GRUPO PROTEUSPROVIDENCIAMORGANELLA

Doenças

Estes organismos causam principalmente infecções do trato urinário, tanto adquiridas na comunidade quanto hospi- talares.

Propriedades importantes

Esses bacilos gram-negativos distinguem-se de outros mem- bros da família Enterobacteriaceae por sua capacidade de produzir a enzima fenilalanina desaminase. Além disso, pro- duzem a enzima urease, que cliva a ureia, originando NH3 e CO2. Certas espécies são bastante móveis e produzem um intenso efeito expansivo no ágar sangue, caracterizado por

anéis expansivos (ondas) dos organismos sobre a superfície do ágar (ver Prancha Colorida 21).

Os antígenos O da parede celular de certas linhagens de Proteus, como OX-2, OX-19 e OX-K, reagem de forma cruzada com os antígenos de diversas espécies de riquétsias. Esses antígenos de Proteus podem ser utilizados em testes laboratoriais para detectar a presença de anticorpos contra certas riquétsias no soro do paciente. Esse teste, denominado reação de Weil-Felix, em homenagem a seus criadores, tem sido utilizado com menor frequência, à medida que são de- senvolvidos procedimentos mais específicos.

No passado, existiam quatro espécies de Proteus de im- portância médica. Entretanto, estudos moleculares de simi- laridade do DNA revelaram que duas das quatro espécies exibiam diferenças significativas. As duas foram, então, reno- meadas: Proteus morganii atualmente é Morganella morganii, e Proteus rettgeri atualmente chama-se Providencia rettgeri. No laboratório clínico, esses organismos são diferenciados de Proteus vulgaris e Proteus mirabilis com base em diversos testes bioquímicos.

Patogênese e epidemiologia

Os organismos estão presentes no cólon humano, bem como no solo e na água. Sua tendência em causar infecções do tra- to urinário provavelmente seja decorrente de sua presença no cólon e da colonização da uretra, especialmente em mulhe-

res. A intensa motilidade de Proteus pode contribuir para sua capacidade de invadir o trato urinário.

A produção da enzima urease é uma características im- portante da patogênese de infecções do trato urinário por esse grupo. A urease hidrolisa a ureia presente na urina, pro- duzindo amônia, que eleva o pH originando urina alcalina. Isso estimula a formação de pedras (cálculos) denominadas “estruvita”, compostas por fosfato amônio magnesiano. Os

cálculos do trato urinário interrompem o fluxo de urina, da- nificam o epitélio urinário e atuam como um ninho de in- fecções recorrentes por aprisionarem as bactérias no interior do cálculo. Uma vez que a urina alcalina também favorece o crescimento dos organismos e maior dano renal, o tratamen- to envolve a manutenção da urina com pH baixo.

Achados clínicos

Os sinais e sintomas de infecções do trato urinário causadas por estes organismos são idênticos àqueles causados por E. coli ou outros membros da família Enterobacteriaceae. Espé- cies de Proteus podem também causar pneumonia, infecções de ferimentos e septicemia. P. mirabilis é a espécie de Proteus responsável pela maioria das infecções hospitalares e adqui- ridas na comunidade, porém P. rettgeri está emergindo como um importante agente de infecções nosocomiais.

Diagnóstico laboratorial

Esses organismos em geral são intensamente móveis, exibindo um crescimento “expansivo” em ágar sangue, que pode frustrar os esforços para a recuperação de culturas puras de outros orga- nismos. O crescimento em ágar sangue contendo álcool fenile- til inibe o crescimento expansivo, permitindo, assim, a obten- ção de colônias isoladas de Proteus e de outros organismos. Eles produzem colônias não fermentadoras de lactose (incolores) em ágar MacConkey ou EAM. P. vulgaris e P. mirabilis produ- zem H2S, escurecendo a base do ágar TSI, ao contrário de M. morganii e P. rettgeri. P. mirabilis é indol-negativo, enquanto as outras três espécies são indol-positivas, distinção que pode ser utilizada clinicamente para orientar a escolha de antibióticos. Essas quatro espécies de importância médica são urease-positi- vas. A identificação desses organismos no laboratório clínico é baseada em uma variedade de reações bioquímicas.

