Correlação entre tipo de sinal vocal e pHmetria esofágica prolongada

Tipo de Sinal I Tipo de sinal II Tipo de Sinal III N=1

Tipo de Sinal IV

Posição da sonda

de pHmetria Variáveis pHmetria Coeficiente Spearman p-valor Média- D.P M. Mínimo- Máximo Média- D.P M. Mínimo- Máximo Média- D.P M. Mínimo- Máximo Esôfago proximal Número de refluxos ácidos -0,07-0,68 23,93-24,4 16 0-78 11-8,16 9 1-27 0 30,4-31,64 19 2-81

Números de refluxos prolongados -0,32-0,07 4,53-5,26 3 0-20 0,7-0,82 0,5 0-2 0 5,2-7,43 0 0-16

Refluxo ácido longo -0,24-0,18 25,26-31,65 12,2 0-100 7,15-5,74 5,04 0,44-18,36 0 23,53-27,88 4,2 3,04- 61,48 Índice de refluxo (reflu/hora) -0,09-0,59 1-1,06 0,7 0-3,3 0,47-0,33 0,4 0-1,1 0 1,12-1,09 0,7 0,1-2,8

Clareamento esofágico (min/refl) -0,16-0,37 3,61-3,35 2,9 0-14,3 1,86-1,14 1,7 0,6-4,5 0 3,52-2,21 2,4 1,3-6,1

Esôfago distal Número de refluxos ácidos (refl/24 horas) -0,03-0,85 35,13-16,19 35 0-61 34,1-23,32 25 9-77 5 50,8-48,51 47 1-125

Números de refluxos prolongados -0,03-0,85 7,47-5,21 6 0-16 6,8-6,56 3,5 1-19 2 13-13 13 0-26

Refluxo ácido longo (min) -0,1-0,55 34,67-31,38 23,56 0-100,16 25,19-28,18 17,28 6-100,16 19,52 35,41-39,2 22,52 0,36-,52

Índice de refluxo (reflu/hora) 0-0,96 1,37-0,78 1,4 0-2,7 1,4-0,96 1 0,4-3,2 0,2 1,92-1,68 2 0-4,3

Clareamento esofágico (min/refl) -0,03-0,86 4,03-2,52 3,4 0-9,2 3,36-1,41 3,1 1,9-6,3 5,6 3,48-2,96 3,9 0,6-7,8

Pontuação total -0,11-0,54 42,84-34,63 38,9 0,4-127,5 32,43-31,08 18,55 6,9-96,2 12,1 58,12-58,64 40,2 0,6- 5,9

Tabela 14- Correlação de indivíduos laringectomizados totais com as variáveis de pHmetria esofágica prolongada na porção do esôfago proximal (a 20 cm do EEI) e na

porção do esôfago distal (a 5 cm do EEI) e variáveis de pontuação DeMeester, distribuídas quanto ao tipo de sinal I com 15 pacientes, II com dez pacientes, III com um paciente e IV com cinco pacientes, observando média, desvio-padrão, mediana e valores extremos.

5.7 Comparação entre pHmetria esofágica prolongada de 24 horas em indivíduos com e sem radioterapia laringectomizados totais com PTE

Foram comparadas as variáveis de pHmetria em indivíduos laringectomizados totais com PTE e sem radioterapia, e foram encontradas diferenças significativas na variável 20 cm - clareamento esofágico, indicando que os indivíduos com radioterapia possuem clareamento esofágico diminuído comparados a indivíduos sem a realização de radioterapia, conforme indicado na Tabela 15.

Variáveis do exame de pHmetria Com radioterapia Sem radioterapia

Posição da sonda de pHmetria Média-D. P Mediana Mínimo-Máximo Média-D. P Mediana Mínimo-Máximo Esôfago proximal Número de refluxos ácidos 22,5-26,8 10 1-81 18-18,42 10 0-72

Números de refluxos prolongados 4,21-6,2 1 0-20 2,47-3,62 0 0-10 Refluxo ácido longo 23,71-28,15 12,2 0,44-100 13,88-23,49 4,2 0-94,2 Índice de refluxo (reflu/hora) 0,89-1,03 0,45 0-3,3 0,75-0,8 0,4 0-3,2 Clareamento esofágico (min/refl)

