NEISSERIA
Doenças
O gênero Neisseria contém dois importantes patógenos de humanos: Neisseria meningitidis e Neisseria gonorrhoeae. N. meningitidis causa principalmente meningite e meningococ- cemia. É a principal causa de morte por infecção em crianças nos Estados Unidos. N. gonorrhoeae causa gonorreia, a se- gunda doença bacteriana notificável mais comum nos Esta- dos Unidos (Tabelas 16-1 e 16-2). Também causa conjunti- vite neonatal (oftalmia neonatorum) e doença inflamatória pélvica (DIP).
Propriedades importantes
As neissérias são cocos gram-negativos semelhantes a pares de rins ou feijões (ver Prancha Colorida 4).
(1) N. meningitidis (meningococo) exibe uma cápsula polissacarídica proeminente que intensifica a virulência por
sua ação antifagocitária e induz anticorpos protetores (Ta- bela 16-3). Os meningococos são divididos em pelo menos 13 grupos sorológicos, com base na antigenicidade de seus polissacarídeos capsulares.
(2) N. gonorrhoeae (gonococo) não possui cápsula po- lissacarídica, no entanto apresenta múltiplos sorotipos com base na antigenicidade da proteína do pilus. Há uma acen- tuada variação antigênica dos pili gonocóccicos, resultante
de rearranjo cromossomal, sendo conhecidos mais de 100 sorotipos. Os gonococos apresentam três proteínas de mem- brana externa (proteínas I, II e III). A proteína II desempe- nha papel na adesão do organismo às células e também varia antigenicamente.
As neissérias são bactérias gram-negativas e contêm en- dotoxina em sua membrana externa. A endotoxina de N. meningitidis é um lipopolissacarídeo (LPS) similar àquele
encontrado em diversos bacilos gram-negativos, enquanto
a endotoxina de N. gonorrhoeae é um lipooligossacarídeo
(LOS). Tanto o LPS como o LOS contêm o lipídeo A. En- tretanto, LOS é desprovido das cadeias laterais com longas repetições de açúcares observadas no LPS.
O crescimento de ambos os organismos é inibido por metais traço tóxicos e ácidos graxos presentes em determi- nados meios de cultura, por exemplo, placas de ágar sangue. Eles, portanto, são cultivados em ágar “chocolate” contendo sangue aquecido a 80ºC, o que inativa os inibidores. Neis- sérias são oxidase-positivas, isto é, possuem a enzima cito-
cromo c. Esse é um importante teste diagnóstico laboratorial no qual as colônias expostas a fenilenodiamina tornam-se púrpuras ou negras, como resultado da oxidação do reagente pela enzima (ver Prancha Colorida 19).
O gênero Neisseria é um dentre vários da família Neisse- riaceae. Um gênero distinto contém o organismo Moraxella catarrhalis, membro da microbiota normal da garganta, po- dendo causar, contudo, infecções do trato respiratório, como sinusite, otite média, bronquite e pneumonia. M. catarrhalis, assim como membros de outros gêneros, como Branhamella, Kingella e Acinetobacter, são descritos no Capítulo 27. (M. catarrhalis corresponde à atual denominação de Branhamella catarrhalis.)
1. Neisseria meningitidis
Patogênese e epidemiologia
Os humanos são os únicos hospedeiros naturais de meningo- cocos. Os organismos são disseminados por gotículas trans- mitidas pelo ar. Colonizam as membranas da nasofaringe e
tornam-se parte da microbiota transiente do trato respirató- rio superior. Os portadores são geralmente assintomáticos. A partir da nasofaringe, o organismo pode atingir a corrente sanguínea e disseminar-se a sítios específicos, como as me- ninges ou articulações, ou pode disseminar-se por todo o
corpo (meningococcemia). Aproximadamente 5% dos indi- víduos tornam-se portadores crônicos, atuando como fonte de infecção para terceiros. A taxa de portadores pode atingir 35% em indivíduos que vivem em ambientes confinados, por exemplo, recrutas militares. Esse fato explica a elevada frequência de surtos de meningite nas forças armadas antes do uso da vacina. A taxa de portadores é também elevada entre os contatos próximos (familiares) dos pacientes. Surtos de doença meningocóccica também ocorreram em universi- tários residindo em alojamentos.