Tratamento

A maioria das linhagens é sensível aos aminoglicosídeos e trimetoprim-sulfametoxazol; contudo, já que isolados indi- viduais podem variar, testes de sensibilidade a antibióticos devem ser realizados. P. mirabilis corresponde à espécie mais frequentemente sensível à ampicilina. As espécies indol-po- sitivas (P. vulgaris, M. morganii e P. rettgeri) são mais resisten- tes a antibióticos que P. mirabilis, o qual é indol-negativo. O tratamento de escolha para as espécies indol-positivas é a uma cefalosporina, p. ex., cefotaxima. P. rettgeri é frequente- mente resistente a múltiplos antibióticos.

Prevenção

Não há medidas preventivas específicas, mas várias infecções hospitalares do trato urinário podem ser prevenidas pela pronta remoção de cateteres urinários.

PSEUDOMONAS

Doenças

Pseudomonas aeruginosa causa infecções (p. ex., sépsis, pneu- monia e infecções do trato urinário), principalmente em pa- cientes apresentando baixas defesas. (Pseudomonas aeruginosa é também conhecida como Burkholderia aeruginosa.) Pseu- domonas cepacia (renomeada Burkholderia cepacia) e Pseudo- monas maltophilia (renomeada Xanthomonas maltophilia e atualmente denominada Stenotrophomonas maltophilia) tam- bém causam essas infecções, porém com menor frequência. Pseudomonas pseudomallei, o agente da melioidose, é descrita no Capítulo 27.

Propriedades importantes

As pseudomonas são bacilos gram-negativos que se asseme- lham aos membros da família Enterobacteriaceae, entretanto diferem pelo fato de serem organismos aeróbios estritos; isto é, geram sua energia apenas pela oxidação de açúcares e não pela fermentação. Uma vez que não fermentam a glicose, são referidas como não fermentadores, contrariamente aos

membros da família Enterobacteriaceae, que fermentam a glicose. A oxidação envolve o transporte de elétrons pelo ci- tocromo c; isto é, são oxidase-positivas.

As pseudomonas são capazes de crescer em água con-

tendo apenas traços de nutrientes, por exemplo, água de tor- neira, fato que favorece sua presença no ambiente hospitalar. P. aeruginosa e P. cepacia exibem marcante capacidade de re- sistir a desinfetantes, responsável, em parte, por seu papel nas infecções hospitalares. Observou-se seu crescimento em soluções de sabão contendo hexaclorofeno, em antissépticos, bem como em detergentes.

P. aeruginosa produz dois pigmentos úteis no diagnós- tico clínico e laboratorial: (1) a piocianina, que pode tor- nar azul o pus presente em ferimentos; e (2) a pioverdina

(fluoresceína), pigmento amarelo-esverdeado que fluoresce sob luz ultravioleta, propriedade que pode ser utilizada na detecção precoce de infecções cutâneas em pacientes quei- mados. No laboratório, esses pigmentos se difundem pelo ágar, conferindo coloração azul-esverdeada, útil para a

identificação. P. aeruginosa é a única espécie de Pseudomo- nas que sintetiza piocianina (ver Prancha Colorida 22).

Linhagens de P. aeruginosa isoladas de pacientes apresen- tando fibrose cística exibem uma camada limosa (glicocálix) proeminente, conferindo a suas colônias um aspecto bastan- te mucoide. A camada limosa medeia a adesão do organismo às membranas mucosas do trato respiratório e impede a liga- ção dos anticorpos ao organismo.

Patogênese e epidemiologia

P. aeruginosa é encontrada principalmente no solo e na água, mas aproximadamente 10% dos indivíduos são portadores na microbiota normal do cólon. É encontrada em regiões úmidas da pele e pode colonizar o trato respiratório supe- rior de pacientes hospitalizados. Sua capacidade de crescer em soluções aquosas simples resultou na contaminação de equipamentos de terapia respiratória e anestesia, fluidos in- travenosos e, até mesmo, água destilada.

P. aeruginosa é principalmente um patógeno oportunis- ta, responsável por infecções em pacientes hospitalizados, por exemplo, aqueles com queimaduras extensas, onde as defesas da pele são destruídas; naqueles com doenças respi- ratórias crônicas (p. ex., fibrose cística), onde os mecanismos normais de depuração encontram-se comprometidos; na- queles imunocomprometidos; naqueles exibindo contagem de neutrófilos abaixo de 500/μl; e naqueles fazendo uso de cateteres de longa duração. Além disso, esse organismo causa 10-20% das infecções hospitalares e, em muitos hospitais, corresponde à causa mais comum de pneumonias nosoco- miais ocasionadas por gram-negativos.

