Refluxo gastroesofágico ácido

Demeester et al. (1976) relataram que a pHmetria prolongada distal de 24 horas quantifica o refluxo gastroesofágico por meio da medição da frequência e da duração da exposição de ácido para a mucosa esofágica. Observaram que o refluxo mínimo é fisiológico, e pacientes com refluxo patológico todos têm pressão mais baixa EEI. Indivíduos com refluxo supino têm uma incapacidade de limpar o esôfago do refluxo ácido e são propensos a desenvolver esofagite. Indivíduos com refluxo, tanto na posição vertical e em decúbito dorsal, têm a doença mais grave. Em indivíduos com refluxo apenas na posição vertical, a aerofagia e o retardo no esvaziamento gástrico podem ser fator etiológico importante.

Demeester et al. (1979) demonstraram que a competência da cárdia (transição esôfago-gástrica) depende da amplitude da zona de pressão distal esofágica elevada e do comprimento do esôfago abdominal. Averiguaram que a competência de um segmento do esôfago intra-abdominal intrínseco ocorre apenas quando a pressão intra-abdominal é igual ou maior do que a pressão intragástrica e está diretamente relacionada com o seu comprimento. O comprimento do esôfago intra-abdominal necessário para manter a competência é indiretamente relacionado com as variações de pressão intra- abdominal. A competência do segmento de esôfago intra-abdominal é aumentada pela presença do comprimento mais curto que o necessário e pela pressão intratorácica negativa.

Demeester et al. (1982) referiram que 10% dos pacientes com angina de peito têm artérias coronárias normais e comentam que 46% dos pacientes com queixa de angina pectóris com função cardíaca e cinecoronariografia normais têm refluxo gastroesofágico como possível etiologia. Setenta e três por cento destes pacientes têm total abolição da dor no peito após a terapia antirrefluxo cirúrgica ou medicamentosa. Pacientes cuja experiência de dor no peito coincidiu com um episódio de refluxo documentado em 24 horas de

monitoramento do pH esofágico teve 100% de resposta à terapia médica ou cirúrgica. Em geral, a terapia cirúrgica deu os melhores resultados (91%), mas foi associada com uma morbidade de 18%.

Ekberg e Lindgren (1986) compararam 84 pacientes disfágicos examinados clinicamente e radiologicamente, notando que houve uma correlação positiva entre a disfunção do músculo cricofaríngeo e refluxo gastroesofágico. Não houve correlação com outros tipos de disfunção da faringe. Estes resultados apoiam a hipótese de uma relação positiva entre refluxo gastroesofágico e da função da faringe em termos de disfunção do cricofaríngeo.

Johnson e Demeester (1986), para obter um sistema de pontuação de 24 horas de registros intraesofágicos do pH de pacientes com refluxo gastroesofágico, utilizaram unidade de pontuação uniforme e parâmetros de pHmetria tirada de dia e de segmentos noturnos do registro de pH. A pontuação, que quantifica o grau de refluxo de um paciente, excede o refluxo fisiológico encontrado em voluntários assintomáticos e se correlaciona diretamente com o grau de mudança característica reativa epitelial da esofagite de refluxo. Mesmo que o sistema de pontuação tenha sido obtido mais de 11 anos atrás, sua lógica e os princípios de pontuação são consistentes com os novos conceitos que dizem respeito à fisiopatologia da doença do refluxo gastroesofágico.

Armstrong et al. (1992) disseram que, para o diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), é necessária a identificação de pacientes com esofagite e suas complicações, bem como pacientes que têm sintomas, mas não apresentam doenças da mucosa. A endoscopia é obrigatória para estabelecer um diagnóstico da esofagite de refluxo, para excluir doenças do esôfago e para permitir a biópsia dirigida. A videofluoroscopia pode identificar mudanças estruturais associadas, tais como encurtamento do esôfago. A pHmetria é utilizada para informar o tempo de exposição ácida e pode ser utilizada para quantificar o refluxo antes e após o tratamento, no entanto, se o paciente tem sintomas típicos, mas sem esofagite, uma associação temporal entre sintomas e episódios de acidificação esofágica deve ser procurada.

Nesse estudo, para o diagnóstico de DRGE, os autores concluíram que a endoscopia é o exame de escolha para o diagnóstico da esofagite, mas deve ser complementado por um sistema de pontuação padronizada e confiável para a gravidade da doença. A pHmetria esofágica marca com precisão os eventos e é o teste de escolha para o diagnóstico de RGE com sintomas relacionados, mas deve ser complementada por uma avaliação objetiva da relação temporal entre os sintomas e pH esofágico. A manometria esofágica é o exame indicado para avaliar o peristaltismo do esôfago e a função do esfíncter esofágico inferior, mas, no contexto da DRGE, a sua principal utilização é a avaliação dos pacientes com DRGE que são indicados para a cirurgia.