(p-valor=0,05)* 3,24-1,58 3,2 0,7-5,7 2,65-3,37 2 0-14,3 Esôfago distal Número de refluxos ácidos 40,43-29,26 32 14-125 33-23,08 35 0-77

Número de refluxos prolongados 9,14-7,05 6,5 1-26 7-7,67 4 0-26 Refluxo ácido longo 40,68-35,52 27,6 6,44-100,16 23,47-23,94 19,52 0-78,48 Índice de refluxo (reflu/hora) 1,63-1,03 1,35 0,6-4,3 1,26-1 1,3 0-3,2 Clareamento esofágico (min/refl) 4,25-1,98 3,8 1,9-9,2 3,39-2,39 3,2 0-7,8 Pontuação DeMeester 45,42-34,64 35,55 6,9-114,4 37,28-40,47 21,8 0,4-127,5

Tabela 15- Comparação entre 15 indivíduos que realizam radioterapia com 16 indivíduos que não realizaram a radioterapia,

laringectomizados totais com PTE, quanto às variáveis de pHmetria esofágica prolongada na porção do esôfago proximal (a 20 cm do EEI) e na porção do esôfago distal (a 5 cm do EEI) e pontuação DeMeester, observando média, desvio-padrão,

mediana e valores extremos

6. DISCUSSÃO

O carcinoma espinocelular é o mais frequente nos cânceres de cabeça e pescoço, e a laringectomia total está indicada nos tumores avançados, apresentando uma sobrevida relevante. O carcinoma espinocelular de laringe está associado com álcool e tabaco, e o refluxo pode ser também um coadjuvante no aparecimento desta doença. Terhaard et al. (1992) observaram 511 pacientes com carcinoma espinocelular de laringe, estadiamento T3 N0-3, e a taxa de controle local foi de 72%. A taxa de controle regional foi de 90% para pacientes classificados como N0 e de 78% para pacientes que clinicamente apresentavam N+.

Os achados deste estudo corroboram que existe alta frequência de doença do refluxo gastroesofágico ácido em laringectomizados totais. No estudo, 74% dos indivíduos foram diagnosticados com DRGE por pHmetria de duplo canal, e a endoscopia digestiva da maioria dos pacientes possuía alguma alteração gástrica ou esofágica. De acordo com o estudo de Smit et al. (1998), existe alta incidência de DRGE em pacientes laringectomizados. Os autores relatam que, em todos os pacientes laringectomizados, deve ser diagnosticada a DRGE e na presença desta, a doença deve ser tratada com a profilaxia de refluxo.

Copper et al. (2000) dizem que é comum a presença de DRGE em laringectomizados. Em seu estudo, apenas 16% dos pacientes não tinham refluxo gastroesofágico. Os dados levam a acreditar que apenas uma pequena parcela de laringectomizados totais não tem DRGE.

Price et al. (1990) reportam que refluxo gastroesofágico patológico esteve presente em 33% dos pacientes submetidos à faringolaringectomia. Globalmente, 54% de todos os pacientes submetidos à faringolaringectomia apresentavam lesões esofágicas. Nesse estudo todos os pacientes que tiveram diagnóstico de refluxo apresentavam lesões endoscópicas no esôfago.

DeMeester et al. (1976) e DeMeester et al. (1979) relatam que a pHmetria prolongada do esôfago distal quantifica o refluxo gastroesofágico, quando observados em um ambiente próximo fisiológico, a partir das medidas da frequência e da duração da exposição ao ácido da mucosa esofágica. O refluxo ácido em

quantidades mínimas é fisiológico. Afirmam que pacientes com refluxo patológico têm pressão mais baixa do esfíncter esofágico inferior.

Nos laringectomizados avaliados neste estudo, notou-se que a maioria possuía número de refluxo além do fisiológico, quando considerada a pontuação de Johnson e DeMeester (1986), mesmo nos indivíduos que relatavam ser tratados com IBP. A pontuação elevada na maioria dos pacientes laringectomizados com prótese pode ser atribuída às modificações de motilidade e de pressão esofágica, decorrentes da laringectomia total e da desinserção da musculatura constritora da faringe na transição faringoesofágica.

