Técnicas de DPN invasivas

Os procedimentos invasivos envolvem o exame direto das células ou tecidos fetais. A citogenética convencional, os métodos moleculares e bioquímicos (realizados em células cultivadas ou não cultivadas) são os usados mais frequentemente em DPN invasivo (Agnieszka

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et al. 2007). De entre as técnicas de DPN invasivas podem-se destacar: a biópsia do trofoblasto, a amniocentese, a cordocentese e a biópsia de tecidos fetais, as quais serão de seguida abordadas sucintamente.

1.1.3.1. Biópsia do trofoblasto

As amostras de CVS obtidas por esta técnica têm como principal vantagem a possibilidade de um diagnóstico precoce e a oportunidade de se poderem verificar posteriormente os resultados por outros métodos invasivos (Agnieszka et al. 2007). Nesta técnica, uma amostra da placenta em desenvolvimento é obtida transcervicalmente ou transabdominalmente entre a 8.ª e a 11.ª semana de gestação sob orientação ecográfica (figura 1.1).

Figura 1.1 – Amostra de células do trofoblasto obtida transabdominalmente, com auxílio de uma sonda ecográfica e de uma agulha [adaptado de (Binns & Hsu 2001)].

Vários procedimentos de diagnóstico podem ser empregues com células do trofoblasto:

1) Análise do cariótipo – deteta alterações cromossómicas numéricas e muitas alterações

cromossómicas estruturais.

2) Pesquisa de microdeleções e microduplicações por citogenética molecular.

3) Estudos enzimáticos, por exemplo, quando há um risco de erros inatos do metabolismo

(por exemplo, fenilcetonúria e doença de Gaucher).

4) Pesquisa de mutações em doenças monogénicas (Agnieszka et al. 2007).

O risco de aborto com este procedimento pode alcançar valores de 1% (Wieacker & Steinhard 2010), sendo que esta percentagem varia de acordo com a experiência do clínico. O

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mosaicismo confinado à placenta pode ser encontrado em 1% das amostras de CVS (Collins & Impey 2012) sendo consideravelmente maior do que para amostras obtidas por amniocentese, a qual pode ser oferecida no caso de necessidade posterior de confirmação do resultado. Além disso, outro dos problemas associados com este tipo de amostra é a contaminação pelo tecido materno (Keagle 2006).

1.1.3.2. Amniocentese

A amniocentese pode ser realizada a partir da 13.ª e 15.ª semana de gestação (amniocentese precoce) sendo usualmente feita entre a 16.ª e a 18.ª semana de gestação. A ecografia é realizada antes da amniocentese para a determinação da idade gestacional, localização da placenta, volume de fluido amniótico, atividade cardíaca fetal, número de fetos e outros fatores uterinos. Esta informação condiciona o sítio de inserção da agulha (Chodirker et al. 2001), para a recolha. A colheita é feita transabdominalmente de amostra de cerca de 1 mL de LA por semana de gestação sob orientação ecográfica (figura 1.2).

Os métodos de análise empregues incluem: o cariótipo, análises de DNA (por exemplo, diagnóstico de doenças monogénicas, tais como, hiperplasia adrenal congénita e fibrose quística) e estudos bioquímicos (por exemplo, medição dos níveis de acetilcolinesterase e α-fetoproteína quando consideramos os defeitos do tubo neural e medição da 17 α-hidroprogesterona quando há um risco de hiperplasia adrenal congénita) (Agnieszka et al. 2007).

O motivo mais comum para realizar uma amniocentese para estudos genéticos é a idade materna avançada (Keagle 2006). Estas mulheres têm um risco aumentado de terem um feto com uma aneuploidia, especialmente trissomia 21. A amniocentese é também indicada quando um progenitor é conhecido como sendo portador de um rearranjo cromossómico equilibrado, que poderá passar à descendência numa forma desequilibrada. Este procedimento é também realizado após a identificação de anomalias fetais na ecografia e para clarificar possíveis mosaicismos observados em amostras de CVS (Keagle 2006). Contudo, o risco da amniocentese associado a aborto, perda momentânea de LA e infeção intrauterina ronda os 0,5 a 1% (Wieacker & Steinhard 2010) e depende da experiência do clínico.

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Figura 1.2 – DPN por amniocentese. Com auxílio de uma sonda ecográfica e de uma agulha é retirado LA, a partir do qual podem ser efetuadas inúmeras análises, por exemplo, estudos de DNA [adaptado de (Binns & Hsu 2001)].

1.1.3.3. Cordocentese

A maior vantagem da cordocentese é que esta permite o acesso direto ao feto, não apenas para diagnóstico mas também para gestão terapêutica (Chodirker et al. 2001). Este procedimento pode ser usado em terapia fetal quando são requeridas transfusões intravasculares, bem como para a introdução de medicamentos em tratamento fetal.

Nesta técnica, uma amostra de 1 a 3 mL de sangue fetal é obtida a partir da veia umbilical, usualmente entre a 18.ª e a 23.ª semana de gestação sob orientação ecográfica (figura 1.3).

A amostra de sangue fetal pode ser usada para estudos genéticos e bioquímicos, incluindo análise cromossómica e diagnóstico de doenças monogénicas (por exemplo, fibrose quística). Além disso, é também possível detetar hemoglobinopatias, síndromes de deficiência imunológica e infeções intrauterinas (por exemplo, toxoplasmose) (Agnieszka et al. 2007). As indicações para a realização de cordocentese incluem: malformações congénitas ou atraso no crescimento intrauterino identificadas por ecografia (Wieacker & Steinhard 2010); infeções

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virais; anomalias hematológicas incluindo Rh ou outras doenças hemolíticas imunes; distúrbios ao nível das plaquetas e erros inatos do metabolismo (Chodirker et al. 2001).

Figura 1.3 – Cordocentese em DPN. Com o auxílio de uma sonda ecográfica e de uma agulha é retirado sangue fetal a partir do cordão umbilical [adaptado de (Binns & Hsu 2001)].

O risco desta técnica é estimado à volta dos 2-5%, o qual varia de acordo com a experiência do clínico, estando as complicações mais frequentes associadas com morte fetal, parto prematuro, hemorragia e bradicardia fetal (usualmente de curta duração) (Agnieszka et al. 2007).

1.1.3.4. Biópsia de tecidos fetais

A biópsia de pele realiza-se entre a 18.ª e a 20.ª semana de gestação (Fonseca et al. 2000) quando, por exemplo é necessária uma amostra não hematológica, especialmente em casos de suspeita de doenças do foro dermatológico. As biópsias de pele são muito raramente realizadas durante a gravidez em fetos em desenvolvimento. Este procedimento tem como principais desvantagens o risco de infeção, de hemorragia ou de parto prematuro, que se traduzem num risco de aborto de 5% (Fonseca et al. 2000). No entanto, este método já é mais frequente no caso dos nados-mortos após expulsão, em que amostras de tecidos sólidos podem ser usadas para detetar alterações cromossómicas quando o sangue não está disponível e os produtos de conceção são úteis na determinação da causa de muitos abortos espontâneos (Keagle 2006).