E DO ESTADO POR HABITANTE SUBFUNÇÃO VINCULADA ATENÇÃO BÁSICA SUBFUNÇÃOASSIST. HOSPITALAR AMBULATORIAL 2012 396,48 7,17 37,38 2013 331,77 10,78 56,80 2014 369,11 5,48 59,01 2015 372,12 5,12 57,08 2016 393,02 6,611 54,672 2017 407,97 5,873 58,864
Fonte: SIOPS, Ano-Base: 2012 a 2015, valores relativos ao 6º Bimestre, UF: Rio Grande do Sul – RS. Código: 43
(1) O percentual não foi informado no SIOPS, por isso foi retirado do RAG 2016; (2) O percentual não foi informado no SIOPS, por isso foi retirado do RAG 2016; (3) O percentual não foi informado no SIOPS, por isso foi retirado do RAG 2017; (4) O percentual não foi informado no SIOPS, por isso foi retirado do RAG 2017.
O que os dados do Quadro 5 mostram é que a despesa total com saúde sob a responsabilidade do RS por habitante, na série histórica, apresentou uma tendência com pequeno aumento a cada ano, com exceção do ano de 2013, que reduziu e foi justamente quando foi o maior percentual de recursos aplicados na subfunção atenção básica. O que se constata pelos dados é que exceto os anos de 2012 e 2013, os percentuais de gasto nessa subfunção não oscilaram muito permanecendo numa média de 5,77, no ano de 2013 foi desenvolvido um trabalho com os municípios ampliando o cofinanciamento estadual. Portanto, era de se esperar que o desempenho de 2013 continuasse como repercussão da Lei n. 141. No entanto, o que se observa pelos dados do quadro é um aumento exponencial da subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial. Foi essa subfunção que absorveu o aumento de despesa a partir de 2012 e que vem progressivamente aumentando. Isso reforça que se o modelo de atenção não for alterado em um breve espaço de tempo o estado não conseguirá arcar com essa despesa, precisando incluir o custeio da máquina e pessoal.
De fato, o País vive, há tempos, intensos conflitos por recursos financeiros para assegurar uma política pública universal da saúde. A dinâmica no processo de financiamento
do SUS se por um lado, sugere que dois dos objetivos da EC nº 29/2000 podem ter sido atingidos, ou seja, a garantia de alocação de recursos por meio do estabelecimento de pisos (limites mínimos) obrigatórios e a ampliação dos recursos aplicados por estados, Distrito Federal e municípios, por outro, evidencia que essas esferas de governo, principalmente a municipal, esgotaram as possibilidades de alocação adicional de recursos próprios para o financiamento do SUS diante de outras obrigações constitucionais que devem cumprir, tais como: educação, cultura, esportes, mobilidade urbana, dentre outros. Essa dinâmica também está sendo avaliada neste estudo.
Sob tal perspectiva a garantia do direito fundamental à saúde, bem como os demais direitos sociais, enfrentam dificuldades de financiamento em momentos de desequilíbrio das contas públicas (VIEIRA, 2016). Assim, é oportuno compreender o financiamento no contexto de ajuste fiscal.
3.5.5 O financiamento em saúde no contexto de ajuste fiscal
O País experimenta um período de crise econômica, discussões direcionadas outra vez para o corte e/ou diminuição de gastos públicos, particularmente dos gastos sociais, pela tese “reinventada” de que o Estado, no Brasil, está superendividado em razão do alto custo das políticas sociais universais e que adiante disso, o Estado custeia um modelo de Seguridade Social luxuoso e paternalista. Reaparece no cenário econômico uma conclamação teórica mais conservadora que propõe em sua agenda a diminuição do custeio público de vários bens sociais, dentre os quais a saúde pública, a fim de tornar o Estado financeiramente equilibrado. Nesse contexto, a solução proposta passa pela limitação de despesas (QUEVEDO et. al., 2017).
A Emenda Constitucional n. 86/2015 inseriu um dispositivo na Constituição Federal “[...] com resultado negativo para o planejamento e a execução orçamentária e financeira do Ministério da Saúde, agravando o processo de subfinanciamento do SUS (FUNCIA, 2017, p. 34). Essa EC do orçamento impositivo estabelece a execução orçamentária obrigatória das emendas parlamentares individuais em 0,6% da Receita Corrente Líquida aplicadas para a saúde, o que implica que parte dos recursos poderão ser utilizados com base em interesses de redutos eleitorais.
A EC n. 95, que também ficou conhecida como a Emenda do Teto de Gastos, estabelece um novo regime fiscal, instituindo uma regra para as despesas primárias do Governo Federal com duração de 20 anos, ou seja, até 2036, mas com possibilidade de revisão em 10 anos (MENDES, 2017). Nessa nova regra, o gasto primário do Governo Federal fica limitado a um teto definido pelo montante gasto do ano anterior reajustado pela inflação acumulada medida pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA).
