NEFROPATIA DE REFLUXO E SEXO

Quanto à maior prevalência da NR no sexo feminino, quer no grupo I quer no grupo II, os nossos resultados estão de acordo com os dados da literatura que apontam para um maior atingimento do sexo feminino, sobretudo nas crianças em idade escolar (is.27,36,107,249)_

No entanto, quando analisamos os nossos dados por grupos etários verificámos que no grupo com idades inferiores a 10 anos havia um discreto predomínio no número de doentes do sexo masculino sobre o do sexo feminino (61% versus 39%) o que sugere uma tendência para uma maior

prevalência no sexo masculino nas idades mais precoces. Noção idêntica tivemos no levantamento de RVU/NRnas Unidades de Nefrologia Pediátrica no nosso País (19I).

Esta maior prevalência da doença no sexo masculino, nos doentes mais jovens, oposta à verificada na população em geral, apaixona actualmente os investigadores(350). Porquê e quando se verifica o "cruzamento" entre as

linhas de prevalência no sexo masculino e no sexo feminino que fazem a doença globalmente mais frequente nos doentes deste sexo? O diagnóstico pré-natal de hidronefrose com confirmação pós-natal de RVU promete trazer alguma luz a este dilema d36,309.35i)

O facto de no recém-nascido e lactente o RVU e a NR serem mais frequentes no sexo masculino levanta a questão de poderem existir pelo menos dois tipos de RVU/NR. Um primeiro tipo de doença, verdadeiramen- te congénita, consequente a fenómenos de obstrução transitória da uretra fetal a que o sexo masculino é mais propenso pelas características anatómicas próprias da sua uretra (39-2n7.298.299) yn i s egu n ci0 ^ p0 i adqui-

rido, como consequência de ITU ou disfunção vesical, quer uma quer outra situações mais frequentes na menina em idade pré-escolar e escolar, devido também a aspectos anátomo-funcionais peculiares(139-319'36".

Embora estas explicações sejam ainda especulativas, elas têm o mérito de questionar o conceito anterior de RVU como defeito puramente anató- mico e objectivam a necessidade de uma melhor compreensão do trinómio ITU, RVU e esvaziamento vesical na patogénese da NR (154,319,32o.350)_

Actualmente, com o diagnóstico pré-natal de RVU é possível iniciar, de imediato após o nascimento, profilaxia antibiótica de ITU e investigar a morfologia renal na ausência de qualquer ITU. Najmaldini (2G6) e outros

autores( '36) verificaram que aproximadamente 20% destas crianças apresen-

tavam, quando avaliadas por UIV ou cintigrafia com DMSA, lesões renais atróficas, designando-as por NR fetal ou congénita, semelhantes às obser- vadas na NR "clássica" pós ITU.

A natureza da NR fetal ou congénita é difícil de definir em termos de displasia renal ou atrofia secundária a efeito hidrodinâmico do refluxo intrarrenal (RIR) in utero. Esta entidade, originalmente descrita por Ask- -Upmark e conhecida como "rim de Ask-Upmark"(lí,), foi sempre rodeada

de grandes dúvidas. Desconhecendo-se os antecedentes pré-natais, a possibilidade de a lesão ser adquirida secundariamente a ITU não diag- nosticada ou assintomática era sempre de considerar'298'.

Capítulo IV - Discussão 155

Num trabalho sobre observação histológica de peças de nefrectomia em doentes com NR, Risdon(299> encontrou uma variedade de lesões incluindo

aspectos mistos de displasia, cicatrização segmentar associada a RIR e achados típicos de pielonefrite. O autor conclui que a NRé, provavelmente, uma doença heterogénea na qual as contribuições relativas dos fenómenos intra-uterinos e pós-natais, estão ainda por definir.

No nosso trabalho não podemos excluir a possibilidade de alguns dos nossos doentes terem lesões estabelecidas in utero, à semelhança do discutido nos parágrafos anteriores.

Em todos os casos o diagnóstico foi feito na sequência de pelo menos um episódio de ITU comprovada por bacteriologia e com características de pielonefrite não só clínica como laboratorial. A presença de cicatriz foi também documentada após estudo morfológico do rim e árvore excretora porurografiade eliminação, inicialmente, e posteriormente confirmada por DMSA. Houve sempre a preocupação destes exames serem realizados um mínimo de 6 meses após o último episódio infeccioso no sentido de obviar o efeito de défices transitórios de captação do radiofármaco, associados ao processo inflamatório agudo ,307). Recorda-se lambem, que o período de

seguimento médio dos nossos doentes pós-diagnóstico, mesmo nos mais jovens, é consideravelmente longo, e que, sempre que possível, o estudo das

cicatrizes foi actualizado.

O aspecto morfológico da NR congénita quer na UIV quer na cintigrafia com DMvSA tem características peculiares consistindo, essencialmente, numa redução da captação do radiofármaco. diminuição global do tama- nho do rim, mantendo-se o contorno renal liso sem grande distorção dos cálices que podem ser em número reduzido U36.309)_ gm contrapartida, as

lesões secundárias a ITU são tipicamente de natureza focal, com irregula- ridade do contorno e grande distorção da árvore pielo calicial pelas cicatrizes corticais adjacentes(10a '59). Embora o tempo de seguimento seja,

como se pode compreender, ainda curto, no seu trabalho prospectivo em crianças com diagnóstico pré-natal de RVU, Gordon (136) conclui que a

maior parte dos rins com RVU primário associado são congenitamente normais e que as lesões renais só se estabelecem após uma ITU.

Para além da comprovação de ITU prévia e da eliminação de formas de refluxo não primárias, o aspecto focal das cicatrizes dos nossos doentes permite-nos afirmar que, nesta população, as lesões de NR observadas têm todo o aspecto sugestivo de doença adquirida em consequência do processo

pielonefrítico associado ao RVU, não se tendo observado aspectos morfologicamente compatíveis com doença congénita. Mas, reaíirma-se, esta possibilidade não pode ser excluída.

A maior parte das séries clínicas de doentes com NR não investiga as diferenças entre os dois sexos ou privilegia mesmo o sexo feminino por este ser numericamente predominante'45'110-211'212'. Muito poucos se têm de-

bruçado sobre o estudo exclusivamente do RVU e da NR no sexo masculino (3Í,'73H8).

Apesar da constatação de uma maior prevalência no sexo feminino, da analise dos nossos dados pode concluir-se que, em termos de avaliação mé- dia do grau de nefropatia, o sexo masculino apresentou resultados signi- ficativamente superiores e mesmo que as formas mais graves são mais fre- quentes no sexo masculino ao contrário das formas ligeiras e moderadas.

Embora o seu trabalho, prospectivo, seja ainda recente e inclua crianças com RVU com ou sem NR diagnosticada por cintigrafia com DIVISA, Goldraich'1"'4' é dos únicos investigadores que estratifica os resul-

tados por sexo e idade. Esta autora encontrou prevalências semelhantes de cicatrizes nos dois sexos mas, à semelhança do que foi por nós observado, a ocorrência de formas graves de nefropatia foi significativamente maior no sexo masculino, independentemente do grau de RVU associado. Compa- rando estes dados com outros trabalhos que pormenorizam a história natural da doença em adultos, Kincaid Smith'21 '', por exemplo, afirma que

os homens com NR atingem, geralmente, o estádio de IRT cerca de uma década mais cedo do que as mulheres, o que pode estar de acordo com o conceito de uma maior gravidade da doença no sexo masculino. Becker (;>,9>

descreve observações semelhantes, também em adultos.