DFG e tratamento do refluxo

No que se refere ao tratamento médico ou cirúrgico do RVU, verificámos que o número de doentes com redução do DFG abaixo do valor limite era significativamente maior no grupo de doentes submetidos a cirurgia que no grupo sob tratamento conservador (35% versus 16%, p=0,04). Embora os critérios de intervenção tenham variado ao longo do tempo de seguimento destes doentes e também de caso para caso é de admitir que um número significativo com RVU grave tenha sido submetido a cirurgia anti-refluxo. Como, com grande frequência, a um maior grau de RVU corresponde um maior grau de NR(395) e um menor DFG(12'181), é compreensível que o maior

contingente de doentes com IR se situe no grupo cirúrgico.

Apesar de não termos constatado diferença significativa no DFG médio nos dois tipos de tratamento, no grupo com DFG<82ml/min/l,73m2 os

operados tinham DFG significativamente inferior aos não operados. Esta observação sugere que a cirurgia anti-refluxo não previne a progressão para IR.

Os 3 doentes com rim único e com determinação do DFG tinham uma média de 87 ml/min/l,73m2, significativamente abaixo da média mas

ainda dentro do limite de normalidade definido. Não conhecemos estudos publicados sobre função renal em doentes com passado de NR submetidos a ablacção renal unilateral com os quais possamos cotejar os nossos resultados.

5.4. PREVALÊNCIA DE INSUFICIÊNCIA RENAL

À semelhança de Berg'45', definimos como limite inferior do normal um

valor de DFG abaixo da média menos dois desvios-padrão da população- -controlo. O número de doentes classificado como portador de IR cujo DFG se situou abaixo daquele limite foi de 36 (28%), número inferior aos 50% daquela autora <45>. Deve, no entanto, salientar-se que a nossa é uma

população seleccionada na qual todos os doentes são portadores de cicatrizes e têm valores normais de CrP enquanto, a casuística de Berg '45'

é heterogénea. No seu trabalho todas as crianças têm passado de pielone- frite aguda mas engloba doentes com e sem cicatrizes e com e sem RVU com valores de DFG variando do normal ao estádio de IRC e IRT.

encontrou 37% de insuficientes renais nos adultos por si investigados. Jacobson e Winberg (177-18°) referem uma evolução para IRT em 10% e DFG<

50ml/min/1,73m2 em 6,6%, numa população de 30 doentes com pielonefrite

prolongada.

O facto de encontrarmos percentagens semelhantes de doentes classi- ficados como insuficientes renais nos dois grupos de doentes—maisjovens e mais velhos — vem reforçar o conceito da importância limitada da idade ou duração da doença na progressão para IR, já que os grupos são comparáveis na extensão das lesões cicatricials.

O contributo da duração da doença para a deterioração da função poderá ser mais relevante a partir da segunda década de vida uma vez que os nossos doentes mais velhos demonstram uma correlação negativa, embora sem significado estatístico, entre DFG e idade.

Interessante seria identificar e intervir sobre o(s) factor(es) cuja acção, tendo como origem a cicatriz renal, se exerce no tempo no sentido da redução da reserva funcional renal, mesmo na ausência de outras inter- corrências ou apesar da prevenção eficaz de novas cicatrizes.

Duas décadas de evolução poderão, assim, ser um período demasiado curto para estabelecer com segurança o prognóstico da NR qualquer que seja o grau de cicatriz. É no entanto evidente que os doentes com cicatrizes mais extensas podem evoluir para IRC ou IRT em fases precoces da vida. A progressão lenta para a IR, nos graus menores, poderá comparar-se à observada em modelos como o de nefrectomia unilateral ou agenesia renal investigadas por Wikstad,390) e que só a partir da 3a ou 4- década de vida

evidenciaram redução do DFG.

No presente trabalho, não registámos nenhum caso de IR em doentes com NRgrau 1 mas, em contrapartida, um terço dos doentes com redução do DFG tinha doença unilateral de graus 2 e 3 (Fig. 19). Tal como nós, outros autores (177180) observaram um número importante de situações unila-

terais com redução significativa do DGF, aspecto que merece uma reflexão. A constatação de IR em situações de NR unilateral vem lançar dúvidas sobre a correlação até agora discutida entre área e função renais (12-181). Por

um lado, ao conceito de normalidade radiológica não pode atribuir-se linearmente o conceito de normalidade funcional. O rim oposto, aparen- temente normal, poderá estar ele próprio também lesado de uma forma difusa, sem cicatrizes focais, mantendo a regularidade do contorno radio- lógico mas havendo, nâo obstante, redução global do DFG.

Capítulo IV - Discussão 177

Sendo então este o caso, que tipo de lesão poderá ter o rim oposto? Terá ela sido também estabelecida como consequência da ITU inicial com ou sem RVU associado? Ou será a hipofunção absoluta consequente às lesões da natureza das identificadas por Bailey,34) e outros( 4 a 4 1 ), do tipo da

glomerulosclerose segmentar e focal em rins contralaterais de doentes com NR unilateral?

Nesta conformidade, compreende-se como Kincaid Smith(209) conside-

ra que, no futuro, o prognóstico da NR poderá vir a basear-se mais na avaliação histológica que morfológica do parênquima renal.

Em nossa opinião, a melhor valorização do prognóstico a longo prazo da NR consiste em avaliar o seu contributo para a totalidade das situações de IRC registadas, quer em crianças quer em adultos. E é bem conhecido o seu peso nas casuísticas já referidas, quer a nível nacional(346> quer

internacional(141142).