Correlação genótipo-fenótipo

De acordo com resultados descritos na literatura, a deleção e duplicação atípicas identificas nos casos clínicos aqui em estudo, são delimitadas pelo LCR22B e o LCR22D e apresentam um tamanho aproximado de 1 Mb (Garcia-Miñaur et al. 2002; Rauch et al. 2005; Breckpot et al. 2012). Contudo, apenas com a técnica de MLPA não podemos determinar o tamanho real destas alterações, pois as sondas de MLPA encontram-se separadas umas das

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outras em distâncias definidas e desta forma não sabemos com precisão as posições exatas onde se iniciam e terminam estes desequilíbrios cromossómicos. Por conseguinte, para se tirar qualquer ilação relativamente a esta situação, é necessário recorrer à técnica de aCGH, a qual permite a determinação dos pontos de quebra da deleção e da duplicação aqui subjacentes e consecutivamente o tamanho exato de ambas as alterações.

A partir de uma revisão na literatura de casos clínicos previamente reportados com deleções ou duplicações atípicas localizadas entre os LCR22B e LCR22D, verificamos que até à data e dos quais temos conhecimento, encontram-se apenas descritos dois pacientes com deleção e outros dois com duplicação. Desta forma, ambos os casos aqui em análise representam os terceiros pacientes descritos com deleção/duplicação atípica entre o LCR22B e LCR22D.

5.4.3.1. Deleção na região crítica 22q11.21

Relativamente aos dois casos reportados previamente na literatura com deleção atípica idêntica à identificada no probando, Garcia-Miñaur e colaboradores em 2002 foram os primeiros a descrever esta deleção num paciente com tetralogia de Fallot, que tal como no caso do probando herdou esta alteração do seu progenitor fenotipicamente normal, o que realça o papel da penetrância incompleta nas alterações identificadas nesta região. A mesma deleção atípica foi identificada por Rauch e colaboradores em 2005 num paciente com atraso de desenvolvimento e distúrbio de ansiedade, mas ao contrário do observado no probando, sem defeitos cardíacos congénitos. O facto de não terem sido observadas anomalias cardíacas congénitas típicas no caso clínico reportado por Rauch e colaboradores (2005), bem como em outras deleções atípicas reportadas pelos mesmos, estes chegaram a sugerir que as deleções de 3 Mb e de 1,5 Mb estão associadas com defeitos cardíacos congénitos conotruncal e/ou síndrome de deleção 22q11.21 típico, enquanto as deleções distais na região 22q11.21 estão relacionadas com fenótipos atípicos, sendo assim os primeiros a tentar estabelecer uma correlação genótipo-fenótipo para os rearranjos na região crítica do cromossoma 22q11.21. De qualquer forma, estudos posteriores vieram corroborar esta suposição, nomeadamente um estudo efetuado por Ţuţulan-Cuniţă e colaboradores em 2012, em que foi observado um fenótipo atípico num paciente com uma deleção no interior da região de 3 Mb (região tipicamente deletada em pacientes com síndrome de DiGeorge). Paralelamente, tanto o caso descrito por Garcia-Miñaur e colaboradores (2002) bem como o do probando aqui em estudo, invalidam também esta hipótese, visto que, em ambos os casos foram detetadas anomalias cardíacas congénitas.

Como já mencionado, a característica mais evidente no probando diz respeito à cardiopatia, a qual supomos ser devida ao gene CRKL (OMIM, 602007) localizado no interior da metade distal da deleção comum de 3 Mb (e portanto no interior do intervalo deletado observado

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no probando 1). O gene CRKL é expresso ubiquitinamente, mas é muito abundante na região da faringe, tecidos neuronais e derivados da crista neural (Guris et al. 2001). De acordo com Breckpot e colaboradores (2012), a haploinsuficiência deste gene pode contribuir significativamente para o fenótipo de cardiopatia presente na deleção típica de 3 Mb e nas deleções atípicas entre os LCR22B e LCR22D.

5.4.3.2. Duplicação na região crítica 22q11.21

Ambos os pacientes previamente reportados foram analisados pela técnica de MLPA, e tal como no caso do probando foi detetada uma duplicação atípica entre o LCR22B e o LCR22D em pacientes com anomalias cardíacas. No primeiro caso reportado por Hu e colaboradores em 2009, a duplicação atípica foi identificada num paciente com trissomia 21 e estenose da artéria pulmonar e não foi confirmada a sua origem a partir do estudo dos progenitores (Hu et al. 2009). Neste caso, convém salientar que, a trissomia 21 ou síndrome de Down é preferencialmente (em comparação com a duplicação atípica) a principal responsável pela anomalia cardíaca observada. O segundo caso clínico foi reportado por Agergaard e colaboradores em 2012, em que foi identificada num paciente com estenose da válvula aórtica, uma duplicação atípica idêntica à do probando. Da mesma forma, não foi determinada a origem desta alteração, ou seja, nos 3 casos descritos até à data (incluindo o do probando) no presente estudo, a origem da duplicação atípica é desconhecida.

Embora não seja conclusivo se o gene CKRL quando duplicado é igualmente responsável pelas anomalias cardíacas, tal como o observado na deleção atípica (LCR22B-LCR22D), Liao e colaboradores (2004) supõem que nas duplicações distais ao LCR22B, o gene TBX1 poderá também ser crucial para o desenvolvimento do fenótipo (Liao et al. 2004). De forma similar, outros genes poderão também atuar em vias paralelas com este gene modificando assim, a penetrância do fenótipo (Agergaard et al. 2012).

Analisados os nossos dois casos, podemos concluir que, apesar de, no primeiro caso (deleção na região crítica 22q11.21) a cardiopatia estar associada à deleção atípica observada, no segundo caso (duplicação na região crítica 22q11.21) não existe uma concordância completa entre a duplicação atípica e as características clínicas subjacentes. De entre as características clínicas exibidas pelo probando, a atrésia do esófago, a cardiopatia, o hipertelorismo e as fendas palpebrais já foram mencionadas em indivíduos com duplicação na região crítica do cromossoma 22q11.21 (Digilio et al. 1999; Ensenauer et al. 2003; Wentzel et al. 2008). Contudo, a partir de uma pesquisa na literatura não foram encontrados quaisquer pacientes dos que temos conhecimento, com duplicação na região crítica do cromossoma 22q11.21 e que apresentem ventriculomegália cerebral. Uma das possíveis explicações que provavelmente justifique este

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fenótipo, é a presença adicional de outro (s) rearranjo (s) cromossómico (s). Esta hipótese acabada de mencionar está de acordo com o trabalho publicado recentemente por Li e colaboradores (2012), os quais identificaram CNVs adicionais em pacientes com duplicação/deleção na região crítica do cromossoma 22q11.21. Com base nestes resultados Li e colaboradores (2012) sugerem que as alterações genómicas complexas não são raras em pacientes com as síndromes de DiGeorge e de duplicação 22q11.21 e que estas talvez, como modificadores genómicos, contribuam para os fenótipos variáveis observados nestas síndromes (Li et al. 2012).