UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
NATHÁLIA DOS REIS
Refluxo gastroesofágico ácido em
laringectomizados totais com
prótese traqueoesofágica
RIBEIRÃO PRETO 2012
NATHÁLIA DOS REIS
Refluxo gastroesofágico ácido em
laringectomizados totais com
prótese traqueoesofágica
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Morfofisiologia de
Estruturas Faciais
Orientador: Prof. Dr. Hilton Marcos Alves Ricz
RIBEIRÃO PRETO 2012
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Reis, Nathália
Refluxo gastroesofágico ácido em laringectomizados totais com prótese traqueoesofágica. Ribeirão Preto, 2012.
143p.: il.; 30 cm
Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Área de Concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais.
Orientador: Ricz, Hilton Marcos Alves
1. Monitoramento do pH esofágico, 2. Laringectomia, 3. Refluxo gastroesofágico, 4. Voz alaríngea.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Nathália dos Reis
Título: Refluxo gastroesofágico ácido em laringectomizados totais com prótese
traqueoesofágica
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para a obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Morfofisiologia das
Estruturas Faciais Aprovada em : ___/ ____/ ______ Banca Examinadora Prof. Dr. _____________________________________________________ Instituição: _____________________________ Assinatura: ____________ Prof. Dr. _____________________________________________________ Instituição: _____________________________ Assinatura: ____________ Prof. Dr. _____________________________________________________ Instituição: _____________________________ Assinatura: ____________
Dedico este trabalho a Deus e a minha
família, por me sustentar e me dar vitória
em todas as etapas da vida, em que
sempre posso sentir sua eterna presença
Agradecimentos
Aos pacientes, deste estudo, que sempre foram amáveis e prestativos, sem eles nada disso teria acontecido.
Ao meu orientador, pela confiança em mim para a realização deste trabalho, pelos momentos de aprendizado e por sua objetividade e clareza no ensino à pesquisa. Muito obrigada pelo aprendizado na área de cirurgia de cabeça e pescoço!
À Profa. Dra. Lílian Neto Aguiar Ricz, pelo aprendizado e confiança em mim em todos esses anos, pelos momentos de alegria inesquecíveis, pelas orações e pelo apoio com o laboratório de voz para a realização desta pesquisa.
Ao Prof. Dr. Roberto Oliveira Dantas e Dra. Lilian Rose Otoboni Aprile, muito obrigada pelo apoio à realização da pesquisa, a disponibilidade em sempre auxiliar na pesquisa e pelo aprendizado. Vocês foram essenciais para a realização deste trabalho!
À Fga. Adriana Pereira Defina Iqueda e Fga. Fernanda Maria de Oliveira, pelos ensinamentos práticos na área de voz. Muito obrigada! Vocês contribuíram muito para a minha formação profissional.
Às minhas amigas da especialização em voz Fga Lais Roncalli, Fga Priscila
Berta e Fga. Vanessa Espitia, muito obrigada pelo aprendizado conjunto,
Às minhas queridas amigas de faculdade, Fga Isabela Moda, Fga. Aline
Pacheco, Fga Ariana Elite e Aline Tolentino, foram muito bons os momentos
que passamos juntas, as risadas, o aprendizado profissional e na vida. Obrigada por Tudo!
Às minhas grandes amigas Nely Biâncoli Saldanha e Daniela Almeida, pelo incentivo à realização do trabalho, pela longa caminhada juntas bem antes de entrar na faculdade, pelo carinho e pelos momentos de alegria. Muito Obrigada! À Fga. Telma Kioko Takeshita, pela amizade e pelo aprendizado na pesquisa científica. Muito Obrigada!
À banca examinadora, pela atenção, aprendizado e todas as considerações com este trabalho.
À Fga Liliana Amorim Alves, muito obrigada pela sua amizade e seu incentivo à realização da pesquisa. Muito obrigada pelo ombro sempre amigo em me ouvir!
À enfermeira Ilzaneia e a todos os residentes do Ambulatório de Gastroenterologia do HCFMRP-USP, pela sua dedicação e cuidado durante a realização desta pesquisa.
A toda a equipe de enfermagem do Ambulatório de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço e Gastroenterologia do HCFMRP-USP, pelo incentivo na realização
deste trabalho.
Aos secretários do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço: Edson, Rogério, Rita, Amélia e em especial a
Cecília Onofre, pelo auxílio na resolução das questões burocráticas da
pós-graduação e pela paciência.
À Lenucha, pela companhia nos tempos de capacitação técnica e pelo aprendizado de vida!
Ao Thiago Felizali Bruzadelli, pelo apoio e incentivo. Agradeço pelos seus conselhos por me dar coragem e sempre me fazer seguir adiante. Mais que um namorado é um eterno amigo e companheiro!
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pela concessão da bolsa de mestrado e pelo apoio financeiro para a realização desta pesquisa.
“Bem-aventurado o homem que acha sabedoria,
e o homem que adquire conhecimento..”
(Provérbios 3:13)
Lista de Abreviaturas e Siglas
IBP Inibidor de bomba de próton
°C Graus Celsius
cGy centi-Gray
cm Centímetros
dB Decibéis
DP Desvio-padrão
DRGE Doença do refluxo gastroesofágico
et al. e outros (abreviatura de et alii )
F Faringolaringectomia
FMRP-USP Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo
HCFMRPUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo
PTE Prótese traqueoesofágica
RGE Refluxo Gastroesofágico
RLF Refluxo laringofaríngeo
SAME Serviço de Arquivo Médico
Lista de Tabelas
Tabela 1- Distribuição dos pacientes do estudo com e sem refluxo gastroesofágico ácido quanto aos números e à porcentagem ... 78
Tabela 2- Comparação das variáveis observadas durante a pHmetria esofágica prolongada na parte proximal do esôfago (20 cm do EEI) em laringectomizados totais usuários de PTE, entre os grupos A com oito pacientes sem RGE e consumo de IBP, grupo B nove pacientes com RGE e sem consumo de IBP e grupo C de 14 pacientes com RGE e com consumo de IBP, observando média, desvio-padrão, mediana e valores extremos. ... 79
Tabela 3- Comparação das variáveis observadas durante a pHmetria esofágica prolongada na parte distal do esôfago (5 cm do EEI) e pontuação DeMeester em laringectomizados totais usuários de PTE, entre os grupos A com oito pacientes sem RGE e consumo de IBP, grupo B nove pacientes com RGE e sem consumo de IBP e grupo C de 14 pacientes com RGE e com consumo de IBP, observando média, desvio-padrão, mediana e valores extremos. ... 80
Tabela 4- Comparação em laringectomizados totais de quatro pacientes com dor ao redor da PTE e 27 pacientes sem dor ao redor PTE quantos às variáveis de pHmetria esofágica prolongada na porção do esôfago proximal (a 20 cm do EEI) e na porção do esôfago distal (a 5 cm do EEI) e pontuação DeMeester, observando média, desvio- padrão, mediana e valores extremos. ... 81
Tabela 5- Comparação em laringectomizados totais com um paciente com extrusão da PTE e 30 pacientes sem extrusão da PTE quanto às variáveis de pHmetria esofágica prolongada na porção do esôfago proximal (a 20 cm do EEI) e na porção do esôfago distal (a 5 cm do EEI) e pontuação DeMeester, observando média, desvio- padrão, mediana e valores extremos. ... 83