Dois organismos são responsáveis por mais de 80% dos casos de meningite bacteriana em indivíduos com idade aci- ma de 2 meses: Streptococcus pneumoniae e N. meningitidis. Desses organismos, os meningococos, especialmente aqueles do grupo A, exibem maior probabilidade de causar epide- mias de meningite. Em geral, N. meningitidis corresponde
à segunda causa de meningite, quando comparada a S. pneu- moniae, porém é a causa mais comum em indivíduos com idades entre 2 e 18 anos.
Os meningococos apresentam três importantes fatores de virulência:
(1) Uma cápsula polissacarídica que permite ao orga-
nismo resistir à fagocitose por leucócitos polimorfonucleares (PMNs);
(2) Endotoxina (LPS), responsável por febre, choque e
outras alterações fisiopatológicas (na forma purificada, a en- dotoxina pode reproduzir muitas das manifestações clínicas da meningococcemia);
(3) Uma imunoglobulina A (IgA) protease auxilia na
adesão das bactérias às membranas do trato respiratório su- perior pela clivagem da IgA secretória.
A resistência à doença está correlacionada à presença do anticorpo contra o polissacarídeo capsular. A maioria dos portadores desenvolve títulos de anticorpos protetores no período de 2 semanas de colonização. Uma vez que a imuni- dade é grupo-específica, é possível o indivíduo apresentar an- ticorpos protetores contra um grupo de organismos, porém ser suscetível à infecção por organismos dos outros grupos. O complemento é uma importante característica das defesas, uma vez que indivíduos exibindo deficiências do comple- mento, particularmente de componentes do complemento de ação tardia (C6-C9), exibem incidência aumentada de
bacteriemia meningocóccica.
Achados clínicos
As duas manifestações mais importantes da doença são a
meningococcemia e meningite. A forma mais grave de
meningococcemia é a síndrome de Waterhouse-Frideri- chsen, de risco à vida, caracterizada por febre alta, choque,
púrpura disseminada, coagulação intravascular dissemina- da, trombocitopenia e insuficiência adrenal. A bacteriemia pode resultar na colonização de vários órgãos, especialmente as meninges. Os sintomas da meningite meningocóccica são aqueles de uma típica meningite bacteriana – ou seja, febre, cefaleia, rigidez de nuca e concentrção aumentada de PMNs no liquor.
Diagnóstico laboratorial
Os principais procedimentos laboratoriais são o esfregaço e cultura de amostras de sangue e fluido espinal. Um diagnós- tico presuntivo de meningite meningocóccica pode ser rea- lizado quando cocos gram-negativos são observados em um esfregaço de fluido espinal. O organismo cresce melhor em Tabela 16-1 Neissérias de importância médica1
Espécie Porta de entrada
Cápsula polissacarídica Fermentação de maltose Produção de β-lactamase Vacina disponível
N. meningitidis (meningococo) Trato respiratório + + Ausente +
N. gonorrhoeae (gonococo) Trato genital – – Parcial –
1
Todas as neissérias são oxidase-positivas.
Tabela 16-2 Importantes características clínicas de neissérias
Organismo Tipo de patogênese Doença típica Tratamento
N. meningitidis Piogênica Meningite, meningococcemia Penicilina G
N. gonorrhoeae Piogênica
1. Localizada Gonorreia, p. ex., uretrite, cervicite Ceftriaxona1 mais doxiciclina2
2. Ascendente Doença inflamatória pélvica Cefoxitina mais doxiciclina1,2 3. Disseminada Infecção gonocóccica disseminada Ceftriaxona1
4. Neonatal Conjuntivite (oftalmia neonatorum) Ceftriaxona3
1
Outros fármacos também podem ser empregados. Ver orientações de tratamento publicadas pelo Centers for Disease Control and Prevention.
2
Adicionar doxiciclina no caso de possível coinfecção por Chlamydia trachomatis.
