Complicações infecciosas relacionadas ao CCIP

Apesar de ser uma técnica intravenosa inovadora, que consiste na introdução de um cateter através de uma agulha introdutória inserida numa veia periférica que avança até um vaso central (veia cava superior ou veia cava inferior), a técnica do CCIP, como vimos até aqui, não é isenta de riscos que podem até mesmo causar a morte. Adicionadas às

outras complicações já descritas na literatura, as relacionadas à infecção são das mais comuns, e que exigem extremo cuidado, principalmente durante a inserção e manutenção do dispositivo intravascular (BARRÍA; LORCA; MUÑUZ, 2007).

Um ensaio clínico randomizado controlado realizado por Barria, Lorca e Muñuz (2007) com 74 recém-nascidos de alto risco internados em uma UTIN de um hospital no Chile, comparou o tempo de internação na unidade e a incidência de sepse e flebite relacionada com duas alternativas de acesso vascular para terapia intravenosa, o Cateter Venoso Periférico (CVP) e o CCIP. Como resultado, observou-se que as diferenças no tempo de permanência não foram estatisticamente significativas entre os grupos de CVP e o CCIP. Já, em relação a suspeita de sepse, constatou-se que a mesma apareceu em 14 casos no grupo que utilizava CCIP e em 8 casos, no grupo de CVP. Apenas três casos de sepse foram confirmados por cultura sanguínea, sendo um no grupo do CCIP e dois no grupo de CVP. Em relação ao tempo de internação, os grupos do CCIP e CVP completaram, respectivamente, 14.590 e 12.749 cateteres/horas. Três casos de necrose tecidual por extravasamento de fluidos em couro cabeludo dos recém-nascidos foram documentados no grupo CVP. De uma forma geral, neste estudo, pôde- se concluir que o risco de flebite foi maior nos CVPs do que nos CCIPs instalados.

Alguns autores relataram também a existência de casos de flebites como sendo uma complicação infecciosa relacionada ao uso do CCIP. Lopez et al. (2004), por exemplo, referiram que esta foi uma complicação que apareceu em 6,8% de um total de 19,4% de bebês com cateteres inseridos e que esta diminuiu quando a veia basílica foi utilizada (LÓPEZ SASTRE et al., 2000). Preocupados em investigar casos de sepse, López Sastre et al. (2000), em estudo realizado na Espanha, relataram que de 42,6% de cateteres removidos, apenas um caso se confirmou como sendo de sepse relacionada ao cateter. As complicações infecciosas (contaminação, infecção local e sepse relacionada com cateter) tiveram a sua importância para o principal problema associado à utilização desses cateteres.

Janes et al. (2000) também compararam pacientes submetidos aos CVPs e os submetidos aos CCIPs e observaram que não houve diferenças significativas entre os dois grupos, em relação ao número de episódios e suspeita de sepse comprovada, após 6 dias de vida. Os resultados mostraram que houve 11 infecções com cultura positiva para os submetidos aos CCIPs e 16 para o grupo de pacientes com CVP, durante todo o estudo.

De modo geral o índice de infecção relacionada ao CCIP foi descrito como baixo, variando entre 0 e 2,2% (PETTIT, 2002). No estudo realizado por Thiagarajan et al. (1997), a incidência de infecção relacionada ao CCIP foi de 2%, o que ainda é aceitável pela literatura. Entretanto, em outra pesquisa recentemente realizada por Henriques et al. (2006), comparando a incidência de infecção relacionada ao CCIP e flebotomia, obteve-se como resultado que dos 34 recém-nascidos que usaram CCIP, 22,2% tiveram cultura da ponta do cateter positiva, ou seja, alta taxa de infecção relacionada ao cateter, enquanto dos 29 recém-nascidos que foram submetidos à flebotomia, 13,6% tiveram infecção relacionada ao cateter, o que comprovou índices de infecção entre 3 e 20,8%. O principal microorganismo encontrado na cultura da ponta de cateter foi o staphylococcus epidermidis, em 55,5 % dos casos.

