Complicações da PTE em laringectomizados totais

Andrews et al. (1987) referiram que o sucesso no uso da voz traqueoesofágica com prótese para reabilitação vocal do paciente laringectomizado total tem levado à aplicação da inserção de próteses. Embora a criação de uma fístula traqueoesofágica seja um procedimento simples, não é sem complicações. Uma revisão de 104 pacientes submetidos a esse procedimento indicou uma taxa de complicação de 25%. As complicações foram relacionadas principalmente à fístula e incluíram a migração e o progressivo alargamento da punção, infecção persistente ou recorrente do local da fístula, pneumonia por aspiração e morte. Outros problemas incluem a aspiração da prótese, osteomielite vertebral e estenose estoma e esofágica traqueal. Muitos desses pacientes necessitaram de hospitalização, antibióticos intravenosos e grandes procedimentos cirúrgicos para tratar essas complicações. Orientações, para a identificação precoce e manejo desses problemas, bem como métodos para evitar complicações são discutidos.

Curley e O'donoghue (1988) enfatizaram que a punção traqueoesofágica para restauração da voz é uma operação comumente realizada. Pouco se tem escrito sobre as complicações deste procedimento. As complicações como septicemia, celulite, obstrução respiratória, mediastinite e abscesso paravertebral são encontradas.

Maniglia et al. (1989) comentaram que a PTE tornou-se o método de escolha para a reabilitação vocal em pacientes após a laringectomia total . O estudo de 95 procedimentos para a criação da fístula traqueoesofágica, de 1980 a 1988, revelou 33 ser primárias e 62 secundárias. As complicações ocorreram em 36% desse grupo de pacientes. A taxa de sucesso para o grupo secundário foi de 69%, enquanto a taxa de complicações foi de 21%.

Hilgers e Balm (1993) referiram que as próteses traqueoesofágicas de baixa resistência “indwelling” Provox (TM) foram desenvolvidas no Instituto do Câncer da Holanda. O tempo de vida média e mediana da prótese nos 75 pacientes em longo prazo de acompanhamento são 235 e 141 dias, respectivamente.

Palmer et al. (1993) avaliaram a colonização microbiana de 44 PTE Blom-Singer que foi obtida a partir de 16 pacientes, durante um período de 11 meses. As culturas de microbiologia revelaram que as espécies de Candida e

Staphylococcus aureus estavam presentes individualmente ou em combinação

com 43 próteses.

Leder e Sasaki (1995) avaliaram 26 indivíduos com laringectomia total e punção secundária da PTE. Os resultados indicaram que, em 18 indivíduos com um acompanhamento de longo prazo, foi necessário o redimensionamento da PTE.

Van Den Hoogen et al. (1996) referiram que a reabilitação fonoaudiológica após a laringectomia total provou ser bem-sucedida pela maioria dos pacientes e supera os resultados de fala esofágica tradicional. No entanto, taxas de falha de 10-30% ainda são reportadas. Em parte, isto é devido a problemas relacionados com a prótese, em particular de crescimento espécie de cândida nas partes da válvula de rolamento dos dispositivos. Nesse estudo foi observado que a PTE de baixa resistência avaliada tem um tempo de vida em média de 19 semanas, o que parece ser superior a outras PTEs. As indicações de substituição são compostas principalmente por vazamento ou a resistência do fluxo de ar aumentado. As mais frequentes complicações foram granulomas e formação de tecido cicatricial hipertrófico. Essas complicações ocorrem em 12% dos pacientes e podem ser facilmente tratadas.

Laccourreye et al. (1997) estudaram 100 próteses Provox (TM) consecutivamente inseridas em 37 pacientes e substituídas apenas quando a fonação foi prejudicada ou as complicações encontradas. Foram analisados o tempo de vida in situ, causa para a substituição e complicações. A média no tempo de vida in situ foi de 311 dias. As causas para a substituição foram vazamento salivar através de PTE (33%), o vazamento salivar em torno da PTE (27%), deterioração PTE (24%) e crostas excessivas (16%). As complicações raras incluíram a formação de tecido de granulação, celulite cervical, necrose da punção traqueoesofágica, estenose traqueostoma e comprometimento da deglutição.

Busscher et al. (1997) perceberam que a aderência de leveduras e bactérias na silicone da PTE é um dos primeiros passos na biodeterioração das próteses traqueoesofágicas. A saliva no local da PTE funciona com um antiaderente de leveduras e bactérias, permitindo um maior tempo de vida da PTE. As presentes observações estão de acordo com a observação clínica de que, em pacientes com a produção de saliva reduzida após a radioterapia, a vida do dispositivo da voz prótese é significativamente reduzida e sugere que componentes salivares podem ser usados como um antiaderente.