Observou-se que, eventualmente, nos laringectomizados participantes do estudo, mesmo quando não havia pH ácido detectado no esôfago distal, isto era evidenciado na porção proximal. Johnston, Dettmar et al. (2006) referem que a captação mediada por receptor de pepsina por células epiteliais da laringe, como ocorre no refluxo laringofaríngeo, provoca uma alteração que pode levar à lesão celular e, assim, desempenhar um papel no desenvolvimento da doença do refluxo laringofaríngeo. Após o refluxo, no trato respiratório superior, a pepsina é armazenada e retida na célula por até 24 horas, por um processo chamado endocitose, em vesículas intracelulares de baixo pH em que a sua atividade enzimática seria restaurada, alterando a expressão celular e a resposta à inflamação do organismo. Tal fenômeno poderia ter acontecido nos laringectomizados, explicando a presença do pH ácido na parte proximal do esôfago, mesmo quando não há refluxo na parte distal.

Este estudo, seguindo um desenho observacional (estudo de coorte), classificou os laringectomizados totais usuários de PTE em três grupos para observação do refluxo gastroesofágico. Em termos gerais, observou-se que o consumo de IBP em pacientes com refluxo não afetou a incidência de complicações, pois o IBP reduz o volume de ácido e conteúdo refluído, mas não é uma barreira mecânica contra a regurgitação ao nível da prótese (Jobe et al., 2002).

DeMeester (2002) diz que o denominador comum para praticamente todos os episódios de refluxo gastroesofágico fisiológico ou patológico é a perda da barreira que limita o ambiente gástrico para o estômago. Fatores importantes na função da barreira são a sua pressão, comprimento e posição. As perdas permanentes de um

destes fatores resultam em lesão inflamatória no músculo do esfíncter esofágico inferior, com livre fluxo de suco gástrico para o esôfago e lesão subsequente. Nos laringectomizados que apresentavam RGE, independente de consumir ou não IBP, observou-se que as complicações relacionadas à prótese foram maiores (grupos B e C). No entanto, não houve diferença entre o grupo que usava medicamento e o que não o utilizava. Pode-se inferir que a terapia com IBP não foi eficaz, pois os pacientes apresentavam lesões esofágicas e complicações semelhantes quando tinham o refluxo, independente do uso da medicação, ou que, o IBP apenas reduziu a gravidade do refluxo gastroesofágico ácido como observado em outros estudos (Lorenz et al., 2010a; 2010d; 2011b).

Segundo Armstrong et al. (1992), o correto diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) implica na identificação de esofagite e suas complicações e de sintomas relacionados ao DRGE. Para os autores, a endoscopia é o exame de escolha para o diagnóstico da esofagite, mas deve ser complementado por um sistema de pontuação padronizada e confiável para a gravidade da doença. A pHmetria esofágica ambulatorial marca com precisão os eventos, portanto é o teste de escolha para o diagnóstico de RGE de sintomas relacionados, mas deve ser complementada por uma avaliação objetiva da relação temporal entre os sintomas e pH esofágico. A manometria esofágica é o exame de escolha para avaliar o peristaltismo do esôfago e a função do esfíncter esofágico inferior, mas, no contexto da DRGE, a sua principal indicação é a avaliação dos pacientes com DRGE que estão sendo considerados para a cirurgia. Neste estudo, para observar as alterações relacionadas ao DRGE foram utilizados os três exames citados, foram encontrados lesões esofágicas, alterações manométricas e níveis de refluxo elevados, confirmando a presença da DRGE que é uma das consequências do uso de álcool, cigarro, laringectomia total e radioterapia, fatores comuns à predisposição da DRGE nestes pacientes.