Segundo Lopez Sastre et al. (2000) os microorganismos podem atingir o cateter através de diferentes vias. A primeira dá-se através da infusão de fluidos contaminados (especialmente NPT). Contudo, esta via representou uma pequena porcentagem, pois estas soluções foram alteradas diariamente e foram preparadas sob fluxo laminar. A outra via foi a hematogênica, a partir da pele ao redor da entrada do cateter e da conexão. Apesar de a pele ao redor da área de inserção do cateter ser a principal porta de entrada para os microorganismos (progressão extraluminal), cada vez há mais provas que indicam que a conexão também é frequentemente uma porta de entrada para microorganismos (progressão intraluminal). Relataram também, que em um estudo, realizado por Salzman et al. (1993), demonstrou-se que 54% dos episódios de sepse relacionada ao cateter tiveram como porta de entrada a conexão. Os autores esclareceram que para que ocorra o mecanismo de progressão do microorganismo patogênico, levando à colonização do cateter, foi necessária uma série de interações entre o material plástico, o microrganismo e os mecanismos de defesa do hospedeiro. Os dispositivos confeccionados que têm uma maior aderência bacteriana (PVC, látex e poliuretano) e determinadas bactérias, como o

staphylococcus coagulase negativo, produtoras de adesina, favoreceram

a união e a permanência do microorganismo no cateter, impedindo a ação dos mecanismos de defesa do hospedeiro e dos antibióticos administrados (LOPEZ et al., 2004).

Recém-nascidos com bacteremia e que necessitam de cateter venoso central são um dilema grave enfrentado por muitos neonatologistas. Um estudo de coorte retrospectivo realizado por Benjamin et al. (2001) com 122 recém-nascidos internados em UTIs

neonatais que tiveram acesso venoso central, dentre eles o CCIP, procurou pela ocorrência de bacteremia durante um período de quatro anos. Como resultado verificou que o risco foi significativamente maior entre os recém-nascidos que não tiveram o cateter central retirado no prazo de 24 horas após a identificação do microorganismo comparado àqueles cujos cateteres foram removidos imediatamente. Para os recém- nascidos que foram infectados por staphylococcus aureus ou por bacilos gram-negativos não entéricos, após a remoção retardada do cateter central, associou-se fenômenos de bacteremia mais grave. Foram realizadas tentativas de esterilização do cateter em 27 neonatos que estavam infectados com bacilos gram-negativos entéricos e apenas em 10 destes bebês foram mantidos os seus cateteres sem complicações relacionadas com a infecção. A bacteremia mais grave ocorreu em 36 de 82 neonatos que utilizavam CCIP. Os recém-nascidos que tiveram quatro hemoculturas positivas consecutivas para staphylococcus

coagulase negativo apresentaram um risco significativamente

aumentado para complicações mais graves ou mesmo a morte, comparado com aqueles que tinham três ou menos hemoculturas positiva para o mesmo microorganismo (BENJAMIN et al., 2001).

Assim, a recomendação dos autores foi para que nos casos de recém-nascidos com bacteremia e com cultura positiva para

staphylococcus aureus ou bactérias gram-negativas, a retirada do cateter

fosse imediata. No caso dos neonatos que apresentaram cultura positiva para staphylococcus coagulase negativo, poderia-se tentar o manejo clínico sem remover o cateter, mas foi crucial que a documentação com culturas subseqüentes fosse negativa. Uma vez que um neonato apresentasse três culturas positivas para staphylococcus coagulase

negativo, o cateter também deveria ser removido.