Gerwin et al. (1997) descreveram que o refluxo provoca um alargamento na fístula traqueoesofágica, provocando falha na PTE. Os autores dizem que nesses casos a terapia profilática para o refluxo tem sido recomendada para diminuir a incidência de fístulas faringocutâneas, após laringectomia.

Van Weissenbruch et al. (1997) perceberam que a vida útil da PTE é limitada devido à deterioração dos polímeros. No estudo, um grupo de 55 pacientes com a prótese Provox foram estudados prospectivamente durante 6 meses. Trinta e sete próteses foram substituídas devido a um mecanismo disfuncional da válvula PTE. Embora a colonização por cândida esteja altamente associada com a destruição do material de silicone, outros comensais do trato respiratório superior, por exemplo, Staphylococcus

contaminadas mostrou colonização e ruptura do material de silicone por hifas levedura penetrante.

Van Weissenbruch et al. (1997) avaliaram, em um estudo randomizado duplo-cego realizado com 36 laringectomizados, a influência da liberação lenta de bioadesivo contendo nitrato de miconazol no tempo de vida da PTE Provox. Todos os indivíduos com PTE colonizado com cândida e tratado com miconazol mostraram uma diminuição significativa da colonização no final do estudo. O tempo de vida da PTE dispositivo foi significativamente maior em indivíduos tratados com o miconazol, mesmo depois de 1 ano de seguimento. A utilização de um comprimido oral de liberação lenta como um agente antimicótico prova ser um método adequado de prevenção da colonização de fungos e deterioração das próteses de silicone.

De Raucourt et al. (1998) relataram, em um estudo de dezembro de 1987 a fevereiro de 1998, e avaliaram 270 indivíduos laringectomizados totais com prótese fonatória. Os indivíduos com PTE tiveram uma taxa de sucesso de 81% após 1 ano e 73% após 5 anos. O uso diário da prótese vocal é apenas 68% após 1 ano e 61% após 5 anos. Durante os 5 anos de acompanhamento (para todos os pacientes), 16 (26%) apresentaram uma fístula alargada com vazamentos em torno da fístula e 17 (27%) necessitaram de remoção da prótese.

Segundo Everaert et al. (1998), as próteses vocais “indwelling” são na maioria das vezes feitas de borracha de silicone. No entanto, a superfície de borracha de silicone atrai enormes quantidades de leveduras e bactérias, e sua colonização, no lado da válvula da PTE, provoca defeito na mesma. Em média as próteses de voz “indwelling” têm de ser substituídas a cada três a quatro meses.

Eerenstein et al. (1999) relataram que, em um período de 40 meses, 257 substituições da PTE foram realizadas num grupo de 31 pacientes laringectomizados. As culturas microbianas mostraram uma colonização predominante com Candida albicans e microflora oral comensal. A radioterapia induz a xerostomia, diminuindo o tempo de vida da PTE.

Siddique et al. (1999) expuseram que a fístula faringocutânea é frequentemente encontrada após a laringectomia total, aumentando a morbidade e mortalidade no período pós-operatório. No estudo, 36 laringectomizados totais foram incluídos, entre os quais 14 pacientes (38,88%) desenvolveram fístula. A radiação pré-operatória, diabetes e extensão da cirurgia são os fatores etiológicos mais importantes.

Segundo Elving et al. (2000), a reabilitação da voz de pacientes laringectomizados por inserção da PTE é geralmente considerada como sendo superior a qualquer outra forma de produção de alaríngea. No entanto, uma desvantagem destes implantes é a rápida colonização por um biofilme misto de bactérias e leveduras, em grande parte espécies cândida, levando à falha e troca frequente do implante. Uma estratégia frequentemente aplicada é a descontaminação de levedura orofaríngea usando agentes antifúngicos, apesar do fato de que não há evidências convincentes de que a prescrição de agentes antifúngicos irá prolongar o tempo de vida das próteses de voz. Além disso, o uso profilático de agentes antifúngicos contribui para o desenvolvimento de estirpes resistentes. Abordagens alternativas para prolongar o tempo de vida de borracha de silicone de próteses de voz podem ser encontradas na modificação da superfície de borracha de silicone, suplementação da dieta com bactérias ativas probióticas, ou substitutos salivares com péptidos antimicrobianos sintéticos.

