O CENÁRIO DE CRISE

No curso do século XX, estabeleceu-se uma relação mais próxima entre Estado e sociedade e entre políticas públicas e direitos de cidadania34 _{como produto de movimentos} democráticos e com uma maior intervenção do Estado, desempenhando um papel regulador na economia e na sociedade35_{. Nesse período, apoiado pelas ideias e recomendações de Keynes, o} Estado apresentou um papel regulador entendendo que era necessário intervir na economia para assegurar a flutuação dos níveis das atividades econômicas, de consumo e de emprego. Esse fato traz reflexos firmados em compromissos com o pleno emprego, com o ingresso e/ou ampliação de diferentes serviços. A bem da verdade no Brasil desde a Era Vargas mantem-se a política econômica baseada na matriz com meta de crescimento da produção industrial e da

34 _{Como é o caso da Constituição Federal, da Reforma Sanitária e do marco legal da política de saúde.}

35_{A sua primeira forma, final do século XVIII e depois nos séculos XIX e XX, é também conhecida como nacional-} desenvolvimentismo ou neomercantilismo. Na América Latina o nacional-desenvolvimentismo foi executado a partir dos anos de 1930. No Brasil, vem sendo aplicado, portanto, desde 1930, tanto por regimes autoritários quanto democráticos. Então, passou pelo Estado novo, milagre econômico, governo de Juscelino Kubitschek, governo Fernando Henrique Cardoso e nos governos do partido dos trabalhadores.

infraestrutura, com participação ativa do estado, como base da economia e o consequente aumento do consumo.

As transformações operadas no capitalismo mundial, particularmente a partir de 1970, refletem-se na gravidade da desigualdade estrutural. O pensamento dominante no capitalismo moderno – a ideologia neoliberal – cumpre a função social de defesa das transformações operadas na vida social pela ofensiva do capital. A sociedade burguesa, constituída na propriedade privada dos meios de produção, é justamente o que oferece acostamento para a reprodução de um paradigma instituído na posse privada de tudo. O processo de mundialização do capital

[...] e a implantação das políticas neoliberais – em todas as suas consequências – implicaram o empobrecimento e a desmobilização política dos trabalhadores: contribuíram para a crise dos partidos e das entidades de classe dos trabalhadores, e, com o fim das experiências socialistas, para que a apologética capitalista propagasse o seu triunfo, anunciando o ‘fim da história’(BARROCO, 2011, p. 207).

Aloja-se no sistema capitalista e em sua economia mundial algo muito além de uma crise econômica, uma crise de paradigma, tratando-se, portanto, de uma crise orgânica36_{. Para} Gramsci, esta última, ocorre no momento em que as “contradições inconciliáveis na estrutura” – derivadas do desalinhamento entre o avanço revolucionário das forças produtivas e a conservação de antigas relações sociais de produção – não são mais contidas dentro dos limites impostos pela superestrutura. Rompem-se, assim, os laços entre estrutura e superestrutura, e o bloco histórico ameaça desagregar-se completamente, abrindo um período histórico de convulsões políticas, econômicas e sociais (GRAMSCI, 2002).

O conceito de crise orgânica em Gramsci deve ser apreendido a partir de uma perspectiva de totalidade, pois engloba uma dupla dimensão: a econômica e a política. Para ele, as crises econômicas, a despeito do novo aparato institucional e ideológico do Estado ampliado, não podem ser eliminadas do modo de produção capitalista, já que decorrem das contradições inerentes desse sistema social e por originarem mudanças revolucionárias.37 _{Entretanto, elas}

36_{As reflexões teórico-metodológicas de Gramsci relativas às crises estão presentes no Caderno 13 (1932-1934),} com destaque para as notas §17, §23 e §24. Gramsci anota que uma crise deve ser analisada não apenas como fenômeno imediato e conjuntural, mas como um movimento orgânico, considerado na multiplicidade dos seus componentes e nas suas dimensões globais (GRAMSCI, 2000).