Os fatores que contribuem para o desenvolvimento de lesões da mucosa esofágica na DRGE não são claros. As complicações da DRGE foram particularmente frequentes e graves em pacientes que tiveram uma combinação de um esfíncter deficiente e aumento do ácido esofágico/exposição alcalina. A mecânica defeituosa do esfíncter esofágico inferior e o refluxo do suco gástrico ácido, contaminado com conteúdos duodenais, parecem ser os determinantes mais

importantes para o desenvolvimento de lesões da mucosa na DRGE. Isto explica por que alguns pacientes não respondem à terapia com IBP e à reconstrução cirúrgica do esfíncter deficiente, como a terapia mais eficaz (Stein et al., 1992). Neste estudo foram encontradas complicações com a PTE e lesões esofágicas, mesmo nos pacientes que consumiam IBP. A explicação para este fato é que é frequente, em pacientes com DRGE, a presença de conteúdo duodenal provocando lesões esofágicas. Neste momento é difícil saber sobre a interferência do refluxo duodenal na PTE, pois não foram encontrados na literatura os efeitos do refluxo duodenal na laringectomia total.

Biacabe et al. (1998) relatam que a incidência da DRGE silenciosa varia de 36% para 37%, de acordo com os escores de refluxo. O autor também afirma que a DRGE silenciosa é comum em pacientes que realizaram quimioterapia com cisplatina. Nesse estudo, 29% (grupo B) dos indivíduos tinham a DRGE e não relataram sintomas relativos ao refluxo gastroesofágico.

Necessita-se de estudos para saber se os laringectomizados possuíam DRGE antes da laringectomia total, sendo possível assim dizer se a DRGE se agravou ou é uma consequência da laringectomia total. Marin Garrido et al. (2007) dizem que a incidência de refluxo gastroesofágico ácido no pós-operatório imediato de laringectomia total é entre 30% e 40%. De acordo com os dados da literatura e os resultados neste estudo, parece que há um aumento na porcentagem da incidência de refluxo após a laringectomia total.

Nos laringectomizados totais avaliados no estudo, notou-se que aqueles que consumiam IBP eram os que mais possuíam sintomas de RGE e relataram mais sintomas que os pacientes que tinham RGE e não consumiam IBP. Johnson (2003) relata que o alvo para toda a terapia supressiva do ácido gástrico é para aperfeiçoar o controle do pH intragástrico ao longo de períodos de tempo, o outro aspecto é que refluxo ácido aumenta com a idade (Johnston et al., 1993). Neste estudo, a média de idade foi de 61 anos, o que predispõe ainda mais a presença do refluxo concomitante com fatores como etilismo e tabagismo.

Os indivíduos que foram do grupo C com RGE e que relataram consumir IBP possuíam a pontuação DeMeester superior ao do grupo B. Nestes resultados podemos inferir que o grupo C tomava IBP por possuir gravidade do refluxo maior.

Lorenz et al. (2010d), em um estudo controlado, trataram pacientes laringectomizados com DRGE com IBP por 6 meses. Após um período de seis meses, estes pacientes foram reavaliados, e o número médio absoluto de eventos de refluxo diminuiu de 202,8 para 74,5, após tratamento com IBP, e o índice de refluxo diminuiu de 419,5 antes do tratamento, para 105,8 após o tratamento. A pontuação média foi de 104,4 DeMeester sem IPP e 43,5 após 6 meses com IPP. No estudo de Lorenz et al. (2010b), os pacientes apresentavam pontuação de refluxo elevada, diferente dos laringectomizados deste estudo, em que o grupo B possuía pontuação DeMeester 24,70 e o grupo C 42,7. Estes resultados e o estudo nos permitem dizer que a terapia com IBP reduz a gravidade dos refluxos ácidos. Em outro estudo realizado por Lorenz et al. (2011b), após seis meses de terapia com IBP, foi observado o número absoluto de eventos de refluxo diminuído acentuadamente após tratamento com IBP, assim como a pontuação DeMeester, antes do tratamento.

Weijenborg et al. (2012) relatam que a resposta sintomática ao IBP, em terapia em pacientes com doença não erosiva de refluxo (NERD), é frequentemente relatada como inferior do que aqueles com doença do refluxo erosiva (ERD). No entanto, a definição de NERD difere entre os ensaios clínicos. Variação na forma como os inibidores da bomba de prótons (IBP) são consumidos provavelmente influência a sua eficácia clínica, e devem ser considerados ao estimar as taxas de falha no uso de IBP. Embora se saiba que a maioria dos pacientes com DRGE é relativamente aderente ao uso do IBP (Hungin et al., 2012).