Neumann e Schultz-Coulon (2000) relataram que a popularidade crescente da voz com PTE, após laringectomia total, confronta os clínicos com um número crescente de complicações relacionadas com a prótese. O clínico deve estar familiarizado com a gestão dessas complicações, a fim de manter o paciente comunicando-se. Nesse estudo retrospectivo em 108 pacientes consecutivos, as complicações foram encontradas em 30%. A incidência não foi relacionada com a idade ou fatores de inserção primária versus secundária da prótese. Complicações consistiram em granulomas (15,7%), dilatação da fistula traqueoesofágica (5,5%), a perda de prótese (3,7%), celulite local (2,8%), extrusão (1,9%), mudança de tamanho da PTE (1,9%) e formação de tecido cicatricial excessivo com luxação da prótese (0,9%). O autor relata que a remoção permanente da prótese devido a complicações foi necessária em três

casos(2,8%). Medidas terapêuticas para o tratamento de complicações são descritas e avaliadas.

Op De Coul et al. (2000) relataram que a média de vida útil da PTE, para todas as indicações para a substituição, foi de 163 dias. As principais indicações para substituição da PTE foram vazamentos através da prótese (73%) e obstrução (4%), ou fístulas relacionadas, ou seja, o vazamento em torno da prótese (13%), hipertrofia e/ou infecção da fístula (7%).

Schafer et al. (2001) enfatizaram que as próteses vocais “indwelling” são usadas para restauração da voz após laringectomia total, desde 1991. O tempo de vida médio da PTE foi de 224 dias para Provox-1, 96 dias para Provox-2 e 107 dias para Blom-Singer, respectivamente. Não há diferença significativa entre as próteses Provox-2 e Blom-Singer. O tempo de sobrevivência da prótese Provox-1 é significativamente maior.

Cinar et al. (2002) investigaram o efeito da colonização orofaríngea por cândida e a vida útil da PTE Blom Singer. O tempo de vida útil foi PTE de 5,7 meses e 6,2 meses em pacientes com e sem PTE colonizada por cândida orofaríngea, respectivamente. Os resultados desse estudo sugerem que a presença de colonização cândida orofaríngea não tem efeito sobre o tempo de vida da prótese.

Trussart et al., (2003) avaliaram 35 pacientes em uso de voz traqueoesofágica com um acompanhamento de pós-inserção da PTE de 3 a 16 anos. A média do tempo de vida é 165,5 dias para Provox; 143,5 dias para Blom-Singer. As complicações da PTE foram 12 casos de vazamento lateral (6,74%), 31 granulomas (17,4%), três estenoses parciais do trato traqueoesofágico (1,6%) e 1 PTE temporariamente removida (0,5%).

Hilgers (2003) disse que a PTE não é um implante permanente e tem a necessidade de substituição periódica. Indicações para a substituição podem ser divididas em complicações relacionadas à PTE e à fístula traqueoesofágica. As indicações de troca relacionada à PTE são vazamento central e obstrução da PTE. A indicação mais comum é de 74% para a substituição da Provox (1) e de voz Provox (2) são relacionadas à incompetência da PTE devido ao

crescimento excessivo da cândida, causando vazamento de fluidos através da válvula. A obstrução da prótese, levando ao bloqueio total da pressão prótese e/ou força excessiva para se falar adequadamente, é uma indicação rara para a substituição de 3%. As indicações para troca da PTE relacionadas à fistula são vazamento periprótese, infecção da fistula, hipertrofia de tecido ao redor da PTE. Essas indicações constituem menos de um quarto das razões para a substituição.

Demir et al. (2004) avaliaram o efeito da idade, radioterapia, tempo de inserção da prótese, o período entre a radioterapia e o tempo de inserção na vida in situ de Provox, qualidade de voz e complicações. O tempo de vida útil da PTE foi de 24 meses. A idade, radioterapia, tempo de inserção da prótese, o período entre a radioterapia e do tempo de inserção não tiveram nenhuma influência sobre o tempo de vida in situ da PTE Provox. Estas variáveis não foram associadas com as complicações da prótese. A qualidade de voz foi boa em pacientes não irradiados e aqueles nos quais a prótese foi inserida entre 6 e 24 meses após a laringectomia. O autor relata que o paciente é o fator mais importante que afeta tempo de vida das próteses Provox.