Tabela 6- Comparação em laringectomizados totais de 12 pacientes com granulomas ao redor da PTE e 19 pacientes sem granulomas ao redor da PTE , quanto às variáveis de pHmetria esofágica prolongada na porção do esôfago proximal (a 20 cm do EEI) e na porção do esôfago distal (a 5 cm do EEI) e pontuação DeMeester, observando média, desvio-padrão, mediana e valores extremos... 84
Tabela 7- Comparação de laringectomizados totais com seis pacientes com sangramento ao redor da PTE e 25 pacientes sem sangramento ao redor da PTE, quanto às variáveis de pHmetria esofágica prolongada na porção do esôfago proximal (a 20 cm do EEI) e na porção do esôfago distal (a 5 cm do EEI) e pontuação DeMeester, observando média, desvio-padrão, mediana e valores extremos. ... 85
Tabela 8- Comparação de laringectomizados totais com nove pacientes com infecção ao redor da PTE e 22 pacientes sem infecção ao redor da PTE , quanto às variáveis de pHmetria esofágica prolongada na porção do esôfago proximal (a 20 cm do EEI) e na porção do esôfago distal (a 5 cm do EEI) e variáveis de pontuação DeMeester, observando média, desvio-padrão, mediana e valores extremos. ... 86
Tabela 9- Comparação entre 26 pacientes com vazamento central na PTE e 5 pacientes sem vazamento central na PTE , quanto às variáveis de pHmetria esofágica prolongada na porção do esôfago proximal (a 20 cm do EEI) e na porção do esôfago distal (a 5 cm do EEI) e pontuação DeMeester, observando média, desvio-padrão, mediana e valores extremos. ... 87
Tabela 10- Comparação entre 14 pacientes com vazamento lateral na PTE e 16 pacientes sem vazamento lateral na PTE, quanto às variáveis de pHmetria esofágica prolongada na porção do esôfago proximal (a 20 cm do EEI) e na porção do esôfago distal (a 5 cm do EEI) e pontuação DeMeester, observando média, desvio-padrão, mediana e valores extremos. ... 88
Tabela 11- Comparação das complicações com a PTE, entre os grupos A com oito pacientes sem RGE e consumo de IBP, grupo B 9 pacientes com RGE e sem consumo de IBP e grupo C de 14 pacientes com RGE e com consumo de IBP, observando a ausência e presença de complicação na PTE. ... 89
Tabela 12- Estatística descritiva do tempo de vida útil da prótese traqueoesofágica em laringectomizados totais em meses entre os grupos A com oito pacientes sem RGE e consumo de IBP, grupo B 9 pacientes com RGE e sem consumo de IBP e grupo C de 14 pacientes com RGE e com consumo de IBP, observando média, desvio-padrão, mediana e valores extremos... 90
Tabela 13- Correlação entre o tempo de vida útil da prótese traqueoesofágica em laringectomizados totais em meses e as variáveis de pHmetria esofágica
prolongada na porção do esôfago proximal (a 20 cm do EEI) e na porção do esôfago distal (a 5 cm do EEI) e variáveis de pontuação DeMeester entre os 31 indivíduos do estudo, observando valores do coeficiente de correlação de Spearman e p-valor ... 91
Tabela 14- Correlação de indivíduos laringectomizados totais com as variáveis de pHmetria esofágica prolongada na porção do esôfago proximal (a 20 cm do EEI) e na porção do esôfago distal (a 5 cm do EEI) e variáveis de pontuação DeMeester, distribuídas quanto ao tipo de sinal I com 15 pacientes, II com dez pacientes, III com um paciente e IV com cinco pacientes, observando média, desvio-padrão, mediana e valores extremos. ... 92
Tabela 15- Comparação entre 15 indivíduos que realizam radioterapia com 16 indivíduos que não realizaram a radioterapia, laringectomizados totais com PTE, quanto às variáveis de pHmetria esofágica prolongada na porção do esôfago proximal (a 20cm do EEI) e na porção do esôfago distal (a 5 cm do EEI) e pontuação DeMeester, observando média, desvio-padrão, mediana e valores extremos ... 93
Lista de Quadros
Quadro 1- Caracterização do grupo A quanto à idade, à cirurgia, ao tempo de
cirurgia, à colocação da PTE e ao tempo de uso de PTE ... 67
Quadro 2 - Caracterização do grupo B quanto à idade, à cirurgia, ao tempo de cirurgia, à colocação da PTE e ao tempo de uso de PTE ... 67
Quadro 3- Caracterização do grupo C quanto à idade, à cirurgia, ao tempo de
RESUMO
REIS, N. Refluxo gastroesofágico ácido em laringectomizados totais com prótese traqueoesofágica. 133f. [Dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 2012.
Os laringectomizados totais apresentam alta incidência de refluxo gastroesofágico (RGE) tornando-se de grande importância investigar as consequências que essa alteração traz para os usuários da prótese traqueoesofágica (PTE). Diante disso, o objetivo desse estudo foi identificar em laringectomizados totais, usuários de prótese traqueoesofágica, a prevalência de refluxo gastroesofágico ácido e comparar usuários de prótese traqueoesofágica que apresentam RGE, que apresentam refluxo e usam medicação e que não apresentam RGE, quanto às variáveis da pHmetria de 24 horas, às complicações inerentes do uso da PTE, ao tempo de vida útil da PTE e ao tipo de sinal sonoro obtido com a voz traqueoesofágica. Foram recrutados 31 pacientes, submetidos à laringectomia total por carcinoma espinocelular, independente de sexo, e reabilitados com voz traqueoesofágica para a produção vocal, utilizando a PTE. Oito pacientes pertenciam ao grupo A (sem RGE), nove pacientes ao grupo B (com RGE e sem consumir Inibidor de Bomba de Próton - IBP) e 14 pacientes ao grupo C (com RGE e que usam IBP). Por meio da revisão de prontuários médicos, foram colhidas as informações a respeito dos dados pessoais, cirúrgicos, do tratamento complementar de radioterapia, da inserção da PTE, da reabilitação e das complicações decorrentes da PTE. Todos foram submetidos à pHmetria esofágica de 24 horas, avaliando-se as variáveis de refluxo a 20cm e 5cm acima do esfíncter esofágico inferior e índice de pontuação DeMeester. Antes da realização do exame de pHmetria prolongada, os pacientes eram orientados a suspender o IBP por uma semana. Para avaliar o tipo de sinal vocal, a voz dos pacientes foi gravada no programa Sound Forge® 9 e analisada por meio de três juízes, utilizando-se o programa Praat. Também foram avaliados indivíduos entre grupos com e sem radioterapia quanto às variáveis de pHmetria prolongada. O grupo A apresentou níveis de refluxo inferiores ao grupo B e C. Os indivíduos com dor no local da prótese apresentaram maior número de refluxo no esôfago proximal. O grupo A apresentou tempo de vida
útil da PTE de 22 meses, superior em relação aos grupos B (12 meses) e C (nove meses). Foi encontrada correlação entre o aumento do refluxo e a diminuição do tempo de vida da PTE. Não foi encontrada correlação entre o tipo de sinal vocal e RGE. Indivíduos com radioterapia apresentaram clareamento esofágico diminuído quando comparados com indivíduos que não foram submetidos à radioterapia. A partir dos dados coletados, concluiu-se que o grupo A apresentou níveis de RGE menores, tempo de vida útil da PTE superior aos grupos B e C. Indivíduos com refluxo esofágico proximal apresentam mais dor ao redor da PTE. Não foi encontrada relação entre RGE e tipo de sinal vocal, e, conforme aumenta a gravidade do RGE, diminui o tempo de vida útil da PTE. Também foi observado que a radioterapia diminuiu o clareamento esofágico.
Descritores: monitoramento do pH esofágico, laringectomia, refluxo gastroesofágico, voz alaríngea.
ABSTRACT
REIS, N. Acid reflux in laryngectomees with tracheoesophageal prosthesis. 133f. [Dissertation]. Ribeirao Preto: University of São Paulo, School of Medicine of Ribeirão Preto, 2012.
