Carga Global da Doença e custos associados

A finitude dos recursos torna imprescindível a contextualização económica de qualquer problema de saúde, bem como das intervenções que lhe estão associadas, para que possa haver uma alocação mais eficiente dos recursos disponíveis e possibilitar que os próximos doentes recebam a melhor intervenção (Williams, 2000). A diabetes, devido aos custos crescentes que lhe estão associados, decorrentes do aumento de incidência e de prevalência e também das novas intervenções terapêuticas disponíveis, acarreta consequências económicas importantes não só para as pessoas afectadas, mas também para a sociedade.

Dados recentes apontam para que os custos em saúde com a diabetes tenham representado cerca de 11.6% dos custos totais com a saúde, em 2010 (Zhang et al, 2009).

Em Portugal, estima-se que os gastos com a diabetes em 2009, tenham sido da ordem dos 1500 milhões de euros (pessoas com diabetes entre os 20-79 anos), correspondendo a 0.9% do PIB e a 9% da despesa em saúde (OND, 2010).

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4 583 Indivíduos com Diabetes (Utentes com Diabetes inscritos nas listas de 66 médicos de família que colaboram com a Rede Médicos Sentinela) Inquérito feito aos médicos sobre os utentes com Diabetes inscritos (recolha dos dados Janeiro 2005 a Dezembro 2007)

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Os gastos em saúde com a diabetes não são equitativamente distribuídos por grupos etário, nem por género. Estima-se que mais de ¾ dos gastos totais em 2010, tenham sido alocados a pessoas de idade compreendida entre os 50 e 80 anos. Este factor estará provavelmente associado ao facto dos grupos etários mais envelhecidos registarem uma maior prevalência de diabetes e ainda, pelo facto das pessoas que têm a doença há mais tempo, terem uma maior probabilidade de apresentarem complicações tardias da mesma, cujo tratamento implica elevados recursos. É também estimado que ocorram mais gastos com as mulheres do que com os homens (Zhang et al, 2009).

De forma análoga, antecipa-se que haja disparidades nos gastos em saúde com a diabetes, ao nível dos diferentes países e regiões. Williams (2000) chama a atenção para a diferença verificada entre países desenvolvidos e países em vias de desenvolvimento. Nos primeiros, uma elevada proporção dos custos directos do sector da saúde são resultantes do tratamento das complicações da diabetes, enquanto que nos países em vias de desenvolvimento, estes custos prendem-se fundamentalmente com a abordagem de complicações agudas da diabetes, nomeadamente hiperglicémia e infecções.

Estima-se que mais de 80% dos gastos totais com a diabetes ocorram nos países economicamente mais ricos e não nos de médio e baixo rendimento, onde, em breve, viverão 80% das pessoas com diabetes (Zhang et al, 2009), tal como se observa na Figura 16.

A avaliação das despesas em saúde feita por Zhang e col (2009), inclui os gastos médicos com a diabetes, suportados pelo sistema de saúde e pelos doentes. Não engloba os custos indirectos para a sociedade decorrentes da diminuição da produtividade, nem de faltas ao trabalho, o que significa que subestima os reais custos associados a esta doença.

Também se tem verificado um aumento das despesas com a saúde, para o próprio doente. Nos EUA, foi efectuada uma avaliação das despesas em saúde dos diabéticos, por comparação com não diabéticos. A selecção de indivíduos para o estudo foi feita a partir do Study to Help Improve Early Evaluation and Management of Risk Factors Leading to Diabetes (SHIELD), tendo incluído 3551 diabéticos tipo 2 e 8686 não diabéticos (os diabéticos tipo 1, ou pessoas com diabetes gestacional ou outros tipo de diabetes, foram excluídos da avaliação). Os autores concluíram que um diabético gasta anualmente mais 200% em despesas de saúde, comparativamente a um não diabético, após ajustamento para a idade, sexo, tipo de seguro e rendimento. Esta dimensão económica poderá ser considerada como uma barreira à obtenção de um bom controlo glicémico, gestão das comorbilidades e correcta adesão à terapêutica (Rodbard et al, 2010).

Importa sublinhar que, em Portugal, as pessoas com diabetes têm tido isenção de taxas moderadoras, e os medicamentos necessários para o tratamento da diabetes (antidiabéticos orais e insulina) estão incluídos no escalão máximo de comparticipação, pelo que os achados de Rodbard e col (2010), podem não ser transponíveis para a realidade nacional.

É conhecido que a presença de complicações micro e macrovasculares aumenta 3,5 vezes os custos associados a estes doentes, o que ilustra bem que, para reduzir os custos totais com a diabetes, há que diminuir as hospitalizações e a duração das mesmas, e ainda prevenir o aparecimento de complicações da doença (Bjork, 2000; Williams, 2000; IDF, 2009).