Wu et al. (2011) dizem que os preceptores de insucesso no tratamento com IBP na DRGE ainda não são claros. Comparados aos pacientes com esofagite, os pacientes NERD têm maior taxa de insucesso no tratamento com IBP. O que se observa no grupo C, mesmo com o IBP que não apresentou a diminuição das complicações relacionadas à prótese e à ausência de lesão esofágica, fato observado anteriormente por Choi et al.( 2003).

Até um terço dos pacientes que recebem IBP, uma vez por dia, pode demonstrar falha ou resposta parcial ao tratamento. Existem vários mecanismos que contribuem para a falha IBP e incluem refluxo ácido residual, refluxo fracamente ácido e fracamente alcalino, hipersensibilidade esofágica e comorbidade psicológica,

entre outros. Alguns destes mecanismos subjacentes podem coincidir no mesmo paciente (Boeckxstaens, Smout, 2010; Tsoukali, Sifrim, 2010; Hershcovici, Fass, 2012).

Dal-Paz et al. (2012) e Hershcovici e Fass (2012) relatam que os pacientes com DRGE apresentaram baixa adesão à terapia, com IBP que justifica a falha na terapia. Esses fatores podem justificar a presença de complicações no grupo C, com o consumo de IBP.

Porém Tamhankar et al. ( 2004) constatam que o IBP não reduz a quantidade total de refluxo gastroesofágico, mas simplesmente altera suas características de pH. Em indivíduos normais, o tratamento com IBP não afeta o número de episódios de refluxo ou a sua duração, mas sim, converte o refluxo ácido em refluxo menos ácido, expondo assim o esôfago ao suco gástrico alterado. Estas observações podem explicar a persistência dos sintomas e o aparecimento de lesões na mucosa, mesmo com a terapia com IBP.

No estudo, o grupo C (com RGE e que consumia IBP) era o grupo que tinha mais sintomas relacionados ao refluxo, apesar de não haver diferenças significativas com o grupo B (DRGE sem IBP) . O grupo C era o que tinha maiores quantidades de refluxo ácido, maior número de complicações, menor tempo de vida da PTE, o que sugere falha no tratamento ou que o IBP nestes indivíduos somente tornou o RGE ácido em menos ácido.

Oh et al. (2006) reportam que o refluxo ácido e o conteúdo alcalino da bile estavam presentes em mais de metade dos pacientes com refluxo e foram associados com a lesão mais grave da mucosa e da maior deterioração da função esofágica. Ayazi et al. (2010) relatam que os pacientes com refluxo extralaríngeo são menos capazes de manter um pH alcalino no esôfago cervical. Nos indivíduos do estudo, percebeu-se uma redução do clareamento esofágico e um número elevado de refluxo na parte distal do esôfago, o que pode justificar a presença de lesão esofágica em todos os pacientes do estudo que apresentaram refluxo diagnosticado pela pHmetria.

Atualmente a reabilitação do laringectomizado total com a utilização da PTE é considerada o melhor método de comunicação, mas é passível de certas

complicações que são aceitáveis e decorrentes do uso da prótese. Alguns fatores que influenciam as complicações com a prótese traqueoesofágica são conhecidos, mas o questionamento que os estudos científicos fazem atualmente é a respeito do papel do refluxo gastroesofágico ácido nas complicações relacionadas à PTE.

A complicação mais frequente com o uso da PTE é o vazamento através ou em torno da prótese, observado em 97,4% dos laringectomizados estudados. Depois a complicação mais frequente é a formação de granulomas ao redor da PTE. Complicações como inflamação traqueal, estenose de esôfago ou oclusão da fístula são menos comuns. Para Norsuhazenah et al. (2010), as complicações mais frequentes observadas em um período de 10 anos foram: vazamento central (82,5%), deslocamento da prótese (41,2%), aspiração intratável (29,4%) e aspiração de prótese (23,5%). A mais comum complicação cirúrgica relacionada foi estenose do traqueostoma. Neste estudo, as complicações mais frequentes foram o vazamento central e lateral, granulomas e infecção no local da PTE. É interessante salientar que as complicações com infecção e granulomas geralmente estão relacionadas, e que, mesmo não ocorrendo diferenças significativas entre os grupos, esta complicação foi maior no grupo de pacientes com DRGE.