The total laringectomees demonstrate high incidence of gastroesophageal reflux (GER), it become great importance investigate the consequence that this change brings to users thacheoesophageal prosthesis (TEP).Therefore, the objective of this study was to identify in total laryngectomees tracheoesophageal prosthesis users, the prevalence of acid reflux and compare tracheoesophageal prosthesis users who have GERD, which have reflux and medication use and do not have GERD, for the variables of pH of 24 hours, the inherent complications of the use of TEP, the lifetime of TEP and the type of sound signal obtained with the tracheoesophageal speech.It was recruited 31 patients who underwent total laryngectomy of squamous cell carcinoma, regardless of gender, and rehabilitated with tracheoesophageal voice to vocal production, using the TEP. Eight patients were in Group A (without GERD), nine patients in group B (with and without GERD consume Proton Pump Inhibitor - PPI) and 14 patients in group C (with GERD and using PPI).By a review of medical records, information was collected about the personal data, surgical, complementary radiotherapy treatment, the insertion of TEP, rehabilitation and complications due the PTE. All patients underwent 24-hour esophageal pH monitoring, evaluating variables reflux 20cm and 5cm above the lower esophageal sphincter and index DeMeester score. Before the examination of pH monitoring, patients were instructed to discontinue the PPI for a week. To evaluate the type of vocal signal, the voice of patients was recorded in the program Sound Forge ® 9 and analyzed by three judges, using the program Praat. Also individuals between groups were evaluated with and without radiotherapy for the variables of pH monitoring. Group A showed levels below the reflux group B and C. Individuals with pain at the implant showed a higher
number of reflux in the proximal esophagus. In group A lifetime of PTE 22 months, higher than in groups B (12 months) and C (nine months). Correlation was found between increased reflux and decrease the lifetime of TEP. No correlation was found between the type of vocal signal and GERD. Individuals with radiotherapy showed esophageal clearance decreased when compared with individuals who did not undergo radiotherapy. From the data collected, it was concluded that the group A showed lower levels of GER, life time of Pte superior to groups B and C. Individuals with proximal esophageal reflux have more pain around the TEP. No relationship was found between GERD and vocal signal type, and, with increasing severity of GERD, shortens the life of the TEP. It was also noted that radiotherapy reduced the esophageal clearance.
Descriptors: Esophageal pH monitoring, laryngectomy, gastroesophageal reflux, alaryngeal voice.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 28 2. OBJETIVOS ... 33 3.1 Geral: ... 33 3.2 Específicos: ... 33 3. REVISÃO DA LITERATURA ... 35 2.1 Refluxo gastroesofágico ácido ... 35 2.2 Refluxo gastroesofágico ácido em laringectomizados totais ... 43 2.3 Complicações da PTE em laringectomizados totais ... 47 2.4 Voz e refluxo em laringectomizados totais ... 60 2.5 Radioterapia em laringectomizados totais ... 61 4. CASUÍSTICAS E MÉTODOS ... 65 4.1 Considerações éticas ... 65 4.2 Tipo de pesquisa ... 65 4.3 Caracterização da amostra ... 65 4.4 Critérios de inclusão ... 68 4.5 Critérios de exclusão ... 69 4.6 Procedimentos ... 69 4.6.1 Análise do arquivo médico ... 69 4.6.2 Exame manométrico e pHmetria esofágica prolongada ... 70 4.6.3 Manometria esofágica... 70 4.6.4 PHmetria esofágica prolongada ... 71 4.6.5 Avaliação do tipo de sinal vocal ... 74 4.6.6 Análise estatística ... 75 5. RESULTADOS ... 78 5.1 Distribuição dos pacientes com refluxo na amostra ... 78 5.2 Valores de pHmetria esofágica prolongada entre os grupos ... 78 5.3 Complicações relacionadas ao uso da prótese traqueoesofágica no estudo ... 81 5.4 Complicações relacionadas ao uso da prótese traqueoesofágica entre os grupos ... 89 5.5 Tempo de vida útil da prótese traqueoesofágica ... 90 5.6 Correlação entre tipo de sinal vocal e pHmetria esofágica prolongada ... 92 5.7 Comparação entre pHmetria esofágica prolongada de 24 horas em indivíduos6. DISCUSSÃO ... 95 6.1 Considerações Finais ... 115 5. CONCLUSÕES ... 118 7.1 Geral ... 118 7.2 Específicas: ... 118 REFERÊNCIAS ... 120 Fontes consultadas ... 133 ANEXO ... 135 Anexo A: Aprovação Comitê de Ética ... 135 APÊNDICES ... 137 Apêndice A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 137 Apêndice B : Diário de Alimentação ... 140 Apêndice C: Exames de endoscopia digestiva ... 141
1. INTRODUÇÃO
O refluxo gastroesofágico (RGE) e a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) consistem no refluxo de conteúdo gástrico presente no estômago para o esôfago, normalmente com pH ácido, embora possa conter secreção biliar, chamado de refluxo alcalino. Com o desenvolvimento dos dispositivos de monitorização prolongada do pH esofágico (pHmetria esofágica prolongada), ampliou-se mais o conceito desta afecção.
Para se afirmar que um paciente que apresenta RGE tem a DRGE, é necessário o diagnóstico endoscópico de esofagite, a pHmetria prolongada de 24 horas com um sistema de pontuação que irá registrar a gravidade da doença, e a manometria irá localizar o posicionamento correto da sonda nos esfíncteres inferior e superior, trazendo informações sobre a motilidade esofágica (Armstrong et al., 1992).
A atual definição de DRGE sugerida pelo I Consenso Brasileiro sobre Doença do Refluxo Gastroesofágico consiste naafecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando variável espectro de sintomas (esofágicos ou extraesofágicos), associados ou não a lesões teciduais (Moraes-Filho, Cecconello et al. 2002).
Nessa definição de DRGE admite-se a participação de componentes do refluxo duodenogástrico na fisiopatogenia da afecção. Em função disso, propõe-se o termo refluxo de conteúdo gastroduodenal ("não ácido") e não apenas de conteúdo gástrico (ácido). Admite-se a existência de sintomas esofágicos e extraesofágicos e destaca-se que os sintomas podem ou não ser acompanhados por lesões teciduais esofágicas diagnosticadas pelo exame endoscópico.
O exame de pHmetria de 24 horas é o padrão-ouro para o diagnóstico do RGE, seja o mesmo, típico ou atípico, de modo quantitativo e qualitativo. O exame tem a capacidade de estudar os refluxos ácidos gastroesofágicos do paciente por períodos de 24 horas, período no qual o paciente desempenha
suas atividades normais do dia a dia. Os dados são registrados em um gravador digital, de modo que os refluxos patológicos sejam identificados e qualificados, sendo que é possível identificar quando o paciente referiu o sintoma e se este foi ou não em decorrência de episódio de refluxo (Johnson, DeMeester 1986).
A pHmetria esofágica, além de ampliar o conceito da doença, permitiu melhor entendimento da sua fisiopatologia, reconhecendo-se que pode haver outras manifestações clínicas do refluxo. Atualmente, considera-se que a pirose e a regurgitação são manifestações típicas. Contudo, sabe-se que dor torácica não coronariana, sensação de globus faríngeo, tosse, asma brônquica, disfonia e pigarro (manifestações atípicas e extraesofágicas) também podem ser decorrentes do RGE (Demeester et al., 1976; DeMeester et al., 1979; DeMeester et al., 1982; DeMeester, Ireland, 1997; DeMeester et al., 1999; DeMeester, 2002; Demeester, 2009).
A manometria também é utilizada no diagnóstico do RGE com o objetivo de estabelecer o ponto preciso de instalação do eletrodo de pHmetria, critério considerado essencial para avaliação do método. Esta é indicada também para o diagnóstico de doenças associadas, como doença do colágeno, espasmo esofágico difuso, esôfago em quebra-nozes e para analisar a falta de resposta adequada ao tratamento clínico ou cirúrgico e investigar apropriadamente alterações motoras do esôfago, fatores estes que podem induzir ao RGE.
Após o uso da pHmetria, para facilitar o diagnóstico do RGE, foi possível realizar estudos que indicam a relação entre câncer de laringe e a ocorrência da doença do RGE (Marin Garrido et al. 2007; Lorenz et al. 2009; Lorenz e Maier 2009; Pattani et al. 2009; Bock et al. 2010 e de Bruin-Visser et al. 2012) Estudos, como o de Galli et al. (2002) relatam a porcentagem de 80,9% de RGE em pacientes com câncer de laringe e faringe. Os fatores de riscos para o câncer, como o uso de álcool e o fumo, aumentam consideravelmente a probabilidade do DRGE (Freije et al., 1996).