3
ágar chocolate incubado a 37ºC, em atmosfera com 5% de CO2. Um diagnóstico presuntivo de Neisseria pode ser reali- zado quando são detectadas colônias de diplococos gram-ne- gativos oxidase-positivos. A diferenciação entre N. meningi- tidis e N. gonorrhoeae é realizada com base na fermentação de açúcares: os meningococos fermentam maltose, ao contrário dos gonococos (ambos os organismos fermentam glicose). A imunofluorescência pode também ser utilizada para iden- tificar essas espécies. Os testes para verificar a presença de anticorpos séricos não são úteis para o diagnóstico clínico. Entretanto, um procedimento capaz de auxiliar no rápido diagnóstico de meningite meningocóccica consiste no teste de aglutinação do látex, que detecta a presença do polissaca- rídeo capsular no fluido espinal.
Tratamento
A penicilina G é o tratamento de escolha para infecções me- ningocóccicas. Linhagens resistentes à penicilina são de rara emergência, mas a resistência à sulfonamida é comum.
Prevenção
A quimioprofilaxia e imunização são utilizadas na prevenção de doença meningocóccica. A rifampina ou ciprofloxacina podem ser utilizadas na profilaxia de indivíduos que estabe- leceram contato próximo com o caso índice. Esses fármacos são preferidos, uma vez que são eficientemente secretados na saliva, contrariamente à penicilina G.
Existem duas formas de vacina meningocóccica, ambas contendo o polissacarídeo capsular dos grupos A, C, Y e W-135 como imunógenos. A vacina conjugada (Menactra) contém os quatro polissacarídeos conjugados a uma proteína carreadora (toxoide diftérico), enquanto a vacina não conju- gada (Menomune) contém apenas os quatro polissacarídeos (não conjugados a uma proteína carreadora). A vacina con- jugada induz maiores títulos de anticorpos em crianças do que a vacina não conjugada. As duas vacinas induzem títulos de anticorpos similares em adultos. Observe que nenhuma das vacinas contêm o polissacarídeo do grupo B, uma vez que ele não é imunogênico em humanos.
A vacina conjugada foi licenciada em 2005, de modo que sua eficiência a longo prazo é desconhecida. A vacina não conjugada é efetiva na prevenção de epidemias de me- ningite e na redução da taxa de portadores, especialmente
entre os militares. Indivíduos que viajam para regiões onde estão ocorrendo epidemias devem receber a vacina. Univer- sitários residindo em alojamentos são estimulados a receber a vacina. Não é recomendada dose de reforço para qualquer das vacinas. A vacina conjugada é recomendada para crianças com idades entre 11-12 anos, visando reduzir a incidência de doença meningocóccica em adolescentes e adultos jovens. Relatos sobre efeitos adversos da vacina descrevem vários ca- sos de síndrome de Guillain-Barré após a imunização com Menactra. Uma relação causal entre a imunização e a síndro- me de Guillain-Barré não foi estabelecida.
2. Neisseria gonorrhoeae
Patogênese e epidemiologia
Os gonococos, assim como os meningococos, causam doença apenas em humanos. O organismo é usualmente transmitido sexualmente, sendo que recém-nascidos po-
dem ser infectados durante o nascimento. Uma vez que o gonococo é bastante sensível à desidratação e a condições de baixa temperatura, a transmissão sexual favorece sua so- brevivência. Habitualmente, a gonorreia é sintomática em homens, mas em geral assintomática em mulheres. Infec- ções do trato genital são a fonte mais comum do organis- mo, porém as infecções anorretais e faríngeas são também importantes fontes.
Os pili constituem um dos mais importantes fatores de
virulência, por controlarem a adesão às superfícies das cé- lulas mucosas e por serem antifagocitários. Os gonococos apresentando pili são usualmente virulentos, ao passo que linhagens desprovidas de pili são avirulentas. Dois fatores de virulência da parede celular são o LOS (uma forma modi-
ficada de endotoxina) e as proteínas da membrana externa. Observe que a endotoxina de gonococos é mais fraca que aquela de meningococos, de modo que ocorre uma doença menos severa quando gonococos atingem a corrente sanguí- nea do que quando os meningococos o fazem. A IgA prote- ase do organismo pode hidrolisar a IgA secretória, a qual, de
outra forma, bloquearia a adesão à mucosa. Os gonococos não apresentam cápsulas.
As principais defesas contra os gonococos são os anti- corpos (IgA e IgG), o complemento e os neutrófilos. A op- sonização mediada por anticorpos e morte no interior de fa- gócitos ocorrem, apesar de infecções gonocóccicas repetidas serem comuns, principalmente como resultado de alterações antigênicas dos pili e das proteínas da membrana externa.
