Capítulo 4 A Educação Médica na UFMA em meio à disputa
4.3 Construção Curricular
4.3.1 Visão do currículo no curso de Medicina
Ao serem questionados sobre o seu nível de conhecimento sobre o novo PPP, os estudantes revelaram um relativo desconhecimento da proposta curricular em curso. Especificamente, apenas 3% dos alunos afirmaram ter um conhecimento excelente da proposta; 41% declararam um bom nível de conhecimento; 38% responderam possuir um nível regular de conhecimento e 18% qualificaram o seu nível de conhecimento como insatisfatório (figura 05).
Figura 5 – Conhecimento estudantil acerca do novo PPP
Fonte: Dados coletados pelo pesquisador
Ao somarmos os que afirmam ter nível insatisfatório e os que declaram ter nível regular, tem-se um contingente de 56% de estudantes que não têm o domínio necessário da proposta curricular. E, adicionando os que revelam nível excelente e bom, têm-se um contingente de 44% de alunos que demonstram um conhecimento aceitável do conteúdo do novo projeto pedagógico.
É importante considerar que um segmento de alunos, sobremodo estudantes que se encontram nos períodos iniciais do curso, recusou-se a responder o questionário sob a alegação de nada conhecer sobre o currículo em pauta, o que aponta para um elemento preocupante, no sentido da participação do alunado como sujeito do processo de formação. Dentre os que responderam, alguns declararam não ter o necessário conhecimento da proposta curricular em que está engajado como aluno. Nesse sentido, um dos alunos, ao responder ao questionário, foi taxativo em seus comentários finais:
Não possuo conhecimento suficiente sobre o projeto político pedagógico. (q.35)
Já outros estudantes apontam como uma das principais dificuldades para a implantação do novo currículo:
A falta de informação dos alunos com relação ao significado real deste método. (q.12) 3% 41% 38% 18% Excelente Bom Regular Insatisfatório
Esta relativa falta de domínio das particularidades do currículo em curso pela maioria dos alunos compromete, de fato, a sua efetiva participação, como sujeitos, na construção do currículo.
Nesse sentido, é importante sublinhar que o conhecimento dos fundamentos do PPP pelos estudantes é uma das exigências do projeto pedagógico do curso de Medicina da UFMA. É, pois, impossível viabilizar um currículo centrado no aluno sem que o alunado conheça devidamente os objetivos, o conteúdo e as metodologias de tal currículo.
Para Hung (2011), um dos grandes problemas à implementação dos cursos médicos baseados em PBL é a resistência dos estudantes a mudarem de uma forma tradicional de ensino para as metodologias ativas de aprendizagem, propondo para uma transição eficiente que os princípios que fundamentam a Aprendizagem baseada em Problemas sejam cuidadosamente explicados e discutidos com os alunos, permitindo-lhes iniciar suas experiências com as novas metodologias com uma atitude positiva e já com hábitos de estudo alinhados com os processo do PBL.
De fato, conhecer o como e o porque das mudanças é um importante componente cognitivo que pode ajudar os estudantes a transformarem efetivamente seus hábitos e a desenvolver atitudes mais apropriadas aos novos cenários educacionais. Conhecer a filosofia do PBL e as justificativas para a necessidade de sua utilização no ensino médico ajudará certamente os alunos a desenvolveram atitudes mais positivas em relação ao método e promoverá um engajamento mais ativo dos estudantes no processo de aprendizagem, melhorando seus resultados e facilitando a mudança de mentalidade necessária a esta reformulação pedagógica; e conhecer detalhadamente o processo do PBL poderá contribuir decisivamente para que os alunos superem a ansiedade derivada da não-familiaridade com o novo formato pedagógico, fazendo com que eles assumam mais facilmente seus papéis e processo de aprendizagem no PBL (HUNG, 2011; SCMIDTH, LOYENS, VAN GOG & PAAS, 2007; VAN MERRIENBÖER, KESTER & PAAS, 2006).
A compreensão dos processos utilizados pelas metodologias ativas de aprendizagem/PBL é essencial ao êxito dos novos projetos pedagógicos em Medicina, pois sem esse entendimento torna-se muito difícil aderir aos renovadores princípios do ensino baseado no aluno, que, de acordo McLean e Gibbs (2010, p.226), podem ser resumidos em: a) o aluno tem total responsabilidade pelo seu aprendizado; b) o envolvimento e a participação
do estudante são necessários para a aprendizagem; c) a relação entre os alunos é mais igualitária, permitindo seu crescimento e desenvolvimento; d) o professor torna-se um facilitador; e) os domínios afetivo e cognitivo da educação do aluno são integrados; f) o aluno vê a si mesmo diferente como um resultado da experiência de aprendizagem, desenvolvendo uma concepção mais elevada da aprendizagem.