Wierzchowska e Burduk ( 2011) observaram 97,4% de vazamento central ou lateral na PTE. As complicações tardias como inflamação traqueal, estenose do esôfago ou oclusão da fístula traqueoesofágica eram menos comuns. Neste estudo houve concordância com o autor, pois a maioria dos casos teve vazamento na PTE.

Segundo Starmer et al. (2011), o tamanho da PTE não influencia nas complicações relacionadas a esta. Em seu estudo concluiu que os fatores que afetam a saúde do tecido, em vez de tamanho da prótese, podem ser mais responsáveis por complicações da prótese. Neste estudo as alterações que poderiam estar relacionadas ao tamanho da PTE foram extrusão da PTE e vazamento lateral que podem ser resultado de modificação na fístula por algum fator que agride a integridade do tecido como DGRE, quimioterapia ou radioterapia.

Demir et al. (2004) relataram que o tempo de vida útil da PTE foi de 24 meses. Idade, radioterapia, tempo de inserção da prótese, o período entre a radioterapia e o tempo de inserção não tiveram nenhuma influência sobre o tempo de vida in situ da PTE. A utilização da PTE era mais fácil em pacientes não

irradiados do que em pacientes irradiados. No estudo, observou-se que a realização da radioterapia diminui o clareamento esofágico na parte proximal, o que, consequentemente, aumenta a probabilidade de complicações com a prótese, podendo diminuir o tempo de vida desta.

Segundo Andrews et al. (1987), embora a criação da fístula traqueoesofágica seja um procedimento simples, não é livre de complicações, pois pacientes submetidos a este procedimento demonstraram uma taxa de complicação de 25%. As complicações foram relacionadas principalmente à fístula e incluem a migração e o progressivo alargamento da punção, infecção persistente ou recorrente no local da fístula, pneumonia por aspiração e morte. Outros problemas incluem a aspiração da prótese, osteomielite vertebral, estenose do estoma e esofágica traqueal. Curley e O'donoghue (1988) encontraram complicações como septicemia, celulite, obstrução respiratória, mediastinite e abscesso paravertebral, descritas como complicações raras. E as complicações mais comuns no estudo foram vazamento ao redor da prótese que foi resolvido com o redimensionamento do tamanho da PTE. Leder e Sasaki (1995) observaram que, a longo prazo, o redimensionamento da PTE é necessário. Complicações como granulomas, vazamento dentro da PTE também foram encontradas. Para Li et al. (2005), o acompanhamento de 6 meses a 15 anos de 151 casos, em 15 casos ocorreram complicações. A taxa de complicações foi de 9,9%. As complicações comuns incluíram granulomas ao redor da PTE, infecção e vazamento.

Maniglia et al. (1989) relataram que as complicações ocorreram em pacientes com inserção da PTE primária. Para pacientes com PTE secundária, a taxa de complicações foi de 21%. Neste estudo não foi pesquisada a diferença entre o número de complicações para próteses primárias e secundárias, todos os pacientes com prótese foram submetidos à laringectomia total clássica, diferente da prótese secundária na qual alguns foram submetidos à faringolaringectomia.

As próteses vocais “indwelling” devem ser substituídas em média, a cada três ou quatro meses. Eerenstein et al. (1999) notam que, em um período de 40 meses, 257 substituições de PTE foram realizadas num grupo de 31 pacientes laringectomizados. Das próteses substituídas, 183 mostraram uma colonização predominante com Candida albicans e microflora oral comensal. É evidente que a

principal causa de perda da PTE é a infecção da PTE por Candida albicans que pode deformar ou prejudicar a válvula da PTE.

No estudo de Terada et al. (2010), as principais complicações foram granulomas ao redor da PTE e infecção da prótese, mas também encontraram-se pneumonia aspirativa, vazamentos centrais na PTE, traqueomalácia e corpos estranhos na traqueia. Hutcheson et al. (2011b) relatam que o vazamento central da PTE pode resultar em aspiração que pode levar à pneumonia. No grupo de