Problemas mecânicos relacionados ao CCIP

A migração dos cateteres é uma das principais complicações relacionadas aos problemas mecânicos com o cateter apresentados na literarura. Para Ryder (1993), o posicionamento correto de um cateter central é no terço inferior da veia cava superior, na altura do terceiro espaço intercostal, local da junção da veia cava superior com o átrio direito, quando a inserção for pelos membros superiores. Golombeck et al. (2002) e Racadio et al. (2001) referem que é considerado localização central quando o cateter residir na veia cava superior ou veia cava inferior (acima da linha do diafragma). Já, Neubauer (1995), utiliza a definição de posicionamento central quando a ponta do cateter está localizada dentro da veia cava, próxima do coração, ou na entrada do átrio direito. Entretanto, às vezes, não é possível a inserção do cateter até uma localização central, permanecendo a ponta, ocasionalmente, nas veias braquiocefálica, jugular, axilar ou safena. De acordo com Elia et al. (2002) e Hoang et al. (2008), isto pode acontecer em 33% dos casos.

O mau posicionamento tem sido uma das complicações mais estudadas pelos neonatologistas e se tornou uma preocupação constante devido ao risco de complicações como o derrame e o tamponamento pericárdico, secundários à perfuração do miocárdio, levando a relatos de casos de morte (NADROO et al., 2002). Sabe-se hoje que os casos de derrame e tamponamento pericárdico são secundários ao procedimento de inserção do cateter, já que a ponta pode migrar da veia cava superior ou inferior para dentro do átrio direito.

Kabra e Kluckow (2001) relatam que, na maioria dos casos, o derrame pericárdico é uma complicação que pode acontecer até 48 horas após a inserção do cateter, sendo que o menor intervalo de tempo entre a inserção do cateter e o desenvolvimento do tamponamento é de pouco mais de 24 horas. Entretanto, num relato de caso realizado por estes autores, um recém-nascido desenvolveu tamponamento pericárdico secundário a derrame pericárdico 3 horas após o início da infusão de

NPT. Neste caso foi observado que os sinais relacionados com o tamponamento pericárdico envolviam uma rápida deterioração cardíaca, levando o neonato a apresentar bradicardia, hipotensão arterial, hipóxia e parada cardíaca.

Recentemente, Kohli e Joshi (2007) relataram um caso de um recém-nascido de 32 semanas que, algumas horas após a inserção do CCIP em veia braquiocefálica direita, apresentou quadro de taquicardia e baixo débito. Um ecocardiograma foi realizado e confirmou que o cateter estava enrolado ao redor da válvula pulmonar, com alguns segmentos suspensos no ventrículo direito e emparelhado transversalmente à válvula tricúspide. O procedimento de retirada do cateter foi realizado por veia femoral, sendo que as primeiras tentativas de entrar no ventrículo direito resultaram em taquicardia ventricular e hipotensão. Após estabilizar o bebê, novamente foi reiniciado o procedimento usando um laço Microvena (3mm). O cateter do CCIP foi laçado e puxado facilmente, nenhuma resistência excessiva foi sentida, e o quadro hemodinâmico do recém-nascido não teve alteração (KOHLI; JOSHI, 2007).

Alguns estudos realizados demonstraram que a ocorrência de migração da ponta do cateter para além do posicionamento do local inicial está relacionada também com o movimento do posicionamento dos membros superiores ou inferiores. Pesquisas como as de Nadroo et al. (2002) e Connolly et al. (2006) analisaram que diferentes movimentos do braço, tais como abdução versus adução, flexão versus extensão do ombro e extensão do cotovelo, podem afetar a posição dos cateteres colocados através das veias dos membros superiores. Nadroo et al. (2002), após análise de 280 radiografias de 60 neonatos com CCPIs inseridos em membros superiores, observaram que os cateteres colocados através da veia basílica ou axilar apresentavam maior chance de migração em direção ao coração, com o movimento de adução do braço, em comparação aos que foram inseridos através da veia cefálica, que demonstravam se afastar do coração com o mesmo movimento. Já, para Connolly et al. (2006), tanto os cateteres inseridos pela veia basílica ou pela veia cefálica, abaixo do cotovelo, com o movimento de flexão do mesmo, deslocavam este cateter para dentro do átrio direito, o que não acontecia com os cateteres inseridos através da veia axilar. Ambos os estudos constataram, portanto, que o que ocorria com maior frequência, era a migração da ponta do cateter para dentro do átrio direito, quando este era inserido pela veia basílica, com movimentos simultâneos de adução do ombro e flexão do cotovelo.