Dessa forma, o novo regime fiscal implica um congelamento real das despesas do Governo Federal, o que pressupõe uma redução do gasto público relativamente ao PIB e ao número de habitantes (devido ao crescimento da população ao longo dos anos). Isso significa que, de acordo com tal regra, os gastos públicos não vão acompanhar o crescimento da renda e da população.
A motivação para a promulgação da EC n. 95/2016, cuja proposta de emenda constitucional (PEC) foi encaminhada pelo Governo Federal ao Congresso Nacional em meados de junho/2016 e tramitou na Câmara dos Deputados como PEC n. 241 e no Senado como PEC nº 55, foi a necessidade de reduzir o déficit primário (diferença negativa entre as receitas primárias e as despesas primárias) por meio de um ajuste fiscal concentrado na redução das despesas primárias nos próximos 20 anos e sem medidas para aumentar a receita como revisão tanto da regressividade tributária como da renúncia fiscal. Portanto, o objetivo último desta medida é gerar superávit primário para financiar as despesas financeiras que, diferentemente das primárias, não terão nenhuma limitação até 2036 e também não serão auditadas (MENDES, 2017).
Em síntese, o Brasil está submetido a um “pacto” da austeridade, ou seja, a uma política de longo prazo fundada na redução dos gastos públicos e do papel do Estado em suas funções de indutor do crescimento econômico e promotor do bem-estar social. Nessa lógica, os recursos públicos para a garantia dos direitos sociais como saúde, educação, previdência e assistência social estão comprometidos. Com isso, transfere-se responsabilidade para o mercado no fornecimento de bens e serviços sociais, demonstrando a transformação de direitos sociais em mercadorias. Muitas são as evidências sobre o impacto das crises econômicas e das medidas de austeridade fiscal sobre a situação de saúde das populações atingidas, assim como sobre as medidas que podem mitigar os possíveis efeitos negativos das crises para a saúde (VIEIRA, 2016).
As evidências a respeito dos efeitos negativos das crises econômicas e das medidas de austeridade para o bem-estar das populações e, nessa perspectiva, para a recuperação do crescimento econômico, fazem contraponto aos resultados obtidos por países que, ao invés de cortarem gastos, decidiram poupá-los, preservando as políticas de proteção social (STUCKLER, BASU, 2014). Essas questões são temas da atualidade e têm desafiado a consolidação de uma proposta clara de como, nos próximos anos, o Estado brasileiro atenderá a saúde da população. Isso constatado, a redução da aplicação de recursos não traz a fiança de que os recursos existentes na saúde apresentam qualidade no gasto e tampouco que as garantias do direito à saúde da população brasileira sejam mantidas e viabilizadas na lógica pretendida quando da realização do pacto social e das conquistas e garantias de direitos individuais e coletivos, que almejavam promover uma ampla cobertura da seguridade social.
Essa política de seguridade tornou-se uma das maiores propostas de proteção social de todo o mundo, mas não se concretizou por completo, ainda mais agora, diante do recrudescimento da ofensiva neoliberal no País. Com o desmonte do financiamento das políticas sociais, em particular a da saúde, como foco deste estudo, seus avanços estão ameaçados.
Através desse ajuste fiscal que está em curso desde 1993, o qual prioriza a realização de superávits primários para o pagamento de juros, encargos e amortização da dívida pública, o Governo Federal está se apropriando das contribuições sociais destinadas à seguridade social. O desfinanciamento das políticas sociais e da saúde, em particular, acaba por liberar esses recursos para os condutores das políticas econômicas atenderem aos interesses do capital (SALVADOR, 2018). Isso tem sido sustentado pelo discurso dos déficits para justificar contrarreformas, rediscutindo o papel do Estado na área social.
O ajuste fiscal no contorno sugerido pelo Governo é recessivo e retarda o processo de crescimento econômico, com prejuízo para as condições de vida da maioria da população, especialmente como decorrência do desemprego e da queda dos níveis de renda (MENDES, 2017). As medidas de austeridade estão relacionadas à adoção de políticas que exigem grande sacrifício da população, seja porque aumentam a carga tributária, seja pela implementação de políticas que restringem a oferta de bens e serviços públicos, com cortes de despesas afetando de forma importante os estratos mais vulneráveis da população (VIEIRA, 2016).
Essa perspectiva remete à análise necessária de como os recursos cativos do cofinanciamento estadual da saúde estão sendo executados no Rio Grande do Sul, no âmbito da
APS. O exame sobre dispêndios realizados, a partir dos registros contábeis96, classificados por natureza da despesa, dos vínculos 4011 e 4090 do MGS, pelo conjunto de municípios definidos na amostra deste estudo, ao longo do período na série histórica proposta, poderá ser analisado sob diferentes aspectos no próximo capítulo.
