Substâncias profiláticas para a prevenção de complicações

Shah e Shah (2008) relatam que Nakamura, em 1990, mediante um exame microscópico eletrônico, encontrou oclusão completa (33%) e parcial (33%) da ponta dos cateteres. Além disso, 39% do total das pontas dos cateteres com bainhas de fibrina tinham evidências de trombose e esta acontecia por diversos fatores que incluiam: dano endotelial durante a colocação do cateter, oclusão dos vasos sanguíneos, fluxo baixo, fluxo turbulento, características da composição do cateter, do paciente, das soluções infundidas e ainda incluiam as complicações infecciosas por sepse bacterianas ou fúngicas.

Várias revisões sistemáticas foram realizadas, envolvendo o uso da heparina nos cateteres intravasculares centrais, com o objetivo de verificar sua eficácia na prevenção da formação de trombose, evitando assim a oclusão do cateter e prolongando a sua permeabilidade.

Em uma revisão sistemática realizada por Randolph et al. (1998), envolvendo todas as idades, incluindo recém-nascidos, os pesquisadores avaliaram a eficácia da heparina, sendo administrada através de infusão contínua ou intermitente, em relação a permeabilidade do cateter e prevenção das complicações associadas com cateteres venosos ou arteriais periféricos. Concluíram que o uso de flush de heparina, em concentrações de 10 UI/ml, não demonstrou nenhum efeito sobre a permeabilidade do cateter venoso periférico. No entanto, o uso de heparina em baixa dosagem, infundida através de cateteres arteriais

periféricos, se mostrou eficaz em prolongar a permeabilidade do cateter. Após dois anos, em outra revisão sistemática, Barrington (2000) avaliou a eficácia da heparina para a prevenção de oclusão de um cateter arterial umbilical. Constatou que mesmo em concentrações tão baixas como 0,25 UI/ml, a heparina prolongou a permeabilidade do cateter arterial umbilical, sem efeitos adversos significativos. Contudo, os dados a partir desta revisão não puderam ser utilizados para o uso nos CCIPs, porque o diâmetro interno do cateter arterial umbilical foi maior do que o utilizado nos CCIPs. O pesquisador destacou ainda que os padrões de fluxo no cateter umbilical, equivalentes ao da aorta, diferem do fluxo relativamente lento no sistema venoso, onde foram implantados os CCIPs, e onde o risco de formação de trombos foi maior.

Mais tarde ainda, Kamala et al. (2002) realizaram outro estudo randomizado, duplo-cego, controlado, com 66 recém-nascidos com CCIPs (35 no grupo da heparina e 31 no grupo do placebo), usando, no grupo controle, 1U/ml de solução de heparina, juntamente com NPT, para verificar se iria ocorrer oclusão. O resultado mostrou que não houve diferença na incidência de oclusão no cateter entre os dois grupos, embora uma taxa mais elevada (62,9%) dos recém-nascidos no grupo heparina tivesse recebido a terapia completa da NPT com sucesso através do CCIP comparado com o do grupo placebo (48,4%), sendo que a diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,3). Os pesquisadores observaram, também, que não houve diferença significativa na incidência de sepse relacionada com cateter, hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, coagulopatia ou hemorragia intraventricular entre os dois grupos. Assim, concluíram que a adição de heparina à NPT, não esteve associada com uma redução significativa na incidência de oclusão de CCIPs. Entretanto, o tamanho da amostra deste estudo foi muito pequeno para excluir ainda as diferenças bastante marcantes entre os grupos.