Ao ser questionado sobre os aspectos fundamentais deste novo PPP, o alunado tende a um olhar pragmático, focado em suas próprias vivências como estudantes de medicina, sem abordar as bases de sustentação da proposta, reforçando, assim, a avaliação do desconhecimento efetivo do currículo.
Nesta linha pragmática, os destaques dos alunos configuram um quadro significativo, a provocar reflexões. Se não, vejamos:
A “inserção precoce nos cenários de prática” é enfatizada em 48% das respostas, com os seguintes argumentos que ressaltam a sua importância:
Participação do aluno, desde o início do curso, na prática da medicina, em contato com os pacientes. (q.81)
Aspecto fundamental, pois, desde cedo, aproxima o futuro médico(a) do paciente, desenvolvendo os laços da relação médico-paciente. (q.13)
Inserção precoce dos alunos nos postos de saúde e, por conseguinte, na comunidade. (q.44)
Contato mais próximo e inicial com o paciente. (q.27)
Inserir o aluno desde cedo na convivência com pacientes. (q.17)
Em segundo lugar na listagem de destaques, vêm os “métodos ativos de aprendizagem”, mencionados por 33% dos alunos, com as seguintes falas:
Participação do aluno na construção do conhecimento. (q.58) Estimular a ‘auto-busca’ por conhecimento pelo aluno. (q.01)
Papel do aluno como sujeito ativo no processo ensino/aprendizagem. (q.57) Ensino centrado no aluno, com destaque para a problematização e a interdisciplinaridade. (q.20)
Aluno que busca seu próprio caminho para o aprendizado. (q.27) Participação na construção do conhecimento. (q.58)
Possibilidade que dá ao estudante de gerenciar o próprio aprendizado, de integrar conhecimentos e de identificar e explorar áreas novas. (q.32)
O foco recai, em terceiro lugar, na “integração dos conhecimentos”, que é destacada por 23% dos alunos, com as seguintes justificativas:
A associação entre o eixo ensino/aprendizagem e o contexto da assistência às comunidades. (q.02)
A integração do conhecimento adquirido nas disciplinas, evitando um aprendizado compartimentalizado. (q.43)
A integração dos conteúdos facilita o aluno a construir raciocínios e concatenar idéias. (q.47)
[...] permite abordagens de várias disciplinas sobre um mesmo assunto. (q.61)
O quarto enfoque, com 13,5% incide na “interdisciplinaridade”, sem que fossem explicitadas mais profundamente as razões das escolhas, reafirmando a dificuldade de configuração conceitual dessa questão.
O quinto destaque recai na “ênfase na atenção primária à saúde/Saúde Pública”, com os seguintes argumentos:
Valorização da atenção primária à saúde. (q.42)
A participação do estudante de medicina na atenção básica desde os primeiros períodos. (q.53)
Vivência nas Unidades Básicas de Saúde. (q.26)
Ênfase em patologias mais prevalentes, que possuem programas de manejo no nível da atenção básica de saúde. (q.56)
O que há de mais importante é, sobretudo, o preparo de mais profissionais para a realidade da saúde pública. (q.54)
Formação de profissional médico com nova postura, focado na atenção básica, no determinante social da doença. (q.36)
O sexto lugar incide em um duplo aspecto: “humanização da medicina e inserção no SUS”, com 9%. Os argumentos para o primeiro enfoque são os seguintes:
Formar profissionais mais preocupados com seus pacientes, humanizando o atendimento em saúde. (q.59)
A ênfase que se dá em relação à humanização da medicina. (q.12)
Maior atenção ao nível primário de saúde e na relação médico-paciente. (q.08)
[...] não simplesmente prestar assistência, mas ser um agente transformador da realidade. (q.36)
Já a argumentação para o segundo enfoque foi assim delineada:
Integração do sistema de saúde brasileiro e a formação médica. (q.23) Tentativa da universidade de formar profissionais mais aptos a trabalharem no que ditam os princípios do SUS. (q.59)
Formação médica mais próxima da realidade/necessidade dos pacientes do SUS. (q.01)
A inserção do estudante de medicina logo no primeiro período nas unidades básicas de saúde, o que acaba colocando o futuro médico mais cedo no contexto das reais necessidades da população. (q.40)
Maior integração do aluno com o SUS. (q.34)
Por último, são mencionados: modificações na avaliação (5%) e incentivo à pesquisa (1%).