A patogênese baseia-se em múltiplos fatores de viru- lência: endotoxina, exotoxinas e enzimas. Sua endotoxina, assim como aquela de outras bactérias gram-negativas, causa os sintomas de sépsis e choque séptico. A exotoxina mais bem conhecida é a exotoxina A, que causa necrose tissular. Inibe a síntese proteica eucariótica pelo mesmo mecanismo que a exotoxina diftérica, ou seja, ADP-ribosilação do fa- tor de elongação 2. O organismo também produz enzimas, como elastase e proteases, que são histotóxicas e facilitam a invasão da corrente sanguínea. A piocianina danifica os cí- lios e as células mucosas do trato respiratório.

Linhagens de P. aeruginosa que possuem um “sistema de secreção de tipo III” são significativamente mais virulentas que aquelas que não possuem esse sistema. Este sistema de secreção transfere a exotoxina da bactéria diretamente ao in- terior da célula humana adjacente, permitindo que a toxina evite os anticorpos neutralizantes. Os sistemas de secreção do tipo III são mediados por bombas de transporte da mem- brana celular bacteriana. Das quatro exoenzimas conhecida- mente transportadas por esse sistema de secreção, a Exo S é a mais claramente associada à virulência. Exo S apresenta vários mecanismos de ação, dos quais o mais importante é a ADP-ribosilação de uma proteína Ras, levando a danos ao citoesqueleto.

Achados clínicos

P. aeruginosa pode causar infecções em virtualmente qual- quer região do corpo, sendo predominantes infecções do trato urinário, pneumonia (especialmente em pacientes apresentando fibrose cística) e infecções de ferimentos

(especialmente queimaduras). A partir desses sítios, o orga- nismo pode atingir o sangue, causando sépsis. As bactérias podem disseminar-se até a pele, onde causam lesões necróti-

cas negras, denominadas ectima gangrenosa. Os pacientes

apresentando sépsis por P. aeruginosa exibem uma taxa de mortalidade acima de 50%. É uma importante causa de en- docardite em usuários de fármacos intravenosos.

Otite externa severa (otite externa maligna) e outras le- sões de pele (p. ex., foliculite) ocorre em usuários de piscinas e hidromassagens, nas quais a cloração é feita de forma ina- dequada. P. aeruginosa é a causa mais comum de osteocon- drite podal em indivíduos que sofrem ferimentos puntifor- mes pelos solados de calçados de ginástica. São observadas infecções de córnea causadas por P. aeruginosa em usuários de lentes de contato.

Diagnóstico laboratorial

P. aeruginosa cresce na forma de colônias não fermentadoras de lactose (incolores) em ágar MacConkey ou EAM, sendo

oxidase-positiva. Um típico brilho metálico observado no

crescimento em ágar TSI, associado ao pigmento azul-esver- deado em ágar nutriente comum e um aroma de fruta, é su- ficiente para realizar um diagnóstico presuntivo. O diagnós- tico é confirmado por reações bioquímicas. A identificação com objetivos epidemiológicos é realizada pela tipagem do bacteriófago ou da piocina.6

Tratamento

Uma vez que P. aeruginosa é resistente a vários antibióticos,

o tratamento deve ser orientado conforme a sensibilidade de cada isolado e monitorado frequentemente; linhagens resis- tentes podem emergir durante a terapia. O tratamento de escolha é uma penicilina antipseudomonal, por exemplo, ticarcilina ou piperacilina, com um aminoglicosídeo, por exemplo, gentamicina ou amicacina. O fármaco de escolha para infecções causadas por B. cepacia e S. maltophilia é o trimetoprim-sulfametoxazol.

Prevenção

A prevenção de infecções por P. aeruginosa envolve manu- tenção da contagem de neutrófilos acima de 500/μl, pronta remoção de cateteres de longa duração, adoção de cuidados especiais no caso de pele queimada e adoção de outras me- didas similares para limitar a infecção em pacientes exibindo defesas reduzidas.