Em tumores avançados de laringe, faringe e hipofaringe, a remoção cirúrgica de toda a laringe é uma das formas mais indicadas, a remoção cirúrgica de toda a laringe é denominada laringectomia total, promove
modificações anatomofisiológicas como a separação do aparelho respiratório e digestório, e a perda das pregas vocais que produzem a fonação. Essas modificações favorecem o aumento ou aparecimento do RGE. Ainda é incerto dizer no indivíduo com câncer de cabeça e pescoço, quanto ao aparecimento do RGE, que pode ser pré ou pós-laringectomia total.
Segundo a literatura na população de laringectomizados totais, há uma alta incidência de RGE e DRGE (Price et al. (990, Freije et al. 1996, Biacabe et al. 1998; Smit et al. 1998; Copper et al. 2000; Gallia et al. 2002; Johnson 2003; Marin Garrido et al. 2007; Lorenz et al. 2009; Lorenz e Maier 2009; Pattani et al. 2009; Bock et al. 2010 e de Bruin-Visser et al. 2012), sendo que esses autores relatam a incidência do RGE antes da laringectomia, o aumento do RGE durante o período de radioterapia e quimioterapia e após a reabilitação dos laringectomizados.
Smit et al. (1998) relatam a alta incidência de RGE e refluxo gastrofaríngeo em pacientes laringectomizados totais, corroborando os achados de Marin Garrido et al. (2007), que realizaram um estudo em que foi encontrada alta porcentagem de refluxo laringofaríngeo (RLFR) e de RGE em pacientes no pós-operatório imediato de laringectomia total.
Atualmente, a reabilitação da comunicação oral utilizando-se da prótese fonatória é a melhor opção para indivíduos laringectomizados totais, pois proporciona melhor desempenho na comunicação em relação aos outros métodos, apesar de não estar isenta de complicações decorrentes do uso.
Embora o índice de sucesso na reabilitação com a prótese traqueoesofágica (PTE) seja alto, podendo chegar aos 94%, complicações de diversas naturezas são observadas, em algum nível, em grande parte dos usuários. Entre elas podem-se citar a formação de granulomas, contaminação por fungos, infecção local, vazamentos, escape de saliva, aumento ou estenose da fístula, tamanho e posicionamento do traqueostoma, extrusão da prótese, entre outras (Leipzig 1980; Andrewsl et al., 1987; Curley, O'Donoghue 1988; Maniglia et al., 1989; Terhaard et al., 1992; Hilgers, Balm 1993; Palmer et al., 1993; Leder, Sasaki 1995; Busscher et al., 1997; Gerwin et al., 1997; van Weissenbruch et al., 1997; Van Weissenbruch et al., 1997; De Raucourt et al.,
1998; Everaert et al., 1998; Eerenstein et al., 1999; Hilgers et al., 1999; Siddique et al., 1999; Elving et al., 2000; Neumann, Schultz-Coulon 2000; Cinar et al., 2002; Ayache et al., 2004; Li et al., 2005; Chen et al., 2006; Hilgers et al., 2008; Jacobs et al., 2008; Bock et al., 2010).
Pacientes com RGE apresentam várias complicações ou doenças na laringe e faringe, decorrentes da agressão promovida pelo líquido proveniente do estômago, inclusive. Acredita-se que o alto índice de RGE nos laringectomizados totais pode ser responsável pelas complicações da prótese em usuários de PTE, decorrentes do refluxo (Mathis et al., 1983; Lorenz et al., 2009; Lorenz, Maier 2009; Pattani et al., 2009; Lorenz et al., 2010; Lorenz et al., 2010; Lorenz et al., 2010; Lorenz et al., 2011; Lorenz et al., 2011).
Portanto as questões que envolvem a RGE nos laringectomizados totais são complexas. O câncer de cabeça e pescoço geralmente está associado a fatores como álcool, cigarro e RGE (de Bruin-Visser et al., 2012). A laringectomia total modifica a motilidade esofágica e geralmente está associada a fatores como radioterapia, quimioterapia e esvaziamento cervical. Todas essas alterações predispõem o indivíduo com câncer de cabeça e pescoço a desenvolver a DRGE (Choi et al., 2003).
O uso da PTE melhorou muito a qualidade de vida do laringectomizado total, porém as queixas mais frequentes dos pacientes são em relação às complicações decorrentes do uso da PTE. Compreender os fatores que causam complicaçõesdecorrentes do uso, e prolongar o tempo de vida da PTE faz-se necessário para aumentar a qualidade de vida do paciente e aumentar a efetividade da comunicação com a PTE, pois os pacientes poderão utilizar, ao máximo, a capacidade da mesma.
Atualmente é necessário entender qual a influência do RGE nas complicações relacionadas à PTE e ao tempo de vida útil da mesma. A influência do RGE na radioterapia e na motilidade esofágica e voz também ajudam a entender o espectro do RGE nos laringectomizados totais.
2. OBJETIVOS
3.1 Geral:
Identificar em laringectomizados totais, usuários de prótese traqueoesofágica, a prevalência de refluxo gastroesofágico ácido.
3.2 Específicos:
Avaliar e comparar em laringectomizados totais, usuários de prótese traqueoesofágica que apresentam RGE, que apresentam refluxo e usam medicação e que não apresentam RGE, quanto:
• às variáveis da pHmetria de 24 horas
• às complicações inerentes do uso da PTE
• ao tempo de vida útil da PTE
• ao tipo de sinal sonoro obtido com a voz traqueoesofágica
Avaliar a influência da radioterapia para o diagnóstico de RGE, nos laringectomizados totais e usuários de PTE.
3. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Refluxo gastroesofágico ácido
Demeester et al. (1976) relataram que a pHmetria prolongada distal de 24 horas quantifica o refluxo gastroesofágico por meio da medição da frequência e da duração da exposição de ácido para a mucosa esofágica. Observaram que o refluxo mínimo é fisiológico, e pacientes com refluxo patológico todos têm pressão mais baixa EEI. Indivíduos com refluxo supino têm uma incapacidade de limpar o esôfago do refluxo ácido e são propensos a desenvolver esofagite. Indivíduos com refluxo, tanto na posição vertical e em decúbito dorsal, têm a doença mais grave. Em indivíduos com refluxo apenas na posição vertical, a aerofagia e o retardo no esvaziamento gástrico podem ser fator etiológico importante.
Demeester et al. (1979) demonstraram que a competência da cárdia (transição esôfago-gástrica) depende da amplitude da zona de pressão distal esofágica elevada e do comprimento do esôfago abdominal. Averiguaram que a competência de um segmento do esôfago intra-abdominal intrínseco ocorre apenas quando a pressão intra-abdominal é igual ou maior do que a pressão intragástrica e está diretamente relacionada com o seu comprimento. O comprimento do esôfago intra-abdominal necessário para manter a competência é indiretamente relacionado com as variações de pressão intra-abdominal. A competência do segmento de esôfago intra-abdominal é aumentada pela presença do comprimento mais curto que o necessário e pela pressão intratorácica negativa.
Demeester et al. (1982) referiram que 10% dos pacientes com angina de peito têm artérias coronárias normais e comentam que 46% dos pacientes com queixa de angina pectóris com função cardíaca e cinecoronariografia normais têm refluxo gastroesofágico como possível etiologia. Setenta e três por cento destes pacientes têm total abolição da dor no peito após a terapia antirrefluxo cirúrgica ou medicamentosa. Pacientes cuja experiência de dor no peito coincidiu com um episódio de refluxo documentado em 24 horas de
monitoramento do pH esofágico teve 100% de resposta à terapia médica ou cirúrgica. Em geral, a terapia cirúrgica deu os melhores resultados (91%), mas foi associada com uma morbidade de 18%.
