Controlo Glicémico e Guidelines Terapêuticas

Uma das formas mais comuns de avaliar o controlo glicémico é através da determinação da hemoglobina glicada (HbA1C), um marcador biológico de controlo a longo prazo.

A ADA recomenda, como objectivo para a HbA1C para populações adultas com diabetes (sem distinguir entre tipo 1 ou tipo 2), um valor inferior a 7%, com evidência clínica significativa de redução de doença macrovascular (ADA, 2011). As recomendações da Sociedade Portuguesa de Diabetologia apontam um valor alvo de HbA1C<6.5% (Duarte et al, 2007), em concordância com as recomendações da International Diabetes Federation e da European Association for the Study of Diabetes / European Society of Cardiology (Secnik et al, 2007; Ray et al, 2009).

Resultados do United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostraram que a normalização dos valores de HbA1C está associada a uma redução da morbi- mortalidade por eventos cardiovasculares nos diabéticos, bem como a uma diminuição da incidência e da progressão de complicações microvasculares (UKPDS, 1998). Apesar de estar bem demonstrada a associação entre a redução dos valores de hemoglobina glicada (HbA1C) e a redução de risco de ocorrência de complicações da diabetes, a obtenção de controlo glicémico adequado, nos diabéticos é um objectivo difícil de alcançar. Geralmente é baixa, a proporção de doentes que apresenta controlo glicémico (Campbell, 2009; Cortez-Dias et al, 2009). Existem vários factores que podem condicionar que um diabético não atinja os objectivos do tratamento, pelo que, caso tal se verifique, a reavaliação do regime terapêutico deve abranger uma avaliação das barreiras à adesão à terapêutica, tais como factores económicos, aspectos culturais e outros factores concorrentes, entre os quais se situam os relacionados com as responsabilidades e dinâmica familiar (ADA, 201,1).

Um estudo publicado recentemente em Portugal, concluiu que dos 2673 diabéticos avaliados quanto ao controlo glicémico, 51.7% apresentavam diabetes controlada (HbA1C<7%), mas apenas 37,5% tinham um nível de controlo óptimo (HbA1C<6.5%). De realçar que em 6.7% da amostra, a HbA1C tinha uma valor superior a 10% (Cortez-Dias et al, 2010).

Trabalhos internacionais, mostram valores igualmente baixos de controlo glicémico. Bertoni e col (2008), identificaram que apenas 45.8% dos 5145 diabéticos tipo 2 americanos incluídos no seu estudo, apresentavam valores de HbA1C<7%. Shi e col (2011), num trabalho efectuado nos Estados Unidos da América, identificaram 56% de doentes com controlo glicémico. Também nos EUA, num seguimento longitudinal de 1772 diabéticos ao longo de 10 anos (1996/2006), os autores identificaram um aumento da proporção de doentes controlados (HbA1C<7%) (23.4% - 1996 vs. 26.9% - 2006, p<0.05), ainda assim, o controlo glicémico só se verificou em cerca de ¼ dos doentes (Blumenthal et al, 2010).

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Num trabalho realizado no Brasil, em diabéticos com mais de 18 anos, foi identificada uma prevalência de controlo glicémico inadequado (HbA1C ≥ 7%) de 73% (Mendes et al, 2010). Souza e col (2011), num estudo efectuado em diabéticos tipo 2 no Paraná – Brasil, identificaram 47.2% de controlo (HbA1C<7%).

Com o objectivo de estruturar uma abordagem terapêutica mais eficiente, diferentes sociedades científicas têm vindo a elaborar orientações terapêuticas (guidelines). Estas guidelines, entram ainda em linha de conta com aspectos de segurança, designadamente com a minimização do risco de hipoglicémia grave, bem como com a menor indução de ganho ponderal.

Em 2006 foram publicadas recomendações conjuntas para o tratamento da diabetes tipo 2 pela Associação Americana da Diabetes (ADA) e pela Associação Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD) (Nathan et al, 2006), que constituíram a base das recomendações da Sociedade Portuguesa de Diabetologia para o tratamento da diabetes e factores de risco cardiovasculares (Duarte et al, 2007), cujo algoritmo se encontra resumido na Figura 19.

