Refluxo gastroesofágico ácido em laringectomizados totais

Amatsu et al. (1986) descreveram uma técnica de restauração da voz projetada para eliminar o problema de aspiração comumente encontrado em procedimentos de reabilitação após a laringectomia. Esta técnica consiste de uma combinação única de retalho traqueal para a produção de voz e retalhos musculares dos constritores bilaterais do esôfago para prevenir a aspiração. Nesse estudo no exame radiográfico, as abas bilaterais musculares esofágicas, em combinação com a dilatação e a elevação do esôfago cervical, proporcionam um mecanismo do esfíncter que impede o refluxo traqueal durante a deglutição.

Price et al. (1990) demonstraram evidência de refluxo gastroesofágico patológico por esôfago de Barrett ou esofagite que estiveram presentes em 33% dos pacientes submetidos à laringectomia, enquanto carcinomas secundários espinocelular do esôfago estavam presentes em 25% dos espécimes. No estudo, 54% de todos os pacientes submetidos à laringofarigectomia apresentavam doença no esôfago. Esta incidência de refluxo e de neoplasia maligna esofágica secundária é maior do que na população geral. Um fato relevante era que todos os carcinomas esofágicos removidos nos espécimes de laringofaringectomia eram pequenos e, por vezes, não é evidente clinicamente. Embora refluxo gastroesofágico tenha sido postulado como um agente etiológico adicional no desenvolvimento de carcinoma de laringe, todos os pacientes no estudo realizavam uso intenso de

álcool e consumo de tabaco e, portanto, o refluxo não pode ser avaliado separadamente como um fator de risco.

Freije et al. (1996) estudaram a relação entre a doença do refluxo gastroesofágico e o desenvolvimento de câncer de laringe em pacientes que não têm outros fatores de risco para o desenvolvimento do carcinoma de espinocelular da laringe. O autor propôs que o desenvolvimento do carcinoma da laringe no estudo não possui fatores de risco típicos que suportam a noção de que DRGE desempenha um papel na etiologia do carcinoma da laringe. Como os fatores de risco aceitos para carcinoma de laringe são o tabagismo e uso de álcool que aumentam a probabilidade de refluxo, a DRGE pode agir como um carcinogênico em fumantes e bebedores. Neste grupo de risco para o carcinoma de laringe, o tratamento da DRGE pode inverter os sinais de laringite crônica e deve ser instituído em pacientes com patologia de laringe que têm DRGE.

Biacabe et al. (1998) relataram que a doença do refluxo gastroesofágico é associada com o câncer de cabeça e pescoço. No estudo, a incidência de DRGE silenciosa varia de 36% para 37%, de acordo com os escores de refluxo. Não foi encontrada relação entre os escores de refluxo e os parâmetros tumorais. Entre os parâmetros terapêuticos, uma relação estatística foi observada entre a dose total de cisplatina e as pontuações de refluxo. A DRGE silenciosa é um achado comum em pacientes tratados por carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço. Além disso, a quimioterapia com cisplatina pode agravar a DRGE durante o período da terapia.

Smit et al. (1998) relataram que o refluxo gastroesofágico (RGE) parece estar relacionado com carcinoma de laringe. Pouco se sabe sobre DRGE e refluxo supraesofágico nos pacientes laringectomizados. Em seu estudo, nove de 11 pacientes tinham refluxo gastroesofágico patológico. Quatro destes nove pacientes apresentavam refluxo em posição ereta e supina, cinco pacientes apresentavam refluxo somente na posição vertical. A alta incidência de RGE, em pacientes laringectomizados, foi encontrada nesse estudo. Estes resultados levantam a questão de saber se em todos os pacientes laringectomizados deve

ser investigado o RGE, e na presença de descobertas patológicas sobre o refluxo, este deve ser tratado com a profilaxia de refluxo.

Copper et al. (2000) relataram que o refluxo supraesofágico pode desempenhar um papel na etiologia de câncer espinocelular de cabeça e pescoço e contribui no aumento das complicações no pós-operatório ou durante a radioterapia. No estudo, apenas quatro pacientes de 24 com câncer de pescoço (17%) não tinham RGE. A exposição ácida esofágica foi anormal em cinco pacientes, e a exposição de ácido no nível do esfíncter superior do esôfago foi anormal em quatro pacientes. Onze pacientes apresentavam refluxo patológico em ambas as áreas. Pacientes irradiados diferiram entre os pacientes não tratados, considerando a incidência de RGE patológico.