Ekberg e Lindgren (1986) compararam 84 pacientes disfágicos examinados clinicamente e radiologicamente, notando que houve uma correlação positiva entre a disfunção do músculo cricofaríngeo e refluxo gastroesofágico. Não houve correlação com outros tipos de disfunção da faringe. Estes resultados apoiam a hipótese de uma relação positiva entre refluxo gastroesofágico e da função da faringe em termos de disfunção do cricofaríngeo.
Johnson e Demeester (1986), para obter um sistema de pontuação de 24 horas de registros intraesofágicos do pH de pacientes com refluxo gastroesofágico, utilizaram unidade de pontuação uniforme e parâmetros de pHmetria tirada de dia e de segmentos noturnos do registro de pH. A pontuação, que quantifica o grau de refluxo de um paciente, excede o refluxo fisiológico encontrado em voluntários assintomáticos e se correlaciona diretamente com o grau de mudança característica reativa epitelial da esofagite de refluxo. Mesmo que o sistema de pontuação tenha sido obtido mais de 11 anos atrás, sua lógica e os princípios de pontuação são consistentes com os novos conceitos que dizem respeito à fisiopatologia da doença do refluxo gastroesofágico.
Armstrong et al. (1992) disseram que, para o diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), é necessária a identificação de pacientes com esofagite e suas complicações, bem como pacientes que têm sintomas, mas não apresentam doenças da mucosa. A endoscopia é obrigatória para estabelecer um diagnóstico da esofagite de refluxo, para excluir doenças do esôfago e para permitir a biópsia dirigida. A videofluoroscopia pode identificar mudanças estruturais associadas, tais como encurtamento do esôfago. A pHmetria é utilizada para informar o tempo de exposição ácida e pode ser utilizada para quantificar o refluxo antes e após o tratamento, no entanto, se o paciente tem sintomas típicos, mas sem esofagite, uma associação temporal entre sintomas e episódios de acidificação esofágica deve ser procurada.
Nesse estudo, para o diagnóstico de DRGE, os autores concluíram que a endoscopia é o exame de escolha para o diagnóstico da esofagite, mas deve ser complementado por um sistema de pontuação padronizada e confiável para a gravidade da doença. A pHmetria esofágica marca com precisão os eventos e é o teste de escolha para o diagnóstico de RGE com sintomas relacionados, mas deve ser complementada por uma avaliação objetiva da relação temporal entre os sintomas e pH esofágico. A manometria esofágica é o exame indicado para avaliar o peristaltismo do esôfago e a função do esfíncter esofágico inferior, mas, no contexto da DRGE, a sua principal utilização é a avaliação dos pacientes com DRGE que são indicados para a cirurgia.
Bremner et al. (1992) relataram que a principal característica da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é um aumento da exposição do esôfago ao suco gástrico. Esta exposição pode resultar em complicações como esofagite, estenose e esôfago de Barrett. Os autores relataram que a maior prevalência de lesão da mucosa foi encontrada nos pacientes com exposição esofágica aumentada para um pH de 0 a 2, correspondente ao pKa conhecido de pepsina. Esta exposição não foi relacionada a um estado hipersecretório. Além disso, a lesão da mucosa foi associada com um aumento da exposição esofágica a pH 7 a 8. Os resultados do estudo indicam que a lesão da mucosa com RGE está relacionada com o tempo de exposição ao suco gástrico com um pH inferior a 2 ou superior a 7.
Stein et al. (1992) enfatizaram que os fatores que contribuem para o desenvolvimento de lesões da mucosa esofágica na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) não são claros. Problemas na mecânica do esfíncter inferior do esôfago e refluxo do suco gástrico ácido contaminado com conteúdos duodenais parecem ser determinantes para o desenvolvimento de lesões da mucosa em DRGE. Este fato explica porque alguns pacientes não respondem à terapia medicamentosa, e o tratamento cirúrgico faz-se necessário.
Johnston et al. (1993) relataram que refluxo ácido aumenta com a idade e que a dor epigástrica em pacientes com azia é um fator preditivo negativo e
deve ser consultado a respeito. No entanto, tanto a idade como a dor epigástrica representam apenas duas variáveis em uma doença multifatorial.
Demeester e Ireland (1997) relataram que o principal fator para todos os episódios de RGE em pacientes normais e patológicos é a baixa ou a reduzida resistência do esfíncter inferior do esôfago. Os autores também relatam que 40-50% dos pacientes com exposição ácida prolongada apresentam problemas na motilidade esofágica do corpo do esôfago e atraso no clareamento esofágico. O EEI funciona por uma combinação de fatores anatômicos e fisiológicos e previne o refluxo de conteúdos gástricos no esôfago inferior. Durante a deglutição, o EEI relaxa e permite que o material ingerido alcance o estômago. O EEI é uma zona de pressão aumentada que tem de 2 a 4 cm de comprimento. As pressões de repouso normais variam de 10 a 40 mmHg. Incompetência do EEI pode conduzir a refluxo gastroesofágico e a suas complicações associadas. Se o EEI não relaxa corretamente, resulta em disfagia e motilidade esofágica alterada. Os músculos do EEI são mais espessos que os do esôfago adjacente. As densidades de músculo não são fixas, porém são relacionadas diretamente à pressão do esfíncter. As fibras do estômago, localizadas abaixo do EEI, também contribuem para barreira antirrefluxo em um "mecanismo de válvula" de ponta pelo qual a pressão no fundo gástrico cria uma ponta que aperta o EEI e aumenta a sua pressão. O ângulo esôfago-gástrico ou ângulo de His é o ângulo entre o esôfago e a grande curvatura do estômago e é normalmente agudo, funcionando como um mecanismo de válvula para evitar episódios de RGE. Relaxamento passageiro da junção esôfago-gástrico são o relaxamento simultâneo do EEI e o diafragma crural por um período longo (durando 10 a 60 segundos), provocando a RGE. Achados indicam que a ausência de pressão de EEI em condições normais não induz refluxo se a contração do diafragma crural é preservada.
Demeester et al. (1999) enfatizaram a importância central da parte inferior da zona de alta pressão esofágica como uma barreira ao refluxo. A composição do suco gástrico refluxo é caracterizada no que diz respeito ao seu potencial de lesão da mucosa. Há indícios de que o tipo mucoso da cárdia é uma sequela adquirida ao ácido induzida por lesão escamosa da mucosa do esôfago terminal.
Wajed et al. (2001) relataram que a obesidade prejudica a função antirrefluxo de uma barreira estruturalmente intacta. No estudo foi encontrada uma forte correlação entre o índice de massa corporal e a gravidade do refluxo gastroesofágico. Os pacientes que estavam com sobrepeso tiveram exposição ácida do esôfago distal significativamente maior. Não houve diferença significativa nos achados manométricos observados entre os pacientes com peso normal e aqueles que estavam acima do peso. Pode-se concluir que a barreira ao refluxo gastroesofágico é processado insuficientemente em pacientes que estão com sobrepeso.
Demeester (2002) relatou que o denominador comum para praticamente todos os episódios de refluxo gastroesofágico fisiológico e patológico é a perda da barreira antirrefluxo que limita o ambiente gástrico para o estômago. Fatores importantes na função da barreira antirrefluxo são a sua pressão, comprimento e posição. A permanente perda da barreira antirrefluxo resulta de lesão inflamatória no músculo da barreira com livre fluxo de suco gástrico para o esôfago e sua lesão subsequente. A terapia corretiva requer o aumento ou a restauração da função de barreira.
Johnson (2003) referiu que o objetivo para toda a terapia supressiva de ácido é para otimizar o controle do pH intragástrico ao longo de períodos de tempo prolongados. Um paradigma tem sido de que o controle efetivo da produção de ácido gástrico é associado com o ótimo resultado em doenças relacionadas com RGE ácido. A indicação tradicional do IBP não pode ser uma opção viável para todos os pacientes. Portanto, uma compreensão clara de formulações de dosagem alternativas é fundamental para que o clínico possa selecionar o agente mais adequado e estratégia para aperfeiçoar os resultados e custo-efetividade para cada paciente.