Um estudo recentemente publicado por Hoang et al. (2008) comparou os índices de complicações relacionadas com a inserção dos cateteres com localização em extremidade superior versus extremidade inferior para infusão de nutrição parenteral. A população do estudo foi de 396 neonatos, com uma média de 28 semanas de idade gestacional e peso de 940 gramas. Um total de 477 cateteres foi inserido. Destes, 370 foram colocados em extremidade superior e 107 a partir da extremidade inferior. Foi considerado para extremidade superior quando a ponta do cateter estava localizada na veia cava superior, antes do átrio direito, e para a extremidade inferior, quando a ponta residia na veia cava inferior ou acima do diafragma. Como resultado, as complicações que mais se destacaram foram com relação à infecção (sepse) e à presença de colestase. Os índices de infecção sangüínea relacionada com o cateter

foram menores para a extremidade inferior (9,3%), quando comparado com a extremidade superior (11,6%), e o microorganismo mais comum encontrado foi o staphylococcus coagulase negativo, em ambas as extremidades. Entretanto, os casos de maior prevalência de organismos gram-negativos, foram detectados nos recém-nascidos que tinham os cateteres inseridos pela extremidade inferior. Os autores salientaram que este tipo de complicação poderia estar relacionado com o tipo de soluções que estavam sendo infundidas nos CCIPs, pois o pH e a osmolaridade e o fluxo das infusões e ainda a possível contaminação das soluções, foram fatores importantes para o desenvolvimento de complicações.

Segundo Yeung et al. (1998, p. 135, tradução nossa), “a sepse é a complicação mais frequente e séria em pacientes recebendo NPT, a qual resulta em aumento da morbimortalidade e dos custos com cuidados assistenciais”. Já, o resultado relacionado com os índices de neonatos que apresentaram colestase, foi maior para os que tinham os cateteres inseridos pela extremidade superior juntamente com o tempo de permanência desses cateteres e principalmente com o uso prolongado de nutrição parenteral total (HOANG et al., 2008). Assim, a avaliação desse estudo sugeriu que, quando tecnicamente possível, a utilização da extremidade inferior deve ser considerada para a administração de NPT para recém-nascidos em tratamento prolongado, já que esta estratégia diminui potencialmente a possibilidade de infecções.

A incidência de infecções sanguíneas relacionadas ao cateter (ISRC) em UTIs neonatais variou de 3,8 a 17,8 infecções/1000 cateteres dia, sendo que os valores mais elevados foram para os recém-nascidos menores que 1000 g. Os staphylococcus aureus foram os microorganismos mais frequentemente isolados e os staphylococcus

coagulase negativo, os que estavam presentes na maioria das culturas

realizadas (FILIPPI et al., 2007).

Os microorganismos que causam a ISRC devem primeiro ter acesso às superfícies extraluminal ou intraluminal do dispositivo implantado, onde podem aderir, permitindo a colonização e formação de um biofilme, o que facilita a colonização e, posteriormente, a disseminação na corrente sangüínea (GARLAND et al., 2005; SAFDAR, MAKI, 2006).

Garland et al. (2005) consideraram que a maioria das infecções com cateteres de curto prazo derivam dos microorganismos da pele que progridem para o acesso extraluminal até contaminarem o hub (conexão externa do cateter) e o lúmen do cateter. Este pareceu ser um dos fatores

predominantes, a longo prazo, para as ISRCs de todos os tipos de cateteres venosos centrais, dentre eles o CCIP.

A sepse relacionada ao cateter é uma das complicações comumente encontrada nas UTI neonatais, entretanto, pesquisas continuam sendo realizadas para que os índices se tornem cada vez menores. Uma das alternativas para melhorar a qualidade do uso do CCIP nos recém-nascidos, especialmente os prematuros, foi a padronização no plano de cuidados de enfermagem, que manipulam constantemente esses cateteres, com o intuito de reduzirem os riscos de contaminação e possíveis infecções (JANES et al., 2000). Puntis et al. (1990) mostraram uma expressiva diminuição de sepse relacionada ao CCIP (45% para 8%), realizando um intenso treinamento do pessoal no cuidado com o cateter.

2.1.3 Substâncias profiláticas para a prevenção de complicações