Galli et al. (2002) disseram que os principais fatores considerados responsáveis pelo aparecimento do carcinoma espinocelular são tabagismo, abuso de álcool e exposição a agentes virais e tóxicos. Nos últimos anos, grande interesse tem sido focado em refluxo gastroesofágico como fator cancerígeno independente e cocancerígeno em associação com o tabagismo e assunção de álcool. De acordo com relatos da literatura, o refluxo gastroesofágico está frequentemente presente em pacientes com lesões neoplásicas da faringe e laringe. Os autores relataram que mais estudos são necessários para estabelecer a relação causa e efeito entre o refluxo biliar e faringolaríngeo nos tumores de cabeça e pescoço.

Para Choi et al. (2003), a laringectomia total interrompe completamente a continuidade do esôfago proximal e pode levar à perturbação da motilidade esofágica. Nesse estudo foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre o grupo com laringectomia e o grupo controle para ambas as pressões de contração em repouso e máxima, bem como para a coordenação e o relaxamento do esfíncter superior do esôfago. A pressão do corpo proximal do esôfago e as ondas peristálticas foram significativamente menores no grupo com laringectomia. No estudo não foram encontradas diferenças significativas entre o grupo com laringectomia e o grupo de controle, em termos da pressão do esfíncter esofágico inferior de repouso e da pressão após a deglutição. Também não houve diferença significativa entre os dois grupos no grau de

coordenação do esfíncter esofágico inferior e de relaxamento. A interrupção do músculo cricofaríngeo e plexo faríngeo após laringectomia não só pode produzir desarranjo local da função do esfíncter esofágico superior, mas também pode produzir anormalidades no peristaltismo do corpo proximal esofágico. No entanto, na função do esfíncter inferior do esôfago não houve diferença significativa entre o grupo com laringectomia e o grupo controle.

Johnston et al. (2006), para definir as condições que dão origem a uma resposta de proteínas que induzem à lesão no epitélio da laringe e verificar se e como a disfunção da proteína contribui para doenças relacionadas com refluxo laringe, observaram que a captação mediada por receptor de pepsina por células epiteliais da laringe, como pode ocorrer no RGE extraesofágico, provoca uma alteração de resposta mediada pelo ácido da proteína que induz lesão na laringe. Esta resposta alterada da proteína pode levar à lesão celular e, assim, desempenhar um papel no desenvolvimento da doença do RGE.

Segundo Marin Garrido et al. (2007), pouco se sabe sobre a incidência de refluxo laringofaríngeo (LPR) e refluxo gastroesofágico (RGE) no início do período pós-operatório de laringectomia. Foram avaliados o efeito e as características do LPR e do RGE em laringectomizados, por meio de pHmetria de duplo canal, no período de 48 horas, após a cirurgia. A incidência de refluxo laringofaríngeo foi encontrada em 30% e RGE em 40% dos laringectomizados. Nesse estudo, foi observada a alta incidência de RGE e RGE extraesofágico no pós-operatório imediato de pacientes laringectomizados.

Bock et al. (2010) referiram que a punção traqueoesofágica e colocação da PTE é um método bem estabelecido de reabilitação vocal após laringectomia. A manutenção da prótese e do novo trato vocal pode ser um desafio. O RGE no local da PTE tem sido proposto como uma causa de problemas com a mesma. Nesse estudo, as PTEs foram avaliadas quanto à presença de pepsina em biópsia de tecido espécimes e secreções das vias, para explorar esta associação. Doze dos 17 pacientes (47%) apresentavam algum histórico de sintomas pré-operatórios ou pós-operatório da doença do refluxo gastroesofágico ou refluxo laringofaríngeo. Foi observado que a pepsina estava presente no interior do local TEP em um total de 10 dos 17 pacientes

(58%; 7 de 17 espécimes de tecidos de biópsia e 6 de 7 amostras de secreção). Não houve associação estatisticamente significativa entre a presença de pepsina e sexo, história de refluxo, o uso de IBP, ou o tempo desde a laringectomia. O refluxo com deposição subsequente pepsina na PTE ocorre na maioria dos pacientes submetidos à laringectomia.

Xie et al. (2011), para investigar a infecção na região da laringectomia e os fatores de risco relacionados, indicaram que melhoria das técnicas cirúrgicas, reduzindo o tempo de operação e gestão atentada e correta da infecção, pode reduzir infecção de sítio cirúrgico e faringocutânea da fístula em pacientes com câncer de laringe em estádios clínicos avançados e com a participação ampla de operação.