Figura 19: Algoritmo para tratamento da Diabetes tipo 2, segundo a Sociedade Portuguesa de Diabetologia (Fonte: Duarte et al, 2007)

Mais recentemente, em 2009, foram publicadas por diversas organizações científicas, novas orientações para a gestão clínica e terapêutica da diabetes tipo 2 tendo em conta as novas alternativas terapêuticas nomeadamente, pela Associação Americana da Diabetes (ADA) (Nathan, 2009, 2009b), pelo National Collaborating Centre for Chronic Conditions (NICE, 2009) e um consenso conjunto da Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) e do Colégio Americano de Endocrinologia (ACE) (Roadboard et al, 2009).

No consenso da ADA e a European Association for the Study of Diabetes (Nathan, 2009, 2009b) sobre a abordagem terapêutica ao diabético tipo 2, podem ser realçados como aspectos principais: (1) a instituição de metformina, na altura do diagnóstico, em conjunto com alterações de estilo de vida, nomeadamente dieta e exercício físico; (2) avaliação periódica dos objectivos da terapêutica com incremento de doses dos fármacos usados, ou adição de novos agentes terapêuticos ao esquema prévio, como forma de atingir e manter um adequado controlo glicémico, o qual se traduz em valores de HbA1C<7%, para a maioria dos doentes. É privilegiada a obtenção segura do controlo metabólico, não dando particular ênfase a quais os medicamentos usados, nem à sequência na qual são instituídos no esquema terapêutico do doente (Figura 20).

Figura 20: Algoritmo para tratamento da Diabetes tipo 2 segundo o Consenso da ADA/EASD (Fonte: Aguilar, 2011)

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O algoritmo terapêutico resultante do consenso da AACE e do ACE é apresentado na Figura 21.

Figura 21: Algoritmo para tratamento da Diabetes tipo 2 segundo o Consenso da AACE / ACE (Fonte: Aguilar, 2011)

No início de 2011, a Direcção Geral de Saúde (DGS), na Norma Nº001/2011, vem definir a metformina como o fármaco de eleição no tratamento farmacológico da diabetes tipo 2, em especial nas pessoas com obesidade ou com sobrecarga ponderal, mas também como opção no tratamento das pessoas com diabetes tipo 2 sem

excesso de peso. Nos adultos, a metformina deve ser utilizada inicialmente em monoterapia e, quando não se atingirem os objectivos terapêuticos definidos para aquele doentes em particular, a metformina pode ser usada em associação com outros antidiabéticos orais e/ou com insulina.

Pinto e col (2011) publicaram uma análise crítica à supra-citada Norma (Nº1/2011, DGS), defendendo que a mesma tinha uma redacção que se prestava a múltiplas interpretações, salientando designadamente os seguintes aspectos: alternativas à monoterapia com metformina, hierarquia dos medicamentos a associar à metformina e contra-indicações desta. Colocam ainda em questão o objectivo glicémico (valor de HgA1C), fixado pela norma, para a população em geral.

Em Dezembro de 2011, a DGS emitiu a Norma Nº 52/2011 relativa à abordagem terapêutica farmacológica da diabetes tipo 2, elaborada conjuntamente com a Ordem dos Médicos e cujo algoritmo clínico se apresenta na Figura 22 (DGS, 2011b).

Figura 22: Algoritmo clínico da Norma Nº 52/2011, DGS sobre a abordagem terapêutica farmacológica da diabetes tipo2

No âmbito desta Norma são definidos uma série de indicadores, para monitorização da aplicação da mesma, cuja responsabilidade de monitorização é do ACES/ARS e tem como órgão fiscalizador a ARS.

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Também em Dezembro de 2011, é emitida a Norma Nº25/2011, sobre a Insulinoterapia na Diabetes mellitus tipo 2, segundo a qual, a insulina é considerada uma opção no tratamento da diabetes tipo 2, quando a terapêutica não farmacológica associada aos antidiabéticos orais, não for suficiente para uma adequada compensação metabólica, estruturando a forma como a mesma deve ser instituída e definindo quais os indicadores que deverão ser reportados, para monitorização.