Em 2007, Shah et al. realizaram outro estudo multicêntrico, randomizado, controlado, com 201 recém-nascidos também submetidos ao CCIP, sendo 100 deles com infusão de heparina a 0,5 U/ml versus 101 em uso de placebo, e apresentou dois resultados. O primeiro foi em relação ao tempo de permanência do cateter, e o segundo, aos casos de oclusão, sepse relacionada ao cateter, trombose e os efeitos adversos da heparina. Como resultado analisaram que a permanência do cateter nos neonatos foi maior no grupo heparina versus placebo. As variáveis como o sexo, o peso ao nascer, o tipo e a localização do cateter não foram preditores de duração do uso do CCIP. Os demais resultados mostraram

que para aqueles do grupo da heparina versus placebo, a incidência de remoção eletiva do cateter (terapia concluída) foi de 63% vs 42%, a oclusão foi de 6% vs 31%, de trombose foi de 20% vs 21%, e de sepse relacionado ao cateter foi de 10% vs 6%, respectivamente. Assim, os autores concluíram que a infusão de heparina podia prolongar o tempo de permanência do CCIP nos recém-nascidos, possibilitando assim que a maioria destes pudesse completar a terapêutica, sem aumentar os efeitos adversos (SHAH et al., 2007).

A última pesquisa recentemente publicada por Shah e Shah (2008) teve como principal objetivo determinar o efeito da infusão da heparina em recém-nascidos com CCIPs relacionado com a incidência de trombose ao longo do comprimento ou na ponta do cateter. Como objetivos secundários, esperava-se avaliar o efeito da infusão da heparina em relação: à oclusão do cateter, ao número de dias de permanência do cateter, aos episódios de sepse relacionadas com o cateter, ao número adicional de inserções de cateter venoso periférico, e aos casos de arritmias, de anormalidade do perfil de coagulação, de reações alérgicas à heparina, de trombocitopenia induzida pela heparina, de hemorragia intraventricular e de mortalidade. Este estudo foi baseado nos últimos ensaios clínicos realizados por Barrington (2000), Kamala et al. (2002) e Shah et al. (2007), mas apenas os dois últimos ensaios foram analisados, pois apresentaram uma metodologia adequada e os critérios de elegibilidade foram cumpridos. Estes ensaios incluíram no total 267 recém-nascidos e após os dados analisados, verificaram que em ambos os estudos, houve redução do risco de oclusão do cateter. O tempo de permanência do cateter não foi significativamente diferente entre os grupos placebo e heparina, fato este que poderia ser explicado pela remoção destes cateteres somente no final da sua utilização e permanência (SHAH; SHAH, 2008).

No estudo de Shah et al. (2007), por causa do número insuficiente na amostra do estudo realizado por Kamala et al. (2002), e por questões de segurança, foi necessária a abertura do código de randomização, incluindo mais 20% dos recém-nascidos entre os grupos de heparina e placebo. O aumento da incidência de complicações (tendências de sangramento e trombocitopenia) relatados no estudo de Kamala et al. (2002) podem ter seu resultado devido ao aumento da dose de heparina utilizada. Os recém-nascidos do grupo heparina receberam a dose de 1 UI/ml de heparina adicionada na NPT, o que poderia resultar em uma média de > 100 UI/kg/d de heparina administrada aos bebês, ocasionando tais complicações. Os benefícios da utilização da heparina têm que ser ponderados contra os riscos envolvidos, pois os mesmos

incluem as reações alérgicas, as complicações hemorrágicas devido a erro de dosagem, levando à ocorrência de trombocitopenia induzida por heparina (SHAH; SHAH, 2008).

A maioria dos estudos de heparina para cateteres intravenosos periféricos e cateter de arterial umbilical, tem utilizado as doses de 0,25 a 0,5 UI/kg/h, resultando em um máximo de 12 UI/kg/d administrado nos recém-nascidos, e não demonstraram qualquer aumento dessas complicações (SHAH; SHAH, 2008). A dose de 0,5 UI/kg/h utilizada por Shah et al (2007), demonstraram que tais efeitos secundários foram eliminados (SHAH; SHAH, 2008).

Diante de novas informações disponíveis, a partir desta revisão atualizada, pode-se concluir que a heparina foi eficaz na terapêutica intravenosa, possibilitando desta maneira o aumento do número de recém-nascidos que possam concluir a sua terapia, com risco reduzido de oclusão do cateter ou outras complicações previstas com o CCIP. Entretanto, é importante destacar que se essa prática for adotada nas UTINs, como existem efeitos colaterais relacionados ao uso da heparina no CCIP, o monitoramento do quadro clínico do recém-nascido deve ser constante.