Bremner et al. (1992) relataram que a principal característica da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é um aumento da exposição do esôfago ao suco gástrico. Esta exposição pode resultar em complicações como esofagite, estenose e esôfago de Barrett. Os autores relataram que a maior prevalência de lesão da mucosa foi encontrada nos pacientes com exposição esofágica aumentada para um pH de 0 a 2, correspondente ao pKa conhecido de pepsina. Esta exposição não foi relacionada a um estado hipersecretório. Além disso, a lesão da mucosa foi associada com um aumento da exposição esofágica a pH 7 a 8. Os resultados do estudo indicam que a lesão da mucosa com RGE está relacionada com o tempo de exposição ao suco gástrico com um pH inferior a 2 ou superior a 7.

Stein et al. (1992) enfatizaram que os fatores que contribuem para o desenvolvimento de lesões da mucosa esofágica na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) não são claros. Problemas na mecânica do esfíncter inferior do esôfago e refluxo do suco gástrico ácido contaminado com conteúdos duodenais parecem ser determinantes para o desenvolvimento de lesões da mucosa em DRGE. Este fato explica porque alguns pacientes não respondem à terapia medicamentosa, e o tratamento cirúrgico faz-se necessário.

Johnston et al. (1993) relataram que refluxo ácido aumenta com a idade e que a dor epigástrica em pacientes com azia é um fator preditivo negativo e

deve ser consultado a respeito. No entanto, tanto a idade como a dor epigástrica representam apenas duas variáveis em uma doença multifatorial.

Demeester e Ireland (1997) relataram que o principal fator para todos os episódios de RGE em pacientes normais e patológicos é a baixa ou a reduzida resistência do esfíncter inferior do esôfago. Os autores também relatam que 40-50% dos pacientes com exposição ácida prolongada apresentam problemas na motilidade esofágica do corpo do esôfago e atraso no clareamento esofágico. O EEI funciona por uma combinação de fatores anatômicos e fisiológicos e previne o refluxo de conteúdos gástricos no esôfago inferior. Durante a deglutição, o EEI relaxa e permite que o material ingerido alcance o estômago. O EEI é uma zona de pressão aumentada que tem de 2 a 4 cm de comprimento. As pressões de repouso normais variam de 10 a 40 mmHg. Incompetência do EEI pode conduzir a refluxo gastroesofágico e a suas complicações associadas. Se o EEI não relaxa corretamente, resulta em disfagia e motilidade esofágica alterada. Os músculos do EEI são mais espessos que os do esôfago adjacente. As densidades de músculo não são fixas, porém são relacionadas diretamente à pressão do esfíncter. As fibras do estômago, localizadas abaixo do EEI, também contribuem para barreira antirrefluxo em um "mecanismo de válvula" de ponta pelo qual a pressão no fundo gástrico cria uma ponta que aperta o EEI e aumenta a sua pressão. O ângulo esôfago-gástrico ou ângulo de His é o ângulo entre o esôfago e a grande curvatura do estômago e é normalmente agudo, funcionando como um mecanismo de válvula para evitar episódios de RGE. Relaxamento passageiro da junção esôfago-gástrico são o relaxamento simultâneo do EEI e o diafragma crural por um período longo (durando 10 a 60 segundos), provocando a RGE. Achados indicam que a ausência de pressão de EEI em condições normais não induz refluxo se a contração do diafragma crural é preservada.

Demeester et al. (1999) enfatizaram a importância central da parte inferior da zona de alta pressão esofágica como uma barreira ao refluxo. A composição do suco gástrico refluxo é caracterizada no que diz respeito ao seu potencial de lesão da mucosa. Há indícios de que o tipo mucoso da cárdia é uma sequela adquirida ao ácido induzida por lesão escamosa da mucosa do esôfago terminal.

Wajed et al. (2001) relataram que a obesidade prejudica a função antirrefluxo de uma barreira estruturalmente intacta. No estudo foi encontrada uma forte correlação entre o índice de massa corporal e a gravidade do refluxo gastroesofágico. Os pacientes que estavam com sobrepeso tiveram exposição ácida do esôfago distal significativamente maior. Não houve diferença significativa nos achados manométricos observados entre os pacientes com peso normal e aqueles que estavam acima do peso. Pode-se concluir que a barreira ao refluxo gastroesofágico é processado insuficientemente em pacientes que estão com sobrepeso.