Os gonococos infectam principalmente as superfícies mucosas, por exemplo, uretra e vagina, porém ocorre dis- seminação. Determinadas linhagens de gonococos causam infecções disseminadas com maior frequência que outras. A característica mais importante dessas linhagens consiste em sua resistência à morte por anticorpos e complemento. O mecanismo dessa “resistência ao soro” é incerto, porém a presença de uma proteína porina (porina A) na parede ce- Tabela 16-3 Propriedades da cápsula polissacarídica do
meningococo1
(1) Intensifica a virulência por sua ação antifagocitária; (2) É o antígeno que define os grupos sorológicos
(3) É o antígeno detectado no liquor de pacientes com meningite; (4) É o antígeno presente na vacina.
1
As mesmas quatro características aplicam-se à cápsula do pneumococo e de
lular, a qual inativa o componente C3b do complemento, parece desempenhar um papel importante.
A ocorrência de uma infecção disseminada é função não somente da linhagem do gonococo, mas também da efeti- vidade das defesas do hospedeiro. Indivíduos com uma de- ficiência nos componentes de ação tardia do complemento (C6-C9) exibem risco de infecções disseminadas, bem como as mulheres durante a menstruação e gravidez. As infecções disseminadas geralmente surgem a partir de infecções assin- tomáticas, indicando que a inflamação localizada pode inibir a disseminação.
Achados clínicos
Os gonococos causam infecções localizadas, geralmente no trato genital, bem como infecções disseminadas, com a colo- nização de vários órgãos. Os gonococos atingem esses órgãos por meio da corrente sanguínea (bacteriemia gonocóccica).
Em homens, a gonorreia caracteriza-se principalmente por uretrite, acompanhada de disúria e descarga purulenta. A epididimite pode ocorrer.
Em mulheres, a infecção localiza-se principalmente no endocérvix, provocando secreção vaginal purulenta e sangra- mento intermenstrual (cervicite). A complicação mais fre- quente nas mulheres consiste em uma infecção ascendente das trompas uterinas (salpingite, DIP), podendo resultar
em esterilidade ou gravidez ectópica como resultado da for-
mação de cicatrizes nas trompas.
As infecções gonocóccicas disseminadas (IGD) comu- mente manifestam-se como artrite, tenossinovite ou pústulas na pele. A infecção disseminada é a causa mais comum de artrite séptica em adultos sexualmente ativos. O diagnóstico clínico de IGD é frequentemente difícil de ser confirmado por testes laboratoriais, uma vez que o organismo não é cul- tivado em mais de 50% dos casos.
Outros sítios infectados incluem a região anorretal, garganta e olhos. As infecções anorretais ocorrem principal- mente em mulheres e em homens homossexuais. Frequente- mente são assintomáticas, porém pode ocorrer uma secreção sanguinolenta ou purulenta (proctite). Na garganta, ocorre faringite, contudo muitos pacientes são assintomáticos. Em crianças recém-nascidas, a conjuntivite purulenta (oftalmia neonatorum) é resultante de infecção gonocóccica adquirida da mãe durante a passagem pelo canal do parto. A incidên- cia de oftalmia gonocóccica diminuiu significativamente nos anos recentes devido ao amplo uso profilático de unguento ocular de eritromicina (ou nitrato de prata), aplicado logo após o nascimento. A conjuntivite gonocóccica também ocorre em adultos como resultado da transferência dos orga- nismos da genitália para os olhos.
Outras infecções sexualmente transmitidas, por exem- plo, sífilis e uretrite não gonocóccica causada por Chlamydia trachomatis, podem coexistir com a gonorreia; portanto, o diagnóstico apropriado e as medidas terapêuticas adequadas devem ser adotados.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico de infecções localizadas dependem da colora- ção de gram e cultura da secreção. Em homens, a detecção
de diplococos gram-negativos no interior de PMNs em
um espécime de secreção uretral é suficiente para o diag- nóstico. Em mulheres, o uso da coloração de Gram isolada-
mente pode ser de difícil interpretação; desse modo, devem ser realizadas culturas. As colorações de Gram em espéci- mes cervicais podem ser falso-positivas devido à presença de diplococos gram-negativos na microbiota normal, bem como podem ser falso-negativas em virtude da dificuldade de visualização de pequeno número de gonococos quando do uso de lentes de imersão. As culturas também devem ser utilizadas no diagnóstico de faringite ou infecções anorretais suspeitas.
