldade em compreender e aceitar os benefícios que para si próprios poderiam advir de tal participação.

Apesar de o grupo I, cujo estudo nos foi inicialmente atribuído, conter um número de doentes considerável para a análise que nos propusemos realizar, afigurou-se-nos de todo o interesse não limitar o nosso trabalho à investigação daquele grupo, mas alargá-lo incluindo um conjunto adicional de crianças (grupo II), significativamente mais jovens mas com características idênticas no tocante ao grau de nefropatia, tensão arterial (TA) e função renal. Esta atitude decorreu do nosso objectivo primordial de identificação de marcadores de HTA e disfunção renal em fases precoces da doença e conferiu-nos a vantagem de tentar avaliar a influência da idade, e bem assim da duração da doença, no prognóstico.

Os critérios de selecção da população, definidos originalmente para o trabalho sobre renina e TA na NR, em curso há 10 anos na Unidade, condicionaram a dimensão da amostra populacional de doentes mais jovens já que, obedecendo aos requisitos iniciais, só podiam ser admitidos

doentes não submetidos a terapêuticas anti-hipertensivas e com creatinina plasmática (CrP) inferior a 120 umol/1.

A insuficiência de dados clínicos recentes nos doentes de idade mais avançada, cujos processos clínicos se encontravam em instituições de adultos a que não tínhamos possibilidade de acesso directo, foi uma dificuldade. Obrigou a múltiplos contactos com médicos de outros hospi- tais que, todavia, prestaram a maior colaboração na actualização de registos prévios do Hospital for Sick Children (HSC).

A metodologia de classificação das cicatrizes renais merece-nos tam- bém um reparo. Uma vez que parte do nosso trabalho se inseria na continuidade do estudo prospectivo sobre actividade da renina plasmática (ARP) e NR, mantivemos a classificação em graus de 1 a 3 para cada rim

como adoptado na primeira fase daquela investigação (313). Esta classifica-

ção tem a vantagem de, ao contrário da defendida por Smellie,341), permitir

quantificar o grau de nefropatia. Tem, em nossa opinião, a dificuldade de nos níveis mais elevados de NR classificar de um mesmo modo, grau 3, o rim globalmente atrófico e o rim com dois pólos perdidos, que, consequen- temente, podem apresentar reservas funcionais totalmente diversas. Na impossibilidade de dispor de técnicas radiológicas ou ecográficas de medição precisa da superfície renal, a que também não pudemos recorrer, justificar-se-ia plenamente, em nosso entender, adicionar a esta classifi-

cação o grau 4, exclusivamente para o rim globalmente cicatrizado. Temos consciência de que qualquer trabalho de investigação clínico- -laboratorial que pretenda identificar factores de prognóstico tem que ser apreciado como, apenas, uma contribuição numa área de conhecimento em que é muito difícil reunir e analisar todas as variáveis possíveis. Mas a Nefrologia Pediátrica é, por excelência, uma especialidade clínica. Por isso optámos por um trabalho não experimental e privilegiámos, intencional- mente, a investigação da patologia mais frequente na criança.

Os trabalhos de tipo transversal, como o presente, são fundamentais para definir novas hipóteses e avaliar a prevalência de anormalidades relacionadas com determinado factor mas não permitem estabelecer relações de causa-efeito, só possíveis com trabalhos de natureza prospectiva. A própria história natural da doença determina que estes trabalhos, no

âmbito da NR, sejam muito dispendiosos e extremamente longos. A quanti- dade de doentes que abandonam a investigação, dificultando a obtenção e interpretação dos resultados, é elevada. Existe ainda a possibilidade de iniciar uma investigação estudando determinado factor cujo interesse, mercê do dinamismo de investigação da NR, se considere ultrapassado poucos anos depois, ou mesmo cuja técnica de avaliação se modifique com o tempo, prejudicando estudos comparativos.

Recordam-se, a propósito, as dificuldades que rodeiam o trabalho prospectivo do International Reflux Sliidy Committee (IRSC) que, sublinhe- -se, se encontra ainda no décimo ano de seguimento e as limitações que se lhe apontam (16).

Na impossibilidade de realizar a análise prospectiva prolongada dos factores investigados, tentámos contornar esta limitação estudando 2 grupos de doentes com características morfológicas comuns em que o único factor de distinção é a idade e o período de seguimento da doença.

Capítulo IV - Discussão 151

Considerações sobre a selecção e o número de indivíduos na população- -controlo são também pertinentes e devem aqui ser feitas. O estudo de uma população-controlo é, por vezes, e principalmente em países como o Reino Unido, mais difícil que o de uma população de doentes. Na impossibilidade de realizar a totalidade dos estudos em investigação, na mesma populaçâo- -testemunha, comparámos os nossos dados com valores previamente estabelecidos na Unidade, segundo as mesmas técnicas, quando disponí- veis. Para a comparação dos resultados da proteinuria glomerular, tubular e excreção média diária de sódio, reunimos amostras de urina de 24 horas e amostras simples matinais de familiares e amigos de colegas, enfermeiros e técnicos de laboratório, quer em Londres quer no Porto, por nos ser muito difícil recolher, exclusivamente em Londres, um número considerado aceitável de controlos.

Outras limitações serão ainda referidas e comentadas no decorrer da discussão dos resultados.