A maior fatia dos gastos em saúde com a diabetes está relacionada com o valor monetário associado à incapacidade e aos anos de vida perdidos, decorrentes da própria doença mas, sobretudo das suas complicações, nomeadamente a nível cardíaco, renal, oftalmológico e dos problemas relacionados com os pés (Zimmet, 2003; Zhang et al, 2009). De facto, na Europa, estima-se que cerca de metade de todos os recursos económicos dispendidos no tratamento da diabetes sejam alocados ao tratamento das suas complicações. Recorde-se o anteriormente referido, que os diabéticos têm um risco superior de morrer de doença cardiovascular

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comparativamente ao dos não diabéticos (cerca de 3 vezes superior), a diabetes é a principal causa de diálise e de transplante de rim, a principal causa de cegueira em pessoas em idade potencialmente activa e representa um risco de amputações dos membros inferiores de 10-12%, sendo esta uma das complicações mais onerosas da diabetes (IDF, 2009).

Rodbard e col (2010) identificaram a seguinte distribuição dos principais componentes dos gastos em saúde, atribuíveis à diabetes: cuidados aos doentes hospitalizados (50%), medicamentos usados no tratamento da diabetes e dispositivos médicos associados à auto-vigilância (12%) prescrições destinadas à gestão das complicações da diabetes (11%) e, consultas médicas (9%).

Songer (2000) chama a atenção para os diferentes componentes dos custos com a diabetes, defendendo que, a par dos recursos utilizados (custos directos), há que analisar potenciais recursos perdidos (custos indirectos). Podem assim considerar-se os custos directos para a pessoa portadora de diabetes e para a sua família; custos directos para o Sistema de Saúde, custos indirectos para a sociedade e custos intangíveis (Nogueira, 2000).

Segundo Bjork (2000) o enfoque económico da abordagem da diabetes deve ser colocado na auto-vigilância e auto-controlo pelo doente, na prevenção e tratamento das complicações decorrentes da doença e, na redução de mortalidade precoce a ela associada.

Eggleston e col (2009) publicaram um trabalho no qual avaliaram em que medida o valor de alterações dos cuidados de saúde aos diabéticos tipo 2 visando a prevenção de morbilidade e mortalidade, excediam os aumentos nos custos de gestão da doença. Foi assumido pelos autores que a despesa total consistia na diferença entre o valor monetário das melhorias do estado de saúde e o aumento de despesa ou custos. Assim, se o valor net da despesa total fosse positivo, a sociedade estaria a obter valor pelo dinheiro investido, se fosse negativo, não. Apesar das limitações identificadas, inerentes fundamentalmente à reduzida dimensão da amostra, a média de valor net da despesa estimada foi positiva, indicando a mais-valia do investimento económico efectuado na prestação de cuidados de saúde aos diabéticos, ou seja, indicando que as intervenções estudadas são custo-efectivas.

Avaliando a incapacidade, expressa em DALYs (Disability Adjusted Life Year) – anos perdidos de ‘vida ‘saudável’, o que dá uma ideia da ‘carga global de doença’ – a

diabetes aparece como a 10ª causa de incapacidade nos homens, com 2.4% do total de DALYs e como a 8ª causa entre as mulheres, com 3.6% dos DALYs (WHO, 2009). De acordo com os dados de um estudo divulgado em Novembro 2011, realizado pelo Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência da Faculdade de Medicina de Lisboa e pelo Centro de Estudos Aplicados da Universidade Católica Portuguesa, intitulado “Os Custos e Carga da Diabetes mellitus Tipo 2 em Portugal”, foi estimado que os DALYs por morte devido a diabetes representaram 16,8% dos DALYs totais por morte, dos quais 23,2% de anos perdidos por incapacidade e os restantes 76,8% em anos de vida perdidos por morte prematura. Por outro lado, foi estimado que a diabetes representa custos directos e indirectos de 952 milhões de euros, aproximadamente 5,5% das despesas de Saúde em Portugal e 0,55% do PIB de 2008, segundo o mesmo estudo (Gouveia et al, 2011).

No que diz respeito à Taxa Quinquenal de Anos de Vida Potencial Perdidos por Diabetes mellitus, correspondente a 2004-2008, como se pode ver da análise do mapa representado na Figura 17, registam-se assimetrias nacionais.

Figura 17: Taxa quinquenal de Anos de Vida Potencial Perdidos por Diabetes mellitus (/100 000 habitantes), por região de saúde e por ACES (Fonte: INE, 2010)

A análise da evolução da taxa de anos de vida potencial perdidos, por diabetes mellitus, por local de residência (Figura 18), a região do Alentejo apresenta os valores mais elevados, consistentemente superiores ao das outras regiões. Já a região Norte, foi aquela que apresentou os valores mais baixos, no período analisado.

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Figura 18: Taxa de Anos Potenciais de Vida Perdidos por Diabetes mellitus (/100 000 habitantes), por local de residência (Fonte: INE, 2011)