Demeester (2002) relatou que o denominador comum para praticamente todos os episódios de refluxo gastroesofágico fisiológico e patológico é a perda da barreira antirrefluxo que limita o ambiente gástrico para o estômago. Fatores importantes na função da barreira antirrefluxo são a sua pressão, comprimento e posição. A permanente perda da barreira antirrefluxo resulta de lesão inflamatória no músculo da barreira com livre fluxo de suco gástrico para o esôfago e sua lesão subsequente. A terapia corretiva requer o aumento ou a restauração da função de barreira.

Johnson (2003) referiu que o objetivo para toda a terapia supressiva de ácido é para otimizar o controle do pH intragástrico ao longo de períodos de tempo prolongados. Um paradigma tem sido de que o controle efetivo da produção de ácido gástrico é associado com o ótimo resultado em doenças relacionadas com RGE ácido. A indicação tradicional do IBP não pode ser uma opção viável para todos os pacientes. Portanto, uma compreensão clara de formulações de dosagem alternativas é fundamental para que o clínico possa selecionar o agente mais adequado e estratégia para aperfeiçoar os resultados e custo-efetividade para cada paciente.

Tamhankar et al. (2004) referiram que o IBP são os pilares do tratamento médico na doença do refluxo gastroesofágico. Apesar de proporcionar alívio da maioria dos sintomas, o refluxo pode persistir. Existe a hipótese de que o IBP não reduz a quantidade total de refluxo gastroesofágico, mas simplesmente altera suas características de pH. No estudo realizado em indivíduos normais, o tratamento com IBP não afeta o número de episódios de

refluxo ou a sua duração, mas sim, convertem-se em refluxo menos ácido, expondo assim o esôfago ao suco gástrico alterado. Estas observações podem explicar a persistência dos sintomas e aparecimento de lesões na mucosa mesmo com a terapia com IBP.

Oh et al. (2006) evidenciaram que os componentes do suco gástrico são conhecidos por causar lesão da mucosa, mas o seu efeito sobre a função esofágica é menos apreciado. Nesse estudo foi encontrado que o refluxo esteve presente em 273/402 pacientes, dos quais 37 (13,5%) apresentaram maior exposição à bile, 82 (30,0%) apresentaram maior exposição ao ácido, e 154 (56,4%) apresentaram maior exposição para ambos. Indivíduos com exposição mista ao ácido e bile estavam presentes em mais de metade dos pacientes com refluxo e foi associada com a lesão mais grave da mucosa e da maior deterioração da função esofágica. Isto sugere que a composição do suco gástrico é o principal determinante da lesão da mucosa inflamatória e subsequente perda da função esofágica.

Demeester (2009) referiu que, nos países ocidentais, tem ocorrido uma notável mudança na epidemiologia do câncer de esôfago nos últimos 50 anos. A incidência de adenocarcinoma de esôfago está aumentando mais rapidamente do que qualquer outra doença maligna. Os fatores de risco incluem a doença do refluxo gastroesofágico e a obesidade. Um maior entendimento de sua biologia subjacente oferece oportunidades para elaborar estratégias de tratamento que maximizam a sobrevida e minimizam a morbidade.

Ayazi et al. (2010) indicaram que a pHmetria esofágica com um limiar de pH <4 no diagnóstico do refluxo laringofaríngeo (RLF) não é a mais adequada. A hipótese é que falta de manutenção adequada de alcalinização em vez de acidificação do esôfago cervical pode ser um melhor indicador da exposição do esôfago cervical ao suco gástrico. No estudo, 69% (35/51) dos indivíduos tinham um teste anormal quando os registros de pH foram analisados, utilizando o pH tempo por cento <4. Dos 16 pacientes com um teste falso- negativo com pH <4, 11 (69%) foram identificados como tendo um estudo anormal. A falha em manter este ambiente alcalino é um indicador mais

sensível no diagnóstico do RGE e identifica dois terços dos pacientes com um teste falso-negativo com pH <4.

Boeckxstaens e Smout (2010) relataram a importância do refluxo fracamente ácido e fracamente alcalino na DRGE, começando a ganhar o reconhecimento. Nos pacientes com DRGE tomando um inibidor de bomba de próton, ocorreram 80% dos episódios de refluxo fracamente ácido ou fracamente alcalino e 83% (78-88%) dos episódios de sintomas de refluxo foram associados com RGE fracamente ácidos ou alcalinos. Em pacientes com DRGE sem tomar IBP, ocorreram 63% dos episódios de refluxo ácido, e 72% dos episódios de sintomas de refluxo foram associados a episódios de refluxo ácido. Nesse estudo foi possível observar que, nos indivíduos com terapia com IBP, é frequente a ocorrência de RGE fracamente ácido e alcalino.