Ayache et al. (2004) referiram que os vazamentos laterais são uma complicação frequente da PTE no laringectomizado total. Os autores examinaram o efeito da pré ou pós-radioterapia sobre a incidência desta complicação.Vazamentos laterais ocorreram em 38,8% dos casos. A radioterapia pré ou pós-operatória não foi uma causa significativa de vazamento, tal como a idade do paciente e do procedimento cirúrgico.

Lam et al. (2005) observaram que a taxa de sucesso de reabilitação fonoaudiológica foi de 78%. A idade inferior a 60 anos foi o único fator clínico- patológico associado à reabilitação do discurso bem-sucedido. A vida útil da PTE foi de 8,2 meses. A idade de 60 anos ou mais foi o único fator de risco que reduziu a vida útil da PTE.

Li et al. (2005) referiram que, entre 151 casos, 138 casos tiveram sucesso de 91,4%. Dos 151 casos, em 15 casos ocorreram complicações. A taxa de complicações foi de 9,9%. As complicações comuns incluíram granulações, fístula, infecção e vazamento.

Para Jacobs et al. (2008), vazamentos laterais na PTE é uma complicação frequente. A sutura no local da PTE é um dos procedimentos usados para reduzir o alargamento da PTE. Imediatamente após o procedimento, nenhum paciente apresentou vazamento residual. Em um mês, dois pacientes apresentaram vazamento recorrente. Para um seguimento médio de 19,4 meses, a sutura no local da PTE foi bem-sucedida em 16 pacientes e houve insucesso em quatro pacientes.

Tammam e Ahmed (2009), em seu estudo, relataram que a vida útil da PTE foi calculada a partir de 150 dias a 1.800 dias (5 - 60 meses), e média de 735 dias (24,5 meses). O efeito colateral mais comum que levou à substituição da PTE foi infecção por cândida.

Lorenz et al. (2009) constataram que indivíduos que desenvolveram o vazamento lateral recorrente na região da fístula, após a laringectomia e restauração protética da voz, houve um aumento da incidência de refluxos supraesofágicos e os vazamentos laterais na PTE. No estudo do autor, houve um total de 48 pacientes incluídos, sendo 16 pacientes com vazamentos laterais recorrentes (grupo A) e 32 pacientes sem vazamento lateral (grupo B). No grupo A, o número de refluxos supraesofágico foi de 414,8 e o índice de refluxo 419,5 e a pontuação DeMeester foi de 104,4.

Lorenz e Maier (2009) disseram que aproximadamente um quarto de todos os pacientes que colocam a PTE desenvolve vazamentos ao redor da prótese, dentro de um a quatro anos após a cirurgia. Dependendo da gravidade do alargamento da fístula, o tratamento varia de abordagens conservadoras para procedimentos cirúrgicos. Em alguns casos, no entanto, essas medidas se revelarem infrutíferas. As causas do fracasso do tratamento e ampliação da fístula não são totalmente compreendidas. Há uma evidência crescente, no entanto, de que a presença de coexistente refluxo supraesofágico pode contribuir para as complicações da fístula. O autor relata o caso de dois pacientes com PTE e doença grave de refluxo que foram submetidos a várias tentativas fracassadas de fechamento da fístula. Após a terapia eficaz de refluxo, as fístulas podem eventualmente ser fechadas com sucesso.

Pattani et al. (2009) avaliaram o tratamento do RGE nas complicações relacionadas à PTE. No estudo dos 22 pacientes, nove tiveram granulomas ao redor da prótese. Todos os nove pacientes tiveram resolução completa do granuloma após o tratamento antirrefluxo, e sete dos nove eram capazes de emitir voz novamente. O autor relata que pacientes com laringectomia total ou irradiada têm refluxo aumentado, e o RGE é causa potencial com problemas na PTE.

Bozec et al. (2010) estudaram um total de 87 pacientes (84%) submetidos à colocação de PTE (79 primário e 8 punções secundárias). A reabilitação da voz foi bem-sucedida em 77 de 82 pacientes avaliáveis (82%). Um alto nível de comorbidade se correlacionou com o fracasso de reabilitação da fala. Os tempos de vida da PTE foram 7,6 e 3,7 meses para Provox I e Provox II, respectivamente. Vazamento menor em torno da válvula ocorreu em 26% dos pacientes. As complicações tardias ocorreram em 14 pacientes (16%), incluindo: o alargamento grave da fístula, o deslocamento da prótese e a formação de tecido de granulação.