37 _{Gramsci desenvolve uma nova visão sobre os efeitos das crises econômicas sobre o proletariado e a possibilidade} das revoluções em períodos de turbulência do capitalismo. Aponta para a existência de questões econômicas para desencadear crises orgânicas, mas não as vê como determinantes. Assim, atribui à economia “[...] um peso secundário, que não é capaz, numa sociedade ocidental, de romper mecanicamente o equilíbrio social existente e levar à revolução socialista. Isto só pode ocorrer mediante a presença de sujeitos históricos conscientes de suas concepções de mundo e organizações coletivas para a revolução.” (CASTELO, 2011, p. 7)

“[...] podem apenas criar um terreno mais favorável à difusão de determinados modos de pensar, de pôr e de resolver as questões que envolvem todo o curso subsequente da vida estatal” (GRAMSCI, 2002, p. 44)

Assim, a questão econômica pode ser mais ou menos decisiva dependo da correlação de forças de cada momento histórico. “A questão particular do mal-estar ou do bem-estar econômicos como causa de novas realidades históricas é um aspecto parcial da questão das relações de força em seus vários graus” (GRAMSCI, 2002, p. 45).

Esses momentos de transformação social resultam de três tipos fundamentais de situações históricas: processo regressivo ou crise aguda, processo progressista ou de prosperidade e estagnação das forças produtivas (CASTELO, 2011). O aparecimento dessa janela histórica provocada pela crise orgânica é uma das importantes oportunidades que os movimentos sociais e políticos antissistêmicos têm para acumular força e contestar o sistema vigente, abrindo efetivo espaço para a revolução social. Entretanto, é interessante lembrar-se que tal conjuntura também cria espaço para os movimentos reacionários das classes dominantes, muitas vezes operados por meio de golpes e ditaduras (GRAMSCI, 2002). Assim, é fundamental observar-se que, “[...] quando se verificam estas crises, a situação imediata torna- se delicada e perigosa, pois abre-se o campo às soluções de força, à atividade de potências ocultas representadas pelos homens providenciais ou carismáticos” (GRAMSCI, 2002, p. 60).

Um segundo aspecto não menos importante da crise orgânica é o seu viés político, que, conforme Gramsci, é a propriedade basilar da crise em uma sociedade ocidental. Ela manifesta- se no plano superestrutural (ideológico-político) como uma “crise de autoridade”, ou como uma “crise de hegemonia”, explicada por Gramsci na nota § 23 do Caderno 13 e expressa a seguir. O processo é diferente em cada país, embora o conteúdo seja o mesmo. E o conteúdo é a crise de hegemonia da classe dirigente, que ocorre ou porque a classe dirigente fracassou em algum grande empreendimento político para o qual pediu ou impôs pela força o consenso das grandes massas (como a guerra), ou porque amplas massas (sobretudo de camponeses e de pequenos burgueses intelectuais) passaram subitamente da passividade política para uma certa atividade e apresentam reivindicações que, em seu conjunto desorganizado, constituem uma revolução. Fala-se de ‘crise de autoridade’: e isso é precisamente a crise de hegemonia, ou crise do Estado em seu conjunto (GRAMSCI, 2002, p. 60).

Pode-se, a partir do pensamento de Gramsci, explicar que a crise, embora resultante do modo de produção e de troca, “[...] reflete profundamente a esfera política, uma vez que circunstâncias imediatas produzidas por situações econômicas expressam conjunturas políticas estratégicas. Daí que, no centro de suas reflexões, economia e política estabelecem um vínculo profundo” (GOMES; ROJAS, 2017, p.19).

Assim, a crise é abalizada pela “[...] perda dos referenciais erigidos sob o paradigma do fordismo, do keynesianismo, do Welfare State e das grandes estruturas sindicais e partidárias [...]” (MOTA, 2015, p. 3). Em relação à crise de 200838_{, também com a mesma} extensão, e considerando-se a tese de Gramsci sobre crise, constata-se que não se trata de uma simples crise cíclica do capitalismo, está-se “[...] senão frente a uma crise geral do capitalismo” (GOMES; ROJAS, 2017).

Então, ao pensar-se a crise no Brasil, a realidade convoca que se analise a trama de aspectos interligados - políticos, econômicos, financeiros, sociais - como uma crise orgânica em movimento, considerando-se a variedade dos seus enredos, bem como as suas dimensões. Nessa perspectiva, entende-se a crise iniciada como orgânica, pois suas dimensões se alastram interna, externa e horizontalmente.