Tsoukali e Sifrim (2010) relataram que os pacientes que não respondem satisfatoriamente aos inibidores-padrão da bomba de próton são comuns em pacientes com DRGE. As causas da doença refratária do RGE incluem a falta de adesão ao tratamento de refluxo ácido, RGE residual, refluxo fracamente ácido, hipersensibilidade esofágica e sintomas persistentes não associados ao refluxo. Para estabelecer um papel definitivo de refluxo fracamente ácido na doença refratária, estudos de resultados para este tipo de refluxo ainda estão faltando. As estratégias de tratamento para reduzir o número ou o efeito do refluxo fracamente ácido podem envolver medicamentos que atuem no relaxamento do esfíncter esofágico, melhorando a resistência à mucosa esofágica ou moduladores da dor visceral.

Daum et al. (2011) relataram que distúrbios da motilidade não específicos estão presentes em pacientes com DRGE, especialmente aqueles com doença erosiva, no entanto a base físico-mecânico da disfunção esofágica não está bem definida. A disfunção peristáltica é comum em DRGE.

Wu et al. (2011) observaram que os preditores de insucesso no tratamento na terapia com IBP na DRGE em pacientes não são claros. O autor relata que, em comparação com pacientes com esofagite, os indivíduos com doença do refluxo não erosiva têm maior taxa de insucesso na terapia com IBP.

Dal-Paz et al. (2012) avaliaram a adesão ao inibidor de bomba de próton no tratamento e as variáveis associadas em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico. No estudo, 126 pacientes (52,5%) exibiram elevado nível de adesão e 114 (47,5%), de baixo nível. Os autores concluíram que os pacientes com DRGE exibiram uma baixa taxa de adesão à terapia prescrita IBP, o que pode desempenhar um papel na falha terapêutica.

Hershcovici et al. (2012) relataram que o tratamento da dor no peito não cardíaca permanece um desafio. Isto é em parte devido à natureza heterogênea desta desordem. Várias condições estão associadas com a dor no peito não cardíaca incluindo a DRGE, dismotilidade esofágica, hipersensibilidade esofágica, bem como outras. O autor relata que pacientes com DRGE relacionada à dor no peito não cardíaca devem receber IBP duas vezes ao dia durante pelo menos oito semanas.

Hershcovici e Fass (2012) relataram que até um terço dos pacientes que recebem IBP uma vez por dia vai demonstrar falha ou resposta parcial ao tratamento. Existem vários mecanismos que contribuem para a falha do IBP e incluem refluxo ácido residual, refluxo fracamente ácido e fracamente alcalino, hipersensibilidade esofágica e comorbidade psicológica, entre outros. Alguns destes mecanismos subjacentes podem coincidir no mesmo paciente. Avaliação adequada determinando a dosagem ideal do IBP deve ser a primeira etapa antes de requisitar testes de diagnóstico invasivos. Dobrar a dose IBP ou mudar para outro IBP é o segundo passo. A endoscopia digestiva alta e testes de pHmetria parecem ter valor diagnóstico limitado em pacientes que falharam o tratamento IBP. Em contraste, a impedância esofágica com o teste de pH parece fornecer a informação mais detalhada sobre a subsequente gestão desses pacientes.

Hungin et al. (2012) relataram que a variação na forma como os inibidores da bomba de prótons são levados provavelmente com a influência da sua eficácia clínica, e devem ser considerados ao estimar as taxas de falha de IBP. Os resultados da revisão sistemática sugeriram que a maioria dos pacientes com DRGE é relativamente aderente à terapia com IBP, embora as

estimativas substancialmente diferentes fossem obtidas. Sintomas graves e a presença de esôfago Barrett podem aumentar a adesão ao IBP.

Weijenborg et al. (2012) relataram que a resposta sintomática ao inibidor de bomba de próton, na terapia em pacientes com doença não erosiva refluxo, é frequentemente relatada como inferior em pacientes com doença do refluxo erosiva. A taxa de resposta previamente relatada como baixa, em estudos com pacientes classificados com a doença do refluxo não erosiva, é provavelmente o resultado de inclusão de pacientes com sintomas gastrointestinais superiores que não têm doença do refluxo.