Tamhankar et al. (2004) referiram que o IBP são os pilares do tratamento médico na doença do refluxo gastroesofágico. Apesar de proporcionar alívio da maioria dos sintomas, o refluxo pode persistir. Existe a hipótese de que o IBP não reduz a quantidade total de refluxo gastroesofágico, mas simplesmente altera suas características de pH. No estudo realizado em indivíduos normais, o tratamento com IBP não afeta o número de episódios de
refluxo ou a sua duração, mas sim, convertem-se em refluxo menos ácido, expondo assim o esôfago ao suco gástrico alterado. Estas observações podem explicar a persistência dos sintomas e aparecimento de lesões na mucosa mesmo com a terapia com IBP.
Oh et al. (2006) evidenciaram que os componentes do suco gástrico são conhecidos por causar lesão da mucosa, mas o seu efeito sobre a função esofágica é menos apreciado. Nesse estudo foi encontrado que o refluxo esteve presente em 273/402 pacientes, dos quais 37 (13,5%) apresentaram maior exposição à bile, 82 (30,0%) apresentaram maior exposição ao ácido, e 154 (56,4%) apresentaram maior exposição para ambos. Indivíduos com exposição mista ao ácido e bile estavam presentes em mais de metade dos pacientes com refluxo e foi associada com a lesão mais grave da mucosa e da maior deterioração da função esofágica. Isto sugere que a composição do suco gástrico é o principal determinante da lesão da mucosa inflamatória e subsequente perda da função esofágica.
Demeester (2009) referiu que, nos países ocidentais, tem ocorrido uma notável mudança na epidemiologia do câncer de esôfago nos últimos 50 anos. A incidência de adenocarcinoma de esôfago está aumentando mais rapidamente do que qualquer outra doença maligna. Os fatores de risco incluem a doença do refluxo gastroesofágico e a obesidade. Um maior entendimento de sua biologia subjacente oferece oportunidades para elaborar estratégias de tratamento que maximizam a sobrevida e minimizam a morbidade.
Ayazi et al. (2010) indicaram que a pHmetria esofágica com um limiar de pH <4 no diagnóstico do refluxo laringofaríngeo (RLF) não é a mais adequada. A hipótese é que falta de manutenção adequada de alcalinização em vez de acidificação do esôfago cervical pode ser um melhor indicador da exposição do esôfago cervical ao suco gástrico. No estudo, 69% (35/51) dos indivíduos tinham um teste anormal quando os registros de pH foram analisados, utilizando o pH tempo por cento <4. Dos 16 pacientes com um teste falso-negativo com pH <4, 11 (69%) foram identificados como tendo um estudo anormal. A falha em manter este ambiente alcalino é um indicador mais
sensível no diagnóstico do RGE e identifica dois terços dos pacientes com um teste falso-negativo com pH <4.
Boeckxstaens e Smout (2010) relataram a importância do refluxo fracamente ácido e fracamente alcalino na DRGE, começando a ganhar o reconhecimento. Nos pacientes com DRGE tomando um inibidor de bomba de próton, ocorreram 80% dos episódios de refluxo fracamente ácido ou fracamente alcalino e 83% (78-88%) dos episódios de sintomas de refluxo foram associados com RGE fracamente ácidos ou alcalinos. Em pacientes com DRGE sem tomar IBP, ocorreram 63% dos episódios de refluxo ácido, e 72% dos episódios de sintomas de refluxo foram associados a episódios de refluxo ácido. Nesse estudo foi possível observar que, nos indivíduos com terapia com IBP, é frequente a ocorrência de RGE fracamente ácido e alcalino.
Tsoukali e Sifrim (2010) relataram que os pacientes que não respondem satisfatoriamente aos inibidores-padrão da bomba de próton são comuns em pacientes com DRGE. As causas da doença refratária do RGE incluem a falta de adesão ao tratamento de refluxo ácido, RGE residual, refluxo fracamente ácido, hipersensibilidade esofágica e sintomas persistentes não associados ao refluxo. Para estabelecer um papel definitivo de refluxo fracamente ácido na doença refratária, estudos de resultados para este tipo de refluxo ainda estão faltando. As estratégias de tratamento para reduzir o número ou o efeito do refluxo fracamente ácido podem envolver medicamentos que atuem no relaxamento do esfíncter esofágico, melhorando a resistência à mucosa esofágica ou moduladores da dor visceral.
Daum et al. (2011) relataram que distúrbios da motilidade não específicos estão presentes em pacientes com DRGE, especialmente aqueles com doença erosiva, no entanto a base físico-mecânico da disfunção esofágica não está bem definida. A disfunção peristáltica é comum em DRGE.
Wu et al. (2011) observaram que os preditores de insucesso no tratamento na terapia com IBP na DRGE em pacientes não são claros. O autor relata que, em comparação com pacientes com esofagite, os indivíduos com doença do refluxo não erosiva têm maior taxa de insucesso na terapia com IBP.
Dal-Paz et al. (2012) avaliaram a adesão ao inibidor de bomba de próton no tratamento e as variáveis associadas em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico. No estudo, 126 pacientes (52,5%) exibiram elevado nível de adesão e 114 (47,5%), de baixo nível. Os autores concluíram que os pacientes com DRGE exibiram uma baixa taxa de adesão à terapia prescrita IBP, o que pode desempenhar um papel na falha terapêutica.
Hershcovici et al. (2012) relataram que o tratamento da dor no peito não cardíaca permanece um desafio. Isto é em parte devido à natureza heterogênea desta desordem. Várias condições estão associadas com a dor no peito não cardíaca incluindo a DRGE, dismotilidade esofágica, hipersensibilidade esofágica, bem como outras. O autor relata que pacientes com DRGE relacionada à dor no peito não cardíaca devem receber IBP duas vezes ao dia durante pelo menos oito semanas.
Hershcovici e Fass (2012) relataram que até um terço dos pacientes que recebem IBP uma vez por dia vai demonstrar falha ou resposta parcial ao tratamento. Existem vários mecanismos que contribuem para a falha do IBP e incluem refluxo ácido residual, refluxo fracamente ácido e fracamente alcalino, hipersensibilidade esofágica e comorbidade psicológica, entre outros. Alguns destes mecanismos subjacentes podem coincidir no mesmo paciente. Avaliação adequada determinando a dosagem ideal do IBP deve ser a primeira etapa antes de requisitar testes de diagnóstico invasivos. Dobrar a dose IBP ou mudar para outro IBP é o segundo passo. A endoscopia digestiva alta e testes de pHmetria parecem ter valor diagnóstico limitado em pacientes que falharam o tratamento IBP. Em contraste, a impedância esofágica com o teste de pH parece fornecer a informação mais detalhada sobre a subsequente gestão desses pacientes.
Hungin et al. (2012) relataram que a variação na forma como os inibidores da bomba de prótons são levados provavelmente com a influência da sua eficácia clínica, e devem ser considerados ao estimar as taxas de falha de IBP. Os resultados da revisão sistemática sugeriram que a maioria dos pacientes com DRGE é relativamente aderente à terapia com IBP, embora as
estimativas substancialmente diferentes fossem obtidas. Sintomas graves e a presença de esôfago Barrett podem aumentar a adesão ao IBP.
Weijenborg et al. (2012) relataram que a resposta sintomática ao inibidor de bomba de próton, na terapia em pacientes com doença não erosiva refluxo, é frequentemente relatada como inferior em pacientes com doença do refluxo erosiva. A taxa de resposta previamente relatada como baixa, em estudos com pacientes classificados com a doença do refluxo não erosiva, é provavelmente o resultado de inclusão de pacientes com sintomas gastrointestinais superiores que não têm doença do refluxo.
2.2 Refluxo gastroesofágico ácido em laringectomizados totais
Amatsu et al. (1986) descreveram uma técnica de restauração da voz projetada para eliminar o problema de aspiração comumente encontrado em procedimentos de reabilitação após a laringectomia. Esta técnica consiste de uma combinação única de retalho traqueal para a produção de voz e retalhos musculares dos constritores bilaterais do esôfago para prevenir a aspiração. Nesse estudo no exame radiográfico, as abas bilaterais musculares esofágicas, em combinação com a dilatação e a elevação do esôfago cervical, proporcionam um mecanismo do esfíncter que impede o refluxo traqueal durante a deglutição.