Serão também avaliadas as falas dos agentes políticos envolvidos nas audiências públicas da Comissão Especial da Assembleia Legislativa do Rio Grande do Sul, que trataram da “Sustentabilidade Financeira do SUS e da participação dos Entes Federados”, a partir de uma base de análise temática e das categorias que desse processo emergirem, alicerçadas no referencial teórico e epistemológico, já desenhado. Será feita a triangulação dos dados, procurando a convergência entre o quantitativo e o qualitativo, possibilitando o avanço com os achados da pesquisa e responder à questão de pesquisa, ao ter como referencial fundamental o cenário de crise econômica e financeira pelo qual, na atualidade, passam as unidades federativas brasileira, como ocorre à condução dos sistemas municipais de saúde na Macrorregião Metropolitana de Porto Alegre. O escopo do próximo capítulo pretende buscar a relação entre financiamento, gasto, gestão e seus dilemas no SUS, com ênfase na centralidade do dilema gestão e financiamento.
96A contabilidade pública trata da escrituração das rendas e gastos públicos de entidades com personalidade jurídica de Direito Público.
4 A INDISSOCIABILIDADE ENTRE ATENÇÃO, GESTÃO E FINANCIAMENTO EM SAÚDE E SEUS DILEMAS
Neste capítulo, pretende-se responder ao problema de pesquisa e às questões norteadoras, bem como aos seus objetivos. Nessa direção, sustenta-se que deve existir a indissociabilidade entre a dimensão técnica (modelo de atenção), a dimensão política (modelo de gestão) e a dimensão econômica (modelo de financiamento) para o Sistema Único de Saúde brasileiro. Para tanto, apresenta-se o substrato metodológico como forma de delimitar como serão abordados e apresentados os achados da pesquisa.
Também se almeja assinalar as contradições entre o discurso dos sujeitos sociais presentes na arena dessa temática e suas práticas, seus projetos em disputa, pautando as discussões quanto aos dilemas para a consolidação do SUS. Assim, recorre-se à análise quantiqualitativa simultaneamente, ilustrando as categorias que emergiram da análise qualitativa em contraponto com os resultados quantitativos.
Estabelece-se uma linha lógica para avaliar a condução dos sistemas municipais de saúde que passa pela captação de recursos, enfatizando-se a gestão financeira dos municípios na perspectiva da APS, demarcando-se a suficiência de recursos para o escopo estudado, bem como a composição e a qualidade do gasto, em busca de uma correlação entre receita, despesa, saldo e o resultado dos indicadores escolhidos para a pesquisa.
Por fim, o capítulo está estruturado em três partes. A primeira contém o substrato metodológico que especifica e qualifica o percurso metodológico escolhido para a pesquisa apresentado no capítulo introdutório desta tese. A segunda trata os resultados propriamente ditos nas perspectivas quantitativa e qualitativa, os quais pretendem oferecer o fio condutor da análise dos dados, caracterizando-se pela abordagem das contradições existentes na execução da Política de Saúde. Analisa-se a condução dos sistemas municipais de saúde, que representam a amostra do estudo, principalmente sob a perspectiva da gestão financeira e da garantia de acesso. A terceira parte procura estabelecer os argumentos para demonstrar que deve ser buscada a indissociabilidade entre atenção, gestão e financiamento, pautada pelo postulado de coerência de TESTA (1992).
4.1SUBSTRATO METODOLÓGICO
A divisão da SES/RS no estado dá-se sob três dimensões. Primeiramente em 19 Coordenadorias Regionais de Saúde, estrutura administrativa da Secretaria, ou seja, a representação e a extensão de suas competências no nível regional e a interlocução com o nível local, os municípios e seus trabalhadores. Em outra dimensão, estão a descentralização, a hierarquização e a regionalização, que se distribuem em 30 regiões de saúde. A terceira dimensão também se refere à regionalização, apresentando uma divisão por macrorregiões que, no RS, são em número de sete: Metropolitana, Missioneira, Cento Oeste, Norte, Sul, Serra e Vales. Essa taxonomia foi ratificada pela Resolução CIB/RS n. 188/18 que trata do Planejamento Regional Integrado (PRI).
Para efeitos desta pesquisa, optou-se por uma dimensão geográfica, como amostra, com recorte macrorregional, considerando-se a regionalização da SES/RS, pois se supõe que, a partir da análise de uma macrorregião, seja possível generalizar as conclusões para o estado como um todo. Sendo assim, elegeu-se a Macrorregião Metropolitana de Porto Alegre, que congrega sete regiões de saúde, conforme constatado a partir das informações contidas no Quadro 05, posto que essa macrorregião é composta por 89 municípios, contemplando uma população de 4.930.075 habitantes, correspondendo a 41,36% da população total do estado. Ela abrange três Coordenadorias Regionais de Saúde, ou seja, a 1ª CRS (regiões 6, 7 e 8), 2ª CRS (regiões 9 e 10) e a 18ª CRS (regiões 4 e 5), que se responsabilizam pela interlocução com suas respectivas regiões de saúde.
Quadro 5 - Composição da regionalização da Política de Saúde na Macrorregião Metropolitana de Porto Alegre, segundo as Coordenadorias Regionais de Saúde, identificação das Regiões de Saúde e número de municípios, nome e população total por Região de Saúde, no RS
CRS N. DA
REGIÃO
N. DE MUNICÍPIOS