Os espécimes coletados de sítios de mucosas, como ure- tra e cérvix, são cultivados em meio Thayer-Martin, que con- siste em ágar chocolate contendo antibióticos (vancomicina, colistina, trimetoprim e nistatina) a fim de suprimir a micro- biota normal. A detecção de uma colônia oxidase-positiva composta por diplococos gram-negativos é suficiente para identificar o isolado como um membro do gênero Neisseria. A identificação específica do gonococo pode ser realizada com base na fermentação de glicose (mas não de maltose) ou pela coloração com anticorpo fluorescente. Observe que espécimes oriundos de sítios estéreis, como sangue ou fluido articular, podem ser cultivados em ágar sangue sem antibió- ticos, uma vez que não há microbiota normal competidora.
Dois testes rápidos que detectam a presença de ácidos nucleicos gonocóccicos em espécimes de pacientes são am- plamente utilizados como teste de varredura. Esses testes são altamente sensíveis e específicos. Em um tipo de teste, os ácidos nucleicos gonocóccicos são amplificados (testes de amplificação), ao passo que, no outro tipo, não são ampli- ficados. Os testes de amplificação podem ser utilizados em amostras de urina, evitando a necessidade de técnicas de co- leta mais invasivas. Observe que testes sorológicos para de- terminar a presença de anticorpos contra gonococos no soro do paciente não são úteis para o diagnóstico.
Tratamento
Ceftriaxona é o tratamento de escolha para infecções go- nocóccicas não complicadas. Espectinomicina ou ciproflo- xacina devem ser utilizadas quando o paciente é alérgico a penicilina. Uma vez que infecções mistas com C. trachomatis são comuns, a tetraciclina também deve ser prescrita. Uma cultura de acompanhamento deve ser realizada 1 semana após a conclusão do tratamento para determinar se ainda há presença de gonococos.
Antes de meados dos anos de 1950, todos os gonococos eram altamente sensíveis à penicilina. Posteriormente, emer- giram isolados com resistência de baixo nível à penicilina e a outros antibióticos, como tetraciclina e cloranfenicol. Esse tipo de resistência é codificada pelo cromossomo bacteriano,
sendo decorrente da captação reduzida do fármaco ou de sí- tios de ligação modificados, ao invés da degradação enzimá- tica do fármaco.
Então, em 1976, linhagens produtoras de penicilinase
(PPNG) exibindo resistência de alto nível foram isoladas de
pacientes. A penicilinase é codificada por plasmídeo. Atual- mente, as linhagens PPNG são comuns em várias regiões do mundo, incluindo diversas áreas urbanas dos Estados Uni- dos, onde aproximadamente 10% dos isolados são resisten- tes. Isolados resistentes a fluoroquinolonas, como ciproflo- xacina, tornaram-se um problema importante, atingindo até 25% dos isolados em algumas regiões do país. Desde 2007, não se recomenda o uso de ciprofloxacina no tratamento de gonorreia em regiões dos Estados Unidos onde a resistência é elevada.
Prevenção
A prevenção da gonorreia envolve o uso de preservativos e o rápido tratamento de pacientes sintomáticos, assim como de
seus parceiros. Os casos de gonorreia devem ser notificados ao departamento de saúde pública para garantir-se o acom- panhamento adequado. Um problema importante refere-se à detecção de portadores assintomáticos. A conjuntivite gono- cóccica em recém-nascidos é prevenida com mais frequência pelo uso de unguento de eritromicina; gotas de nitrato de prata são utilizadas com menor frequência, não existindo vacina disponível.
RESUMOS DOS ORGANISMOS
Resumos sucintos sobre os organismos descritos neste capí- tulo são iniciados na página 488. Favor consultar esses resu- mos para uma rápida revisão do material essencial.
QUESTÕES PARA ESTUDO
As questões sobre tópicos discutidos neste capítulo podem ser encontradas nos itens Questões para estudo (Bacteriolo- gia clínica) e Teste seu conhecimento.