Price et al. (1990) demonstraram evidência de refluxo gastroesofágico patológico por esôfago de Barrett ou esofagite que estiveram presentes em 33% dos pacientes submetidos à laringectomia, enquanto carcinomas secundários espinocelular do esôfago estavam presentes em 25% dos espécimes. No estudo, 54% de todos os pacientes submetidos à laringofarigectomia apresentavam doença no esôfago. Esta incidência de refluxo e de neoplasia maligna esofágica secundária é maior do que na população geral. Um fato relevante era que todos os carcinomas esofágicos removidos nos espécimes de laringofaringectomia eram pequenos e, por vezes, não é evidente clinicamente. Embora refluxo gastroesofágico tenha sido postulado como um agente etiológico adicional no desenvolvimento de carcinoma de laringe, todos os pacientes no estudo realizavam uso intenso de
álcool e consumo de tabaco e, portanto, o refluxo não pode ser avaliado separadamente como um fator de risco.
Freije et al. (1996) estudaram a relação entre a doença do refluxo gastroesofágico e o desenvolvimento de câncer de laringe em pacientes que não têm outros fatores de risco para o desenvolvimento do carcinoma de espinocelular da laringe. O autor propôs que o desenvolvimento do carcinoma da laringe no estudo não possui fatores de risco típicos que suportam a noção de que DRGE desempenha um papel na etiologia do carcinoma da laringe. Como os fatores de risco aceitos para carcinoma de laringe são o tabagismo e uso de álcool que aumentam a probabilidade de refluxo, a DRGE pode agir como um carcinogênico em fumantes e bebedores. Neste grupo de risco para o carcinoma de laringe, o tratamento da DRGE pode inverter os sinais de laringite crônica e deve ser instituído em pacientes com patologia de laringe que têm DRGE.
Biacabe et al. (1998) relataram que a doença do refluxo gastroesofágico é associada com o câncer de cabeça e pescoço. No estudo, a incidência de DRGE silenciosa varia de 36% para 37%, de acordo com os escores de refluxo. Não foi encontrada relação entre os escores de refluxo e os parâmetros tumorais. Entre os parâmetros terapêuticos, uma relação estatística foi observada entre a dose total de cisplatina e as pontuações de refluxo. A DRGE silenciosa é um achado comum em pacientes tratados por carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço. Além disso, a quimioterapia com cisplatina pode agravar a DRGE durante o período da terapia.
Smit et al. (1998) relataram que o refluxo gastroesofágico (RGE) parece estar relacionado com carcinoma de laringe. Pouco se sabe sobre DRGE e refluxo supraesofágico nos pacientes laringectomizados. Em seu estudo, nove de 11 pacientes tinham refluxo gastroesofágico patológico. Quatro destes nove pacientes apresentavam refluxo em posição ereta e supina, cinco pacientes apresentavam refluxo somente na posição vertical. A alta incidência de RGE, em pacientes laringectomizados, foi encontrada nesse estudo. Estes resultados levantam a questão de saber se em todos os pacientes laringectomizados deve
ser investigado o RGE, e na presença de descobertas patológicas sobre o refluxo, este deve ser tratado com a profilaxia de refluxo.
Copper et al. (2000) relataram que o refluxo supraesofágico pode desempenhar um papel na etiologia de câncer espinocelular de cabeça e pescoço e contribui no aumento das complicações no pós-operatório ou durante a radioterapia. No estudo, apenas quatro pacientes de 24 com câncer de pescoço (17%) não tinham RGE. A exposição ácida esofágica foi anormal em cinco pacientes, e a exposição de ácido no nível do esfíncter superior do esôfago foi anormal em quatro pacientes. Onze pacientes apresentavam refluxo patológico em ambas as áreas. Pacientes irradiados diferiram entre os pacientes não tratados, considerando a incidência de RGE patológico.
Galli et al. (2002) disseram que os principais fatores considerados responsáveis pelo aparecimento do carcinoma espinocelular são tabagismo, abuso de álcool e exposição a agentes virais e tóxicos. Nos últimos anos, grande interesse tem sido focado em refluxo gastroesofágico como fator cancerígeno independente e cocancerígeno em associação com o tabagismo e assunção de álcool. De acordo com relatos da literatura, o refluxo gastroesofágico está frequentemente presente em pacientes com lesões neoplásicas da faringe e laringe. Os autores relataram que mais estudos são necessários para estabelecer a relação causa e efeito entre o refluxo biliar e faringolaríngeo nos tumores de cabeça e pescoço.
Para Choi et al. (2003), a laringectomia total interrompe completamente a continuidade do esôfago proximal e pode levar à perturbação da motilidade esofágica. Nesse estudo foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre o grupo com laringectomia e o grupo controle para ambas as pressões de contração em repouso e máxima, bem como para a coordenação e o relaxamento do esfíncter superior do esôfago. A pressão do corpo proximal do esôfago e as ondas peristálticas foram significativamente menores no grupo com laringectomia. No estudo não foram encontradas diferenças significativas entre o grupo com laringectomia e o grupo de controle, em termos da pressão do esfíncter esofágico inferior de repouso e da pressão após a deglutição. Também não houve diferença significativa entre os dois grupos no grau de
coordenação do esfíncter esofágico inferior e de relaxamento. A interrupção do músculo cricofaríngeo e plexo faríngeo após laringectomia não só pode produzir desarranjo local da função do esfíncter esofágico superior, mas também pode produzir anormalidades no peristaltismo do corpo proximal esofágico. No entanto, na função do esfíncter inferior do esôfago não houve diferença significativa entre o grupo com laringectomia e o grupo controle.
Johnston et al. (2006), para definir as condições que dão origem a uma resposta de proteínas que induzem à lesão no epitélio da laringe e verificar se e como a disfunção da proteína contribui para doenças relacionadas com refluxo laringe, observaram que a captação mediada por receptor de pepsina por células epiteliais da laringe, como pode ocorrer no RGE extraesofágico, provoca uma alteração de resposta mediada pelo ácido da proteína que induz lesão na laringe. Esta resposta alterada da proteína pode levar à lesão celular e, assim, desempenhar um papel no desenvolvimento da doença do RGE.
Segundo Marin Garrido et al. (2007), pouco se sabe sobre a incidência de refluxo laringofaríngeo (LPR) e refluxo gastroesofágico (RGE) no início do período pós-operatório de laringectomia. Foram avaliados o efeito e as características do LPR e do RGE em laringectomizados, por meio de pHmetria de duplo canal, no período de 48 horas, após a cirurgia. A incidência de refluxo laringofaríngeo foi encontrada em 30% e RGE em 40% dos laringectomizados. Nesse estudo, foi observada a alta incidência de RGE e RGE extraesofágico no pós-operatório imediato de pacientes laringectomizados.
Bock et al. (2010) referiram que a punção traqueoesofágica e colocação da PTE é um método bem estabelecido de reabilitação vocal após laringectomia. A manutenção da prótese e do novo trato vocal pode ser um desafio. O RGE no local da PTE tem sido proposto como uma causa de problemas com a mesma. Nesse estudo, as PTEs foram avaliadas quanto à presença de pepsina em biópsia de tecido espécimes e secreções das vias, para explorar esta associação. Doze dos 17 pacientes (47%) apresentavam algum histórico de sintomas pré-operatórios ou pós-operatório da doença do refluxo gastroesofágico ou refluxo laringofaríngeo. Foi observado que a pepsina estava presente no interior do local TEP em um total de 10 dos 17 pacientes
(58%; 7 de 17 espécimes de tecidos de biópsia e 6 de 7 amostras de secreção). Não houve associação estatisticamente significativa entre a presença de pepsina e sexo, história de refluxo, o uso de IBP, ou o tempo desde a laringectomia. O refluxo com deposição subsequente pepsina na PTE ocorre na maioria dos pacientes submetidos à laringectomia.