Essa crise que começou em meados do século passado e as mudanças do capitalismo na sua sequência, particularmente em relação ao peso do capital financeiro, abrem espaço para reflexões em relação ao predomínio do denominado capital fictício, que se movimenta entre inúmeros mercados financeiros, sem um real lastro no cenário produtivo (CHESNAIS, 1996).

Ainda, o Brasil, diversamente em relação a outros países latinos, “[...]não seguiu o caminho de ajuste a partir da crise do petróleo de 1974, optando por uma estratégia de crescimento com endividamento (UGÁ, 1989, p. 315). Essa opção acabou por se refletir na crise de 1979-84, pois, “[...] frente à escassez de capital no mercado internacional e às decorrentes elevações das taxas de juros e, por outro lado, em face do acumulo de déficits na balança comercial, aquela política mostrou-se inviável” (UGÁ, 1989, p. 316).

Em conjunturas de crise econômica, diante de um quadro recessivo e somado à política de contenção do déficit público, o gasto social sofre impacto negativo, como o que se observa no cenário brasileiro. Expressam-se as contradições entre a imperativa ação do Estado e quanto ao padrão de produção e circulação como uma exigência do sistema mundializado. Em consequência, têm-se, a partir disso, diferentes formas de encaminhamento das políticas econômicas, realizando reajustes e reordenamentos internos e externos sempre que as

38_{A partir do ano de 2008 o cenário econômico mundial passou a viver uma crise como não se observava desde}

a Grande Depressão de 1929, quando o capitalismo viveu sua pior crise econômica. Diferente das anteriores essa se tratou de uma crise financeira, dessa forma, representou um colapso no sistema global de especulação econômica para a obtenção de lucros. Essa crise de 2008 teve o seu ápice com o estouro da chamada “bolha

exigências do capital se fazem necessárias e com diferentes respostas às refrações da questão social impostas por uma dimensão de uma crise orgânica.Sob essa perspectiva, os fatos políticos e seus desdobramentos que nos últimos anos se evidenciaram no Brasil não podem ser abordados sem se considerarem a “[...] reestruturação do capital instaurada com a crise registrada em 2008 nos países centrais, a retração econômica da China, a falência dos projetos social-democráticos e o desgaste dos governos progressistas na América Latina” (SEMERARO, 2016, p.1). Entretanto, o cenário das últimas duas décadas tem apresentado para o País epílogos políticos abissais.

Entre 2005 e 2006, eclodiu uma onda de corrupção política no País, o “mensalão”39_{, tendo} como protagonistas alguns integrantes do alto escalão dos Poderes Executivo e Legislativo, envolvendo vários partidos políticos mediante compra de votos de parlamentares no Congresso Nacional do Brasil. No ano de 2007, o Supremo Tribunal Federal (STF), tribunal máximo do País, iniciou o julgamento dos 40 nomes denunciados pelo Procurador Geral da República em crimes como formação de quadrilha, peculato, lavagem de dinheiro, corrupção ativa, gestão fraudulenta e evasão de divisas. O STF recebeu praticamente todas as denúncias feitas contra cada um dos acusados, o que os fez passar da condição de denunciados à condição de réus no processo criminal, devendo defender-se das acusações que lhes foram imputadas perante a Justiça e, posteriormente, devendo ser julgados pelo STF.

Em junho de 2013, os entes federados brasileiros enfrentaram uma das maiores manifestações populares40 _{da história do Brasil, depois de “Diretas Já” e do Impeachment do} Presidente Collor. A eleição para presidente da República ocorreu em 2014 tendo como pano de fundo esses acontecimentos. Venceu a Presidente Dilma Rousseff do Partido dos Trabalhadores, no segundo turno, com 51,64% dos votos válidos contra 48,36% do segundo colocado, fazendo com que esta tenha sido até então a eleição mais acirrada no Brasil desde a redemocratização.