realizado com 85 crianças com idade variando de recém-nascido a 18 anos e peso a partir de 700 g. a 61 kg, verificaram que não houve diferença estatisticamente significativa entre o intervalo e a amplitude de movimento na localização da ponta do cateter, quando foram comparados aos CCIPs inseridos a partir do braço esquerdo ou direito, a partir da veia cefálica ou basílica ou ainda acima ou abaixo do cotovelo. O que se confirmou foi que a melhor localização central da ponta do cateter é quando o braço está abduzido em ângulo de 90° com o cotovelo reto. Isto é válido tanto para recém-nascido pré-termo como a termo, já que as diferenças de comprimento do cateter curto ou longo são mínimas (<0,5 cm).

Em ambos os estudos realizados foi possível observar que os movimentos dos braços também podem ser usados na tentativa de corrigir o mau posicionamento dos cateteres através do uso de fluoroscopia, em vez de radiografia torácica posterior. Estes estudos e também o de Elia et al. (2002) demonstraram que o emprego de técnicas de imagem como ultrassom ou fluoroscopia para guiar a colocação do cateter, e como meio de diagnóstico de rotina, ajudou na avaliação da correta localização do cateter, podendo-se obter altas taxas de sucesso na inserção, variando entre 67 e 94% e reduzindo significativamente os riscos de complicações pós-inserção.

Thiagarajan et al. (1997), em um estudo com 587 CCIPs instalados em recém-nascidos e crianças maiores, mostraram que as taxas de complicação dos cateteres em localização não central e central foram semelhantes (32% versus 27%), sendo que quase metade dos cateteres permaneceram na veia subclávia. Entretanto, em outro estudo realizado, com uma amostra maior (1.266 CCIPs), os pesquisadores perceberam a existência de complicações com 42% dos cateteres colocados centralmente (3,8%) versus 49 complicações em 170 cateteres com localização não central (28,8%), sendo que as principais complicações foram flebite, vazamento e oclusão (RAMASETHU, 2007). Entretanto, Alencar (2005) afirma que o cateter em localização não central, ou seja, permanecendo em linha mediana, podia ser útil. Apesar dos vasos possuírem diâmetros menores, o seu tempo de permanência é mais longo que um cateter periférico, sem aumento de complicações infecciosas. Contudo, também salientou que a administração de soluções hiperosmolares podem causar complicações locais, tais como vasculite, bainha de fibrina ou formação de trombos, mas raramente resultaram na dificuldade de remoção do cateter.

a identificação do correto posicionamento da ponta do cateter tornou-se imprescindível para a prevenção de complicações mais sérias, como arritmia, derrame pleural, tamponamento ou perfuração miocárdica (RYDER, 1993; NADROO et al., 2001; PETTIT, WYCKOFF, 2001; PHILLIPS, 2001). Com isso depreendeu-se desses estudos que quanto mais central for o posicionamento da ponta do cateter, menor será o risco de haver complicações, uma vez que a localização não central, juntamente com a tortuosidade da veia e o tamanho e o aumento das válvulas venosas poderão afetar a parede do vaso, levando à deterioração do endotélio e a risco de perfuração.

Outros problemas mecânicos relacionados com o cateter e que levaram a complicações pós-inserção, foram casos de fratura e embolia. Alguns estudos foram publicados no exterior abordando este assunto. Um desses estudos foi o de Chen et al (2006), no qual foi relatado este tipo de complicação, envolvendo um recém-nascido prematuro com 27 semanas de idade gestacional e com peso de 740 gramas. O CCIP foi inserido pela veia femural, com comprimento de aproximadamente 10 cm e estava posicionado em veia cava inferior, ao nível de T9, recebendo infusão de NPT aproximadamente há 53 dias. Durante a fase de convalescença do recém-nascido, o cateter foi retirado e foi observado que apenas 5 cm haviam sido removidos. Após realização de Raio-x de tórax e ecocardiograma, constatou-se que havia um resquício do cateter no forame oval, localizado entre os átrios direito e esquerdo. Foi realizado então cateterismo cardíaco e o fragmento foi retirado com sucesso. A fluoroscopia, realizada ao final do processo, revelou que não houve trauma ou rupturas das paredes dos átrios.