Xie et al. (2011), para investigar a infecção na região da laringectomia e os fatores de risco relacionados, indicaram que melhoria das técnicas cirúrgicas, reduzindo o tempo de operação e gestão atentada e correta da infecção, pode reduzir infecção de sítio cirúrgico e faringocutânea da fístula em pacientes com câncer de laringe em estádios clínicos avançados e com a participação ampla de operação.
2.3 Complicações da PTE em laringectomizados totais
Andrews et al. (1987) referiram que o sucesso no uso da voz traqueoesofágica com prótese para reabilitação vocal do paciente laringectomizado total tem levado à aplicação da inserção de próteses. Embora a criação de uma fístula traqueoesofágica seja um procedimento simples, não é sem complicações. Uma revisão de 104 pacientes submetidos a esse procedimento indicou uma taxa de complicação de 25%. As complicações foram relacionadas principalmente à fístula e incluíram a migração e o progressivo alargamento da punção, infecção persistente ou recorrente do local da fístula, pneumonia por aspiração e morte. Outros problemas incluem a aspiração da prótese, osteomielite vertebral e estenose estoma e esofágica traqueal. Muitos desses pacientes necessitaram de hospitalização, antibióticos intravenosos e grandes procedimentos cirúrgicos para tratar essas complicações. Orientações, para a identificação precoce e manejo desses problemas, bem como métodos para evitar complicações são discutidos.
Curley e O'donoghue (1988) enfatizaram que a punção traqueoesofágica para restauração da voz é uma operação comumente realizada. Pouco se tem escrito sobre as complicações deste procedimento. As complicações como septicemia, celulite, obstrução respiratória, mediastinite e abscesso paravertebral são encontradas.
Maniglia et al. (1989) comentaram que a PTE tornou-se o método de escolha para a reabilitação vocal em pacientes após a laringectomia total . O estudo de 95 procedimentos para a criação da fístula traqueoesofágica, de 1980 a 1988, revelou 33 ser primárias e 62 secundárias. As complicações ocorreram em 36% desse grupo de pacientes. A taxa de sucesso para o grupo secundário foi de 69%, enquanto a taxa de complicações foi de 21%.
Hilgers e Balm (1993) referiram que as próteses traqueoesofágicas de baixa resistência “indwelling” Provox (TM) foram desenvolvidas no Instituto do Câncer da Holanda. O tempo de vida média e mediana da prótese nos 75 pacientes em longo prazo de acompanhamento são 235 e 141 dias, respectivamente.
Palmer et al. (1993) avaliaram a colonização microbiana de 44 PTE Blom-Singer que foi obtida a partir de 16 pacientes, durante um período de 11 meses. As culturas de microbiologia revelaram que as espécies de Candida e
Staphylococcus aureus estavam presentes individualmente ou em combinação
com 43 próteses.
Leder e Sasaki (1995) avaliaram 26 indivíduos com laringectomia total e punção secundária da PTE. Os resultados indicaram que, em 18 indivíduos com um acompanhamento de longo prazo, foi necessário o redimensionamento da PTE.
Van Den Hoogen et al. (1996) referiram que a reabilitação fonoaudiológica após a laringectomia total provou ser bem-sucedida pela maioria dos pacientes e supera os resultados de fala esofágica tradicional. No entanto, taxas de falha de 10-30% ainda são reportadas. Em parte, isto é devido a problemas relacionados com a prótese, em particular de crescimento espécie de cândida nas partes da válvula de rolamento dos dispositivos. Nesse estudo foi observado que a PTE de baixa resistência avaliada tem um tempo de vida em média de 19 semanas, o que parece ser superior a outras PTEs. As indicações de substituição são compostas principalmente por vazamento ou a resistência do fluxo de ar aumentado. As mais frequentes complicações foram granulomas e formação de tecido cicatricial hipertrófico. Essas complicações ocorrem em 12% dos pacientes e podem ser facilmente tratadas.
Laccourreye et al. (1997) estudaram 100 próteses Provox (TM) consecutivamente inseridas em 37 pacientes e substituídas apenas quando a fonação foi prejudicada ou as complicações encontradas. Foram analisados o tempo de vida in situ, causa para a substituição e complicações. A média no tempo de vida in situ foi de 311 dias. As causas para a substituição foram vazamento salivar através de PTE (33%), o vazamento salivar em torno da PTE (27%), deterioração PTE (24%) e crostas excessivas (16%). As complicações raras incluíram a formação de tecido de granulação, celulite cervical, necrose da punção traqueoesofágica, estenose traqueostoma e comprometimento da deglutição.
Busscher et al. (1997) perceberam que a aderência de leveduras e bactérias na silicone da PTE é um dos primeiros passos na biodeterioração das próteses traqueoesofágicas. A saliva no local da PTE funciona com um antiaderente de leveduras e bactérias, permitindo um maior tempo de vida da PTE. As presentes observações estão de acordo com a observação clínica de que, em pacientes com a produção de saliva reduzida após a radioterapia, a vida do dispositivo da voz prótese é significativamente reduzida e sugere que componentes salivares podem ser usados como um antiaderente.
Gerwin et al. (1997) descreveram que o refluxo provoca um alargamento na fístula traqueoesofágica, provocando falha na PTE. Os autores dizem que nesses casos a terapia profilática para o refluxo tem sido recomendada para diminuir a incidência de fístulas faringocutâneas, após laringectomia.
Van Weissenbruch et al. (1997) perceberam que a vida útil da PTE é limitada devido à deterioração dos polímeros. No estudo, um grupo de 55 pacientes com a prótese Provox foram estudados prospectivamente durante 6 meses. Trinta e sete próteses foram substituídas devido a um mecanismo disfuncional da válvula PTE. Embora a colonização por cândida esteja altamente associada com a destruição do material de silicone, outros comensais do trato respiratório superior, por exemplo, Staphylococcus
contaminadas mostrou colonização e ruptura do material de silicone por hifas levedura penetrante.
Van Weissenbruch et al. (1997) avaliaram, em um estudo randomizado duplo-cego realizado com 36 laringectomizados, a influência da liberação lenta de bioadesivo contendo nitrato de miconazol no tempo de vida da PTE Provox. Todos os indivíduos com PTE colonizado com cândida e tratado com miconazol mostraram uma diminuição significativa da colonização no final do estudo. O tempo de vida da PTE dispositivo foi significativamente maior em indivíduos tratados com o miconazol, mesmo depois de 1 ano de seguimento. A utilização de um comprimido oral de liberação lenta como um agente antimicótico prova ser um método adequado de prevenção da colonização de fungos e deterioração das próteses de silicone.
De Raucourt et al. (1998) relataram, em um estudo de dezembro de 1987 a fevereiro de 1998, e avaliaram 270 indivíduos laringectomizados totais com prótese fonatória. Os indivíduos com PTE tiveram uma taxa de sucesso de 81% após 1 ano e 73% após 5 anos. O uso diário da prótese vocal é apenas 68% após 1 ano e 61% após 5 anos. Durante os 5 anos de acompanhamento (para todos os pacientes), 16 (26%) apresentaram uma fístula alargada com vazamentos em torno da fístula e 17 (27%) necessitaram de remoção da prótese.
Segundo Everaert et al. (1998), as próteses vocais “indwelling” são na maioria das vezes feitas de borracha de silicone. No entanto, a superfície de borracha de silicone atrai enormes quantidades de leveduras e bactérias, e sua colonização, no lado da válvula da PTE, provoca defeito na mesma. Em média as próteses de voz “indwelling” têm de ser substituídas a cada três a quatro meses.
Eerenstein et al. (1999) relataram que, em um período de 40 meses, 257 substituições da PTE foram realizadas num grupo de 31 pacientes laringectomizados. As culturas microbianas mostraram uma colonização predominante com Candida albicans e microflora oral comensal. A radioterapia induz a xerostomia, diminuindo o tempo de vida da PTE.