4.3.2 Diretrizes da Formação Profissional: que médico formar?
As diretrizes da formação profissional, no sentido das definições acerca de “que médico formar”, constituem uma das polêmicas centrais no contexto da educação médica, hoje, no Brasil, polarizando posições entre os que defendem uma formação cientificista e voltada para especialização e os que proclamam uma formação de caráter comunitário, direcionada para o trabalho no Sistema Único de Saúde.
Buscando circunscrever a visão discente acerca desta questão, os estudantes forma colocados pelo questionário aplicado em face a proposições desencadeadoras do debate.
A primeira formulação apresentada para apreciação discente referiu-se à “necessidade dos cursos de medicina estarem voltados para a formação de profissionais para o SUS”. A maior parte dos estudantes, ou seja, 49%, afirmou concordar parcialmente com tal horizonte, enquanto 30% declarou concordar inteiramente; apenas um pequeno percentual de 4% respondeu discordar inteiramente, 10% afirmou discordar parcialmente e 7% assumiu uma postura de abstenção, ao assinalar a afirmativa de que não concordavam nem discordavam (figura 06).
Figura 6 – Formação médica orientada para o SUS
Fonte: Dados coletados pelo pesquisador
Legendas: CI: concordo inteiramente; CP: concordo parcialmente; NC, ND: não concordo, nem discordo; DPAR: discordo parcialmente; DIN: discordo inteiramente
Tais resultados revelam a predominância de uma concordância com restrições com a formação médica direcionada para o SUS. Comentários apresentados qualificam tal restrição, no sentido de não dever ser esta a diretriz única da formação profissional. Senão, vejamos:
A formação médica precisa ser completa a ponto de abranger o SUS, e não restringir-se a ele. (q.71)
[...] desde que possibilite ao recém-formado direcionar-se para os mais diversos caminhos profissionais, não limitando-o. (q.57)
A medicina não se resume apenas ao SUS; o médico precisa ser preparado para o mercado em geral. (q.05)
Essa é uma visão unidirecional: o profissional deve ser formado para atender as necessidades do SUS, mas, também, não pode deixar de ser incentivada uma formação para especialidades médicas e demais projetos que visem completar uma integridade pedagógica. (q.21)
Embora seja muito importante a valorização do SUS, deve-se também incentivar a formação de bons especialistas. (q.30)
O país precisa de melhorias na assistência básica, mas também precisa de conhecimento médico especializado e avançado. (p.29)
O médico precisa saber resolver todos os tipos de problemas, não somente os mais comuns. (q.33) CI CP NC, ND DPAR DIN 30% 49% 7% 10% 4%
O profissional médico deve estar preparado para atuar em qualquer mercado (público e privado). (q.66)
Corre-se o risco de formar profissionais com um conhecimento um tanto quanto superficial. (q.56)
Em outro posicionamento, destacam-se comentários que reforçam a importância da priorização do SUS na formação profissional:
Quer queira quer não, praticamente todos os médicos formados farão parte do SUS e precisam entendê-lo. (q.78)
É o ideal, pelo financiamento público dos estudos e pela sua contrapartida social. (q.55)
O estudante de medicina tem que estar inserido na realidade da saúde do país, pois ele, como futuro profissional, terá capacidade de modificar a situação saúde/doença. (q.39)
Leva à reflexão dos estudantes para a solução dos problemas do SUS, evidenciando a necessidade de atuar nessa área. (q.18)
O médico de hoje deve vivenciar a atenção básica, bem como conhecer o sistema de saúde do país. (q.12)
Um segmento de estudantes fez comentários, sublinhando a limitação da liberdade de escolha dos alunos:
O problema é que o curso quer formar especialistas em saúde da família e não dá a possibilidade de escolher a especialização que cada um quer seguir. (q.73)
O aluno deve ter o direito de escolher seu futuro profissional de maneira livre e sem estar voltado para algo em específico. (q.04)
O curso de medicina deve estar voltado para formação do profissional médico capaz de atuar em qualquer situação; sua inclinação para o serviço público deve ser conquistada de outras formas. (q.80)
Eu (e acho que muitos outros) não estou pensando em trabalhar para o SUS. (q.79)
É de extrema importância que os profissionais conheçam e participem do funcionamento do SUS, porém acredito que a universidade deveria ficar imparcial nesse sentido, deixando a critério do aluno decidir para onde vai seguir. (q.07)
Às vezes, a impressão é de que somos obrigados a ser médicos do SUS. (q.05)
Apesar de saber da importância de uma formação que sensibilize para o exercício da profissão no SUS, o fato disso ser extremamente explorado durante nossa formação, acaba até afastando as pessoas do SUS. (q.06)
A segunda formulação submetida à apreciação dos alunos foi a seguinte: “direcionamento do curso de Medicina para a promoção de saúde, enfatizando a atenção básica à saúde”. Face esta provocação, os alunos assim se posicionaram: 43% diz concordar parcialmente e 42% declara concordar inteiramente; 10% afirmou discordar parcialmente e apenas 4% respondeu discordar inteiramente e 1% preferiu abster-se (figura 7).