Outro relato de fratura da ponta do cateter e embolização foi descrito por Pigna et al (2004). A complicação da quebra do cateter levou à embolização no ramo da artéria pulmonar esquerda e considerou-se que as principais causas provavelmente estavam relacionadas com a técnica de inserção, em que o cateter passava através de uma agulha introdutória e, para garantir sua progressão, fazia-se necessário realizar movimentos de vai-e-vem, especialmente em recém- nascidos prematuros ou de baixo peso, que possuiam veias pequenas. Portanto, o cateter precisou ser extremamente fino. Estas tentativas danificaram sutilmente a parede do cateter, levando à ruptura. Outro fator que podia contribuir para a ruptura do cateter, segundo estes autores, tinha relação com os aumentos repentinos da pressão realizados no lúmen do dispositivo, através dos flushings de solução fisiológica, realizados em horários pré-estabelecidos, a fim de manter a permeabilidade do mesmo.

Pigna et al (2004) e Chen et al (2006) foram unânimes em afirmar que os fatores tais como as características do cateter, a inserção, e ainda, a situação clínica do neonato, podiam predispor a quebra dos cateteres. Todos os cateteres em estudo eram de silicone e foram fraturados no local ou perto do sítio de inserção, sendo que a maioria foi inserida pela extremidade superior. Ambos os grupos de pesquisadores acreditavam na hipótese de que os cateteres colocados abaixo ou mesmo na altura do cotovelo poderiam sofrer estresse repetido nos pontos vulneráveis do dispositivo. No entanto, Chen et al. (2006) demonstraram que a lateralidade (braços direito ou esquerdo) ou mesmo o sítio de inserção não influenciavam na probabilidade de fraturas.

Após vários testes, os pesquisadores concluíram que os fatores potenciais para maior risco de fratura poderiam estar relacionados com a longa permanência do cateter inserido no paciente, contribuindo para a fadiga do mesmo; a qualidade dos cuidados na manutenção desses cateteres, requerendo vigilância da equipe de profissionais para a presença dos sinais de vazamento no local de inserção; a utilização correta do tamanho da seringa, evitando grande pressão durante os

flushings, ou mesmo quando da tentativa de desobstrução. Estes estudos

salientaram a importância do controle radiológico do tórax seguida de fluoroscopia para verificar se o cateter permanecia intacto.

Derrame pleural causado por extravasamento pela fratura do cateter também foi considerado uma complicação pós-inserção do CCIP e a sua real incidência ainda não é conhecida. Alguns relatos de complicações em recém-nascidos foram descritos por Pigna et al. (2004), onde o cateter migrou para um ramo da artéria pulmonar, lesionado a parede do vaso e ocasionando extravasamento de fluidos, principalmente NPT. O neonato, que estava em pós-operatório para correção de atresia esofagiana, apresentou deterioração do seu quadro clínico, com súbito desconforto respiratório grave, má perfusão periférica e cianose. O extravasamento de líquido na cavidade pleural deu origem à hipóxia e baixo débito cardíaco, levando ao aumento da pressão intrapulmonar e intratorácica, que foram constatados após sinais clínicos e exames radiológicos. Um dreno torácico foi colocado rapidamente, sendo drenados 40 ml de líquido claro. O estudo relata que o bebê apresentou melhora progressiva até sua alta.

Ohki et al (2008), propuseram uma pesquisa cujo projeto foi envolver 193 UTINs, no Japão, no período de 1999 a 2003. Tinham como objetivo determinar quais eram as políticas institucionais relacionadas ao uso do CCIP, as complicações mais frequentes e qual o

posicionamento do cateter. Queriam saber se estas complicações ocorriam, em sua maioria, na parte superior ou inferior do corpo do neonato. Os autores, contudo, conseguiram pesquisar em apenas 50% destas UTINs, pois o consentimento informado não foi assinado pela outra metade. Destas, apenas 6% tinham orientações (protocolos) por escrito relativo ao procedimento do CCIP, enquanto que 60% delas seguiam somente regras informais, não totalmente balizadas institucionalmente. No restante, ou seja, nos 34% das UTINs participantes do estudo, a instalação do CCIP era uma decisão particular e isolada do médico plantonista, seguindo, portanto, “protocolos” particulares. Apenas 26% de todas estas UTINs pesquisadas tinham um programa educacional para lidar com as complicações do CCIP.