Por outro lado, em relação a infecções em bebês submetidos ao CCIP, como medida de prevenção e tratamento de ISRC, foi usado o Antibiótico Profilático (AP), que foi uma técnica onde o lúmen do cateter foi preenchido com uma alta concentração de solução de antibiótico, permanecendo ali por um período de tempo suficiente, até atingir a sua esterilização (GARLAND et al., 2005; FILIPPI et al., 2007). Esta técnica foi introduzida no final da década de 1980 para reduzir a ISRC e está baseada no procedimento de heparina-profilática, que é uma solução utilizada para impedir a oclusão trombótica dos cateteres venosos centrais e também na prevenção da formação de biofilme na superfície interna do cateter (FILIPPI et al., 2007). O uso do antibiótico profilático, além de ser de custo baixo e de ter uma administração relativamente fácil, permite que sejam administradas altas concentrações, sem risco de toxicidade sistêmica e dispersão de microorganismo (FILIPPI et al., 2007).

Garland et al. (2005) realizaram um estudo prospectivo randomizado duplo-cego, num período de um ano, analisando a eficácia e a segurança do CCIP em recém-nascidos de alto risco, com o uso de uma solução profilática de vancomicina-heparina para a prevenção de ISRC, bem como o impacto da solução dos antimicrobianos-profiláticos sobre a colonização e infecção de microorganismos gram-positivos

resistentes à vancomicina. Como resultados obtiveram que a solução profilática de vancomicina-heparina pode ser efetiva somente na prevenção de infecção nosocomial sangüínea, que foi causada por bactérias gram-positivas susceptíveis à vancomicina. Porém, para a prevenção de ISRC por microorganismos gram-negativos, necessitaria de um segundo antibiótico juntamente com esta solução.

Entretanto, um estudo realizado por Safdar e Maki (2006) relatou que a vancomicina profilática praticamente previniu bacteremia por germes gram-positivos quando misturada com a nutrição parenteral ou administrada através de cateteres venosos centrais (CVC). Considerando que os estudos têm demonstrado que a infusão contínua intravenosa de vancomicina profilática tem reduzido as taxas de estafilococus coagulase-negativo em recém-nascidos com baixo peso ao nascer com bacteremia, esta abordagem foi recentemente desencorajada pelo

Guidelines de 2002 do Centers for Disease Control and Prevention

(CDC), devido ao eventual risco de seleção de enterococos resistente à vancomicina (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002; SAFDAR, MAKI, 2006). Apenas um relato com vancomicina-profilática demonstrou redução acentuada da ISRC (FILIPPI et al., 2007).

Outra pesquisa randomizada foi recentemente publicada por Filippi et al. (2007), com um outro tipo de solução, o ácido fusídico, que ainda não havia sido testado para prevenção de ISRC. Para os autores, a maioria dos estudos anteriormente realizados em adultos com todos os tipos de cateteres venosos centrais, mostrou que em longo prazo o AP esterilizava os cateteres infectados com êxito, evitando substituições e que a vancomicina-profilática era eficaz na prevenção da bacteremia em pacientes oncológicos e crianças imunodeprimidas, porém são poucas as experiências relatadas em recém-nascidos (FILIPPI et al., 2007). Com base nisto, realizaram um teste preliminar com o ácido fusídico misturado com heparina, para avaliar a preservação da atividade do antibiótico, a fim de chegarem numa concentração efetiva para esterilizar o cateter e o biofilme bacteriano. O AP para tratamento foi normalmente associado com heparina no cateter para evitar a obstrução. A heparina foi estável com a maioria dos antibióticos, porém por si só não exerceu qualquer efeito antimicrobiano (FILIPPI et al., 2007). Como resultado verificaram que o uso da solução do ácido fusídico e heparina foi eficaz na prevenção de ISRC, principalmente quando a prevalência foi de infecções estafilocócicas. Sugerem, ainda, que a escolha da droga seja aquela inclinada a ter menos cepas resistentes e que seja menos dispendiosa.