Figura 7 - Direcionamento da Formação Médica para a Atenção Básica à Saúde
Fonte: Dados coletados pelo pesquisador
Legendas: CI: concordo inteiramente; CP: concordo parcialmente; NC, ND: não concordo, nem discordo; DPAR: discordo parcialmente; DIN: discordo inteiramente
Submetendo esses resultados a um olhar crítico, constata-se que há uma equivalência entre os que concordam inteiramente e os que concordam parcialmente, podendo-se, assim, afirmar que a tendência é de uma concordância com restrições. Os comentários revelam uma aproximação entre os que destacam a importância da atenção básica como foco da formação e os que, reconhecendo a pertinência de considerar a atenção básica, sublinham ser esta opção limitante. Vejamos depoimentos relativos ao primeiro posicionamento, ou seja, concordância total com a prioridade à atenção básica:
Embora seja uma medicina muito desfavorável à indústria farmacêutica, o médico deve sempre querer o melhor para a saúde da população e prevenir é, sem dúvida, o melhor. (q.30)
A sociedade ganha muito com esse novo sistema de saúde, que visa a promoção da saúde. (q.20)
Permite a construção de uma medicina voltada para a prevenção de doenças. (q.40) CI CP NC, ND DPAR DIN 42% 43% 1% 10% 4% CI CP NC, ND DPAR DIN
A atenção básica à saúde é o campo mais abrangente da medicina e deve ser enfatizado. (q.43)
É importante para que o estudante entenda as diretrizes do SUS e em que bases ele está solidificado e para que entre no contexto das atuais necessidades da saúde no Brasil. (q.32)
Pode evitar a especialização precoce, que é indesejável, devido à maior necessidade de profissionais generalistas atuando na atenção básica à saúde. (q.18)
Cabe destacar depoimentos dos que reconhecem a importância da atenção básica, mas avaliam ser limitante este foco na formação médica:
É importante, mas não devemos estar completamente voltados só para a atenção básica, caso queiramos fazer especialização. (q.79)
Acho importante que o curso de medicina tente abordar a promoção de saúde, mas que este tema não seja a prioridade do curso. (q.16)
Desde que não se esqueça que estamos em uma escola médica que deve ensinar todos os níveis de promoção à saúde. (q.80)
Tem que formar profissionais com competência não apenas para promover atendimentos básicos, mas também com competência para estar envolvido nas situações mais complexas. (q.67)
Não se deve abrir mão do sonho da especialização, embora atuar na atenção básica seja uma tendência atual e necessária. (q.66)
Não vejo problemas em enfatizá-la; meu único medo é que a promoção de saúde tome o lugar de outros conteúdos também importantes. (q.14)
[...] sem negligenciar o conhecimento especializado. (q.54)
Por fim, tem-se a considerar as falas do grupo de alunos que declaram não concordar com esta ênfase da educação médica na atenção básica:
Não deve haver ênfase em atenção básica; deve haver sim coerência, não dá para se formar bons médicos enfatizando apenas a atenção básica. (q.24) Não deve haver ênfase em nenhuma esfera de atenção. (q.55)
Não deve ser enfatizada somente a atenção básica. (q.33)
O curso não deveria apenas enfatizar a atenção básica, mas, também, os setores secundário e, principalmente, o terciário. (q.70)
Deve haver o equilíbrio entre os três níveis de promoção de saúde: atenção básica, secundária e terciaria. (q.39)
É de suma importância, mas as atenções secundária e terciária devem ser ensinadas com igual diligência. (q.42)
Estes comentários parecem apontar para uma representação discente da incompatibilidade entre o foco direcionado para o SUS e a formação de especialistas, com a preparação para conquistar o acesso às residências médicas. Em verdade, estas falas parecem reproduzir um mito que foi sendo propagado por um segmento de professores como forma de desqualificação do atual PPP, qual seja, a idéia de terminalidade da formação vinculada a um baixo nível de conhecimento.