Ainda com relação a esta pesquisa, no que diz respeito às complicações ou problemas mecânicos em potencial, os autores constataram que os mais frequentes foram o derrame pericárdico e o tamponamento cardíaco, com 28% das ocorrências, acometendo 15% das UTINs participantes. Foram relatados apenas 36 casos (0,09%) de derrame pleural, 35 casos (0,14%) de dificuldades de remoção do cateter e apenas 10 casos de tromboses sintomáticas nas inserções do CCIP. Verificaram, também, que a maioria dos médicos das UTINs preferia utilizar a veia subclávia (87%), a veia cava superior (79%), a veia cava inferior (74%) e a veia ilíaca externa (72%) para localizar a ponta do cateter, enquanto apenas 9% preferiam que a ponta do cateter estivesse localizada no átrio direito. Observaram também que 35% das instituições permitiram que a ponta do cateter permanecesse em linha mediana, ou seja, fora de um vaso central.

De modo geral, o derrame pleural foi citado como uma complicação relativamente rara. Estes mesmos autores da pesquisa citada no parágrafo anterior relataram que a incidência deste tipo de complicação variou entre 0 a 1% dos CCIPs instalados nos recém- nascidos. No entanto, os autores referiram que num levantamento feito nos EUA, percebeu-se que 70% das UTINs que responderam a um questionário, relataram que tiveram derrame pleural como complicação da PICC nos últimos 5 anos. Este levantamento detectou também que as principais localizações da ponta do cateter, nessas UTINs, era a veia subclávia, a veia braquiocefálica ou a veia cava superior. No Japão, esta última localização foi a preferida, o que explicaria a frequência levemente maior do derrame pleural em relação ao derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco (OHKI et al., 2008).

Embora o derrame pleural, normalmente, não seja fatal, representou uma complicação que poderia ocasionar significativa

morbidade respiratória e levar o bebê a apresentar seqüelas tardias, como a paralisia do diafragma. Por isso, os especialistas enfatizaram que quando um recém-nascido apresenta deterioração do quadro respiratório, durante o procedimento de instalação do cateter, o derrame pleural deve ser considerado. Sridhar (2005) contribui ainda, afirmando que alguns autores acreditam na hipótese de que a infusão de soluções hiperosmolares poderia causar dano endotelial e subsequente aumento na permeabilidade vascular, levando a risco de derrame.

Um dos problemas atribuídos a esse tipo de complicação poderia estar associada à difícil visualização do cateter ao Raio-X, principalmente naqueles de calibre menor que 2 french (calibre do CCIP), pois são extremamente finos, apesar de radiopacos, ou seja, poderiam ser detectados por exame radiológico (RYDER, 1993). Quando em contato com as estruturas orgânicas, o cateter poderia apresentar menor radiopacidade e a densidade das vértebras poderia dificultar a visualização do cateter no Raio-X, assim como a opacidade dos pulmões. Isso poderia induzir a erros. Desta maneira, os autores sugeriram a utilização de contraste não iodado, solúvel em água, para auxiliar na identificação do cateter durante a realização do Raio-X (PETTIT; WYCKOFF, 2001).

Embora não se encontre na literatura estudos sistemáticos que relatem pesquisas envolvendo outras complicações mecânicas, Shah et al (2007) assinalaram que oclusões, extravasamentos, deslocamentos e trombose ocorriam em 15 a 48% dos cateteres inseridos.

Todos os autores dos estudos citados foram unânimes em afirmar que as complicações mecânicas, de modo geral, podiam levar a sérias repercussões no recém-nascido. Por isso, caso haja qualquer evidência clínica de ocorrência desta natureza, a conduta terapêutica deve ser imediata e, conforme o caso, a retirada do dispositivo deve ser prontamente realizada.