39_{O neologismo mensalão, popularizado pelo então deputado federal Roberto Jefferson, em entrevista que deu} ressonância nacional ao escândalo, é uma variante da palavra mensalidade, usada para se referir a uma mesada paga a deputados para votarem a favor de projetos de interesse do Poder Executivo. Embora o termo já fosse conhecido por outras razões, segundo o deputado, já era comum nos bastidores da política, entre os parlamentares, para designar essa prática ilegal.

40_{Motivados inicialmente pelo aumento do preço das passagens do transporte coletivo nas capitais, os} manifestantes posteriormente voltaram sua pauta de reivindicações para outros temas após o cancelamento do aumento dos preços das passagens em várias cidades. Os protestos reuniram mais de um milhão de pessoas simultaneamente nas ruas de 80 cidades e se transformaram nas maiores manifestações de rua do país em mais de duas décadas.

No final de 2014, o país viu-se imerso numa crise aberta. De fundamento aparentemente econômico, de início, rapidamente se configurou em crise política[...]” (MARQUES, ANDRADE, 2016). O acontecimento mais significativo e talvez o que tenha impactado o País foi o impeachment da Presidente Dilma Rousseff, com início em dezembro de 2015 e concluído em 2016. O processo caracterizou-se por polêmicas e divergências de opiniões no Parlamento e na sociedade41_{, o que o diferencia do ocorrido com Fernando Collor, em 1992. Paralelamente} a esse fato, surgiu já ocorre uma investigação que concorreu para a instabilidade. A “Operação Lava Jato”42 _{da Polícia Federal tratava de um esquema bilionário de propinas, de lavagem e} desvio de dinheiro envolvendo a Petrobras, grandes empreiteiras e políticos. Portanto, a eleição foi marcada por uma volubilidade devido às manifestações de 2013 e às crises política e econômica que já afetavam o País. A crise econômica brasileira ganhou os contornos de crise social.

A recessão econômica, agravada por uma política de austeridade, produziu milhões de desempregados. Conforme dados do segundo trimestre de 2018 da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua, o total de trabalhadores desempregados, desalentados (isto é, que já deixaram até de procurar emprego) e subocupados (trabalham menos de 40 horas por semana e gostariam de trabalhar mais) já alcança 27,7 milhões de pessoas, o que corresponde a 24,7% da força de trabalho (IBGE, 2018). Isso vem refletindo-se na queda da renda dos trabalhadores, e o desemprego comprime o orçamento familiar de modo sensível.

A crise, antes de ser política, ética ou econômica, é social, ou seja, é uma desorganização intensa nos fluxos interativos da convivência social, uma agitação que atrapalha as opções de novos caminhos. A crise só se faz sentir na vida e na convivência social porque é uma alteração da confiança ampliada socialmente. Nessa esteira, no Brasil, observa-se o aumento do uso de álcool e outras drogas, de suicídios, violência e da criminalidade, complexificando ainda mais as questões sociais.

As soluções para a crise social mais profunda – com todas as suas consequências éticas, político-institucionais e econômicas – não virão de novos arranjos políticos de ocasião, mas passam necessariamente por uma eleição que coloque a política como fulcro das soluções. As

41_{Parte importante dos brasileiros entendeu o processo como golpe político, contando com forte resistência dos} movimentos sociais e de organizações sindicais, portanto, o governante que assume é considerado como ilegítimo. 42 _{A Operação Lava Jato é o nome dado para a investigação da Polícia Federal do Brasil iniciada em 17 de março} de 2014 para apurar um esquema de lavagem de dinheiro suspeito de movimentar mais de 20 bilhões de reais.

grandes inflexões estruturais na história brasileira foram provocadas por decisões tomadas em momentos de grande crise e desafio nacional e até mesmo internacional (FIORI, 2015).

O Brasil vive em 2018, um cenário de disputas políticas polarizadas43 _{sem precedentes,} com um governo sem legitimidade e que tem encaminhado uma série de políticas com a desregulamentação de direitos. As mudanças nas relações de trabalho e a contrarreforma da Previdência, aguardando para ser votada, marcham em direção a um modelo social privado, sinalizando grandes dificuldades para a manutenção dos direitos sociais consagrados na Constituição. Isso posto, é importante considerar-se o potencial em gestação nas crises e nas diversas insurgências no País e no mundo, essencial para se compreender melhor o que vem acontecendo na atualidade. Portanto, as crises e seus impactos são recorrentes para as políticas sociais e, em particular, para a política de saúde.