A terceira formulação colocada para avaliação dos estudantes diz respeito ao “envolvimento dos alunos em situações de prática de saúde desde o inicio e ao longo de todo o curso, com inserção na rede de atendimento às comunidades nos postos de saúde municipais”. Esta diretriz recebeu ampla aprovação dos alunos, considerando que 70% afirmam concordar inteiramente com tal proposição e 19% declaram concordar parcialmente. Somando-se os percentuais de concordância plena e concordância parcial, 89% dos alunos apoiam o envolvimento discente em situações de prática desde o inicio do curso. Apenas um pequeno percentual de 7% expressa que discorda parcialmente, 1% discorda inteiramente com o referido envolvimento e 3% abstém-se de opinar (figura 08).
Figura 8 – Inserção na rede de saúde municipal ao longo de toda a formação médica
Fonte: Dados coletados pelo pesquisador
Legendas: CI: concordo inteiramente; CP: concordo parcialmente; NC, ND: não concordo, nem discordo; DPAR: discordo parcialmente; DIN: discordo inteiramente
Nessa ampla concordância dos alunos com o envolvimento em situações de prática ao longo da formação médica, os comentários configuram distinções de
CI CP NC, ND DPAR DIN 70% 19% 3% 7% 1% CI CP NC, ND DPAR DIN
posicionamento. Um grupo defende a inserção mais precoce na prática clínica, como revelam os seguintes depoimentos:
A inserção precoce do aluno é um dos pontos positivos do novo projeto, pois lhe dá a condição de se aproximar da comunidade e vivenciar a prática médica. (q.20)
A prática dá ao estudante segurança, experiência e oportunidade de descobrir o caminho que seguirá após a formação acadêmica e permite que os conceitos memorizados não sejam rapidamente perdidos. (q.32)
A fixação dos conteúdos na área médica é aumentada quando se utilizam recursos práticos, vivências, e quando mais cedo isso acontece melhor será. (q.03)
Conciliar teoria e prática é muito estimulante e proveitoso para os alunos. (q.30)
Desenvolve a autonomia dos acadêmicos; possibilita o aperfeiçoamento contínuo de atitudes, conhecimentos, habilidades. (q.40)
O contato com a comunidade é a melhor maneira de conhecer as deficiências do atendimento médico e das condições de saúde. (q.60)
Os alunos precisam ver a realidade das populações carentes desde o inicio até o fim do seu curso. (q.79)
Permite ao acadêmico contato desde cedo com a realidade da profissão, suas dificuldades e limitações. (q.57)
Proporciona melhor aprendizado aos alunos, ao mesmo tempo que colabora para a rede de atendimento às comunidades. (q.37)
Já outro grupo de estudantes sustenta que essa inserção na prática clínica deve ser mais tardia, sendo emblemáticos os seguintes depoimentos:
A inserção muito precoce não ajuda na formação acadêmica, pois a falta de conhecimento limita a atuação do aluno. (q.05)
É perda de tempo! Não concordo que alunos do 1º período devam frequentar postos de saúde para fazer apenas identificação, como fui obrigada a fazer. (q.24)
A inserção do aluno desde o primeiro período na prática não é tão bom, pois não temos base para estar lá ajudando da melhor maneira possível. (q.08) O aluno não pode ter esse contato, pois acaba frustrando o indivíduo pelo sentimento de incapacidade de mudar a condição do paciente e/ou da comunidade. (q.63)
Preferiria frequentar postos de saúde quando já estivesse com boa fundamentação médica e não como visitante ou ainda sem um preceptor. (q.66)
A inserção muito precoce é improdutiva; são necessários conhecimentos básicos. (q.54)
Inserir os alunos nos postos de saúde desde o inicio não rende bons frutos, pois o rendimento é mínimo ou quase nulo no primeiro ano do curso, quando ainda não se estudou nem a semiologia. (q.80)
Já um segundo grupo de alunos enfatiza o aperfeiçoamento da relação médico- paciente através desta inserção clínica precoce, como revelam as seguintes falas:
A relação médico-paciente é treinada quando o aluno é inserido no atendimento da comunidade desde o início. (q.53)
A relação médico-paciente se constrói na prática médica do dia-a-dia, sendo de suma importância o contato prematuro com o paciente. (q.13)
O contato aluno paciente faz com que o acadêmico olhe o paciente como todo, havendo humanização, focalizando atenção no próprio paciente e não na enfermidade. (q.39)