Terada et al. (2010) estudaram a reabilitação da PTE, usando a Provox2 em 40 laringectomizados totais. O tempo de vida da PTE foi em média 25 semanas (5,8 meses), variando de 9 a 74 semanas. Complicações ocorreram em 16 casos (40,0%), principalmente a formação de tecido de granulação e infecção no local da PTE.

Bock et al. (2010) relataram que a punção traqueoesofágica e a colocação da prótese é um método bem estabelecido de reabilitação vocal após laringectomia. A manutenção da PTE pode ser um desafio, e o refluxo pode ser uma causa para os danos na PTE. As PTEs foram avaliadas quanto à presença de pepsina em biópsia de espécimes de tecido e secreções das vias respiratórias. No estudo, 12 dos 17 pacientes (47%) apresentavam algum histórico de sintomas pré-operatórios ou pós-operatório da doença do refluxo gastroesofágico ou refluxo laringofaríngeo. Pepsina estava presente no interior do local TEP, em um total de 10 dos 17 pacientes (58%); 7 de 17 biópsias de espécimes de tecidos e 6 de 7 amostras de secreção. Não houve associação estatisticamente significativa entre a presença de pepsina e sexo, história de

refluxo, o uso da medicina supressor ácido, ou o tempo desde a laringectomia. O autor relata que o conteúdo ácido está presente na maioria das próteses de pacientes com RGE.

Lorenz et al. (2010a) constataram que cerca de 30% de todos os pacientes apresentaram vazamento ao redor da prótese ou ampliação da fístula traqueoesofágica grave, após laringectomia total. Esse estudo investigou o papel da terapia antirrefluxo agressiva das complicações da fístula, o autor relata que o número médio absoluto de eventos de refluxo foi 202,8 antes e 74,5 após tratamento com IBP. O índice de área de refluxo diminuiu de 419,5 antes do tratamento para 105,8 após o tratamento. A pontuação média foi de 104,4 DeMeester, sem IBP e 43,5 depois de 6 meses com IBP. Os autores concluíram que os indivíduos com vazamento ao redor da PTE recorrente na região da fístula mostraram um número significativamente maior de episódios de suprarrefluxo. O tratamento antirrefluxo rigoroso pode ajudar a controlar ou prevenir problemas de vazamento em uma grande proporção de pacientes.

Lorenz et al. (2010b) relataram que o refluxo supraesofágico patológico provoca aumento da fistula traqueoesofágica e vazamento laterais ao redor da PTE. No estudo, todos os pacientes com fístula aumentada mostraram resultados altamente patológicos nos testes de diagnóstico para a doença de refluxo. Dependendo da gravidade do refluxo, o risco relativo de complicações com fístula em desenvolvimento foi até 10 vezes maior para estes pacientes. O autor também constatou que foi encontrada uma correlação significativa entre a ocorrência de complicações fístula traqueoesofágica e a gravidade do refluxo supraesofágico. O autor também relatou que a irritação crônica potencial da mucosa esofágica e traqueal pode possivelmente contribuir para o desenvolvimento desses problemas.

Segundo Lorenz et al. (2010c), cerca de 30% de todos os pacientes apresentam vazamento lateral ou ampliação da fístula grave após laringectomia com uso de PTE. Em um estudo prospectivo que investigou o papel da terapia antirrefluxo agressiva das complicações da fístula, um total de 48 pacientes foi atribuído a um dos dois grupos. O Grupo A consistiu de 16 pacientes com fístula lateral recorrente. O Grupo B com 32 pacientes sem

vazamento lateral. A presença de refluxo foi avaliada objetivamente usando 24 horas dual-sonda de pHmetria. Todos os pacientes com refluxo patológico foram submetidos à terapia de IBP. Após 6 meses, os pacientes foram reavaliados por complicações da fístula e objetivos parâmetros de refluxo. O número médio absoluto de eventos de refluxo foi 202,8 antes e 74,5 após tratamento com IBP. O índice de área de refluxo diminuiu de 419,5 antes do tratamento para 105,8 após o tratamento. A pontuação média foi de 104,4 DeMeester sem IPP e 43,5 após 6 meses com IBP. Uma análise de risco para pacientes com vazamento lateral e refluxo mostrou que o risco relativo de vazamento lateral diminuiu para 0,3 com a terapia de PPI. Os doentes com vazamentos laterais recorrentes na região da fístula mostraram um número significativamente maior de episódios de RGE extraesofágicos. Tratamento antirrefluxo rigoroso pode ajudar a controlar ou prevenir problemas de