O caráter da crise é capturado de maneira distinta, e as respostas não são parecidas. Duas são as principais correntes de interpretação possíveis de se identificarem na atualidade. Uma que percebe a crise como decorrente de uma profunda reestruturação produtiva, com implicações sobre a vida dos trabalhadores e quanto à forma de atuação do Estado. O afastamento do Estado da economia e de outros tantos aspectos da vida cotidiana seria por conta de uma ideologia de recorte neoliberal. A outra, diferentemente da anterior, vê a crise, como cíclica, periódica ou conjuntural (MÉSZÁROS, 2006).

Entretanto, essa crise que se descreve é orgânica, ou seja, basilar, porque afeta o ajuste político na sua totalidade, mas apresenta também varáveis essenciais. Ela manifesta-se, inclusive, na política como um de seus períodos complementares e é, sim, estrutural do sistema capitalista, pois “[...] é uma crise estrutural universal” (MÉSZÁROS, 2006, p. 79). Inicialmente, ela afeta o capital de forma universal, não apenas a órbita produtiva. De outro lado, sua abrangência é global, pois atinge todos os países. E, ainda, quanto à temporalidade, é contínua, não se caracterizando como conjuntural. Alcança um complexo social em sua totalidade e penetra todos os espaços, com consequentes refrações da questão social, tais como a pobreza, as consequências do desemprego, a fragmentação familiar pelo abandono e/ou uso e abuso de álcool e outras drogas.

43_{Foi em situações de alta polarização e incerteza social que surgiram forças políticas obscurantistas e} fundamentalistas, sempre com apoio da elite financeira.

A ofensiva ideológica para afiançar a reprodução dessa realidade passa pela reforma do Estado e pela redefinição de estratégias que devem ser estruturantes de uma nova cultura e sociabilidade, fundamentais à constituição de uma reforma intelectual e moral44_.

[...] conduzida pelo grande capital para estabelecer novos pactos e parâmetros para o atendimento das necessidades sociais – sem romper com a lógica da acumulação e do lucro. Essa reforma busca transformar o cidadão sujeito de direitos num consumidor; os trabalhadores em empreendedores e os desempregados em utentes da assistência social (MOTA, 2012, p. 4).

A Saúde pública e as mudanças para um SUS de qualidade estiveram relacionadas a ampliação da estratégia de saúde da família, do programa Bolsa Família, a da cobertura dos agentes de saúde, permitindo maior cobertura de vacinação das crianças e de consultas de pré- natal, os recursos para a atenção básica cresceram 222%, em termos reais. Os investimentos para construção, ampliação e reformas nas Unidades Básicas de Saúde foram significativos. Um dos programas de maior impacto foi o Mais Médicos45_.

Nessa perspectiva, ao desenhar-se um cenário de crise na atualidade, remete-se à importância de também se compreender a complexidade do Sistema Único de Saúde. O SUS enquanto modelo da política pública, definida como a política de Estado para essa área, apresenta diferentes dimensões que precisam ser discutidas. Suas dimensões técnica, política e econômica, assim como a dinâmica dasmacrofunções dos sistemas de serviços de saúde levam às variáveis e nós críticos que o sistema apresenta. As dimensões continentais do País, suas diferenças em relação ao perfil epidemiológico, a morbimortalidade e as diretrizes e princípios do SUS apontam a importância de se compreenderem as peculiaridades e os dilemas dessa política pública. Dessa forma, apresentam-se os componentes estruturantes, operativos e os fluxos do SUS, assim como as relações necessárias para, no capítulo da análise dos resultados, se estabelcerem os nexos necessários.

44 _{Entendida aqui a partir das contribuições de Gramsci.}

45_{O Mais Médicos é um programa de provimento de médicos para as aéreas mais vulneráveis no País e que não} tinham equipe de saúde da família. Em 2016, o programa tinha 18.240 médicos, atuando em 4.058 municípios, atendendo a quase totalidade dos entes federados municipais, com uma importante expansão desde sua criação.

3 O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO: SEUS ASPECTOS ORGANIZATIVOS