Corticoides

Os corticoides (ou corticosteroides ou esteroides) são uma classe de hormônios de estruturas químicas semelhantes, que existem como hormônios naturais, quando liberados pelas glândulas adrenais localizadas no córtex do rim (veja Figura 27) ou em suas formas equivalentes sintéticas. Os corticoides têm uma ampla faixa de atividades:

Mineralocorticoides:

• afetam a quantidade de água e o equilíbrio eletrolítico no corpo. Exemplo: aldosterona.

Glicocorticoides:

• afetam o metabolismo de carboidratos e proteínas e

têm importantes ações anti-infl amatória e imunossupressora. Exemplo: hidrocortisona e corticosterona, entre muitos outros.

Figura 27 - As glândulas adrenais

Rins

Glândulas adrenais produzem glicocorticoides

Entre os corticoides naturais, entretanto, existe um certo grau de sobreposição entre as ações mineralocorticoides e glicocorticoides. Isso signifi ca que alguns desses hormônios podem afetar tanto a água e os eletrólitos do corpo como o metabolismo da glicose e das proteínas.

Existem também alguns corticoides sexuais que são liberados pelas glândulas adrenais, principalmente os andrógenos, que têm atividade similar à da testosterona. Por causa da ação no aumento da massa muscular, eles são chamados de corticoides anabólicos.

Os corticoides sintéticos são produzidos de forma que as ações mineralocorticoide e glicocorticoide sejam separadas.

Os corticoides estimulam a produção de proteínas anti-infl amatórias e reduzem a produção de uma variedade de mediadores infl amatórios.

Na asma, os corticoides reduzem a infl amação e, dessa forma, diminuem o edema e a secreção excessiva de muco; mas não têm efeito broncodilatador e não são capazes de aliviar os sintomas, uma vez que a crise tenha se iniciado. Eles, portanto, têm um papel preventivo de longo prazo. A via inalatória é preferida, já que a droga é “entregue” diretamente no local da infl amação, isto é, boa parte da droga administrada é depositada sobre o epitélio brônquico infl amado e os efeitos sistêmicos são minimizados.

Corticoides orais

Tratamentos de curto prazo com corticoides orais, tais como a prednisona ou a prednisolona, são frequentemente utilizados durante as exacerbações de asma mais graves ou prolongadas, embora pacientes com asma grave requeiram terapia de manutenção com corticoides orais, além do tratamento com corticoides inalatórios e broncodilatadores.

Os corticoides podem produzir efeitos colaterais variados e sérios, incluindo redução da velocidade do crescimento em crianças, ulceração péptica, pancreatite aguda, efeitos músculo-esqueléticos incluindo osteoporose, efeitos endócrinos incluindo a síndrome de Cushing (face de lua com enfraquecimento dos membros e alargamento do tronco), efeitos psiquiátricos incluindo depressão e efeitos oftalmológicos incluindo glaucoma.

Os efeitos colaterais tendem a aparecer quando a dose diária excede os 7,5 mg por mais que algumas semanas. A administração em dias alternados pode reduzir esse risco, mas pode não ser tão efetiva no controle dos sintomas.

Corticoides inalatórios (CIs)

Quando os corticoides foram usados pela primeira vez na asma, a via oral era a única via disponível para administração, e doses elevadas eram necessárias para gerar níveis terapêuticos nos locais afetados, isto é, nos tecidos das vias aéreas. O tratamento era, portanto, limitado pelos efeitos colaterais sérios de longo prazo. O desenvolvimento posterior dos corticoides inalatórios (veja Figura 28) representou uma enorme inovação no tratamento da asma. A deposição desses fármacos ocorre diretamente nas vias aéreas e, portanto, doses mais baixas podem ser utilizadas resultando em efi cácia, evitando-se dessa forma os efeitos colaterais verifi cados com as doses elevadas do tratamento oral.

Figura 28 - Tratamento com corticoide inalatório

Os corticoides inalatórios (CIs) têm-se tornado a pedra angular da terapia de manutenção de asma, devido à sua insuperável efi cácia anti-infl amatória. Em todos os pacientes asmáticos que apresentem sintomas asmáticos mais de uma vez por semana devem ser usados corticoides inalatórios regularmente para reduzir a infl amação que é base da doença asmática.

Os medica mentos mais comumente utilizados são:

beclometasona

• (Mifl asona®, Novartis; Clenil®, Farmalab);

budesonida

• (Pulmicort®, AstraZeneca; Mifl onide®, Novartis; Busonid®, Aché);

fl uticasona

• (Flixotide®, GSK; Fluticaps®, Aché);

ciclesonida

• (ALVESCO®, Nycomed, lançado em agosto de 2005 no Brasil).

mometasona

Efeitos colaterais dos corticoides inalatórios

Embora a efi cácia de longo prazo e o papel dos corticoides inalatórios (CIs) não tenham competidores à altura no tratamento de adultos e crianças asmáticas, existem ainda preocupações sobre os possíveis efeitos colaterais, particularmente em crianças e pacientes requerendo doses elevadas.

Os efeitos colaterais são frequentemente dependentes da dose e podem ser classifi cados como locais ou sistêmicos (veja Tabela 4 e Figura 29); esses últimos sendo foco de maiores preocupações, embora os primeiros sejam muito prejudiciais à saúde.

Tabela 4 - Efeitos colaterais dos corticoides inalatórios

Efeitos colaterais locais Efeitos colaterais sistêmicos

Candidíase oral (monilíase) Redução da velocidade _{de crescimento em crianças}

Tosse Supressão adrenal

Disfonia (qualquer distúrbio

da voz) Osteoporose

Rouquidão Adelgaçamento da pele

Fragilidade da pele Catarata Glaucoma Distúrbio metabólico (distúrbios da produção da insulina) Distúrbios psiquiátricos

Efeitos colaterais locais

A candidíase oral, popularmente conhecida como “sapinho”, produzida pela presença de fungos na cavidade orofaríngea, pode ser um problema em alguns pacientes, particularmente nos pacientes idosos, naqueles que usam doses elevadas de corticoides e naqueles que recebem também corticoides orais. Ocorre em consequência da presença do corticoide depositado na orofaringe no momento da inalação, suprimindo as defesas locais e facilitando a proliferação de fungos (Candida albicans).

O uso de dispositivos espaçadores e o enxágue da boca após inalação podem reduzir a incidência desses efeitos colaterais, por diminuir a deposição do CIs na orofaringe.

Figura 29 - O destino dos corticoides inalatórios após a inalação Absorção completa no pulmão Pulmão Tipicamente 10-40% de deposição no pulmão Potencial para efeitos colaterais locais boca/faringe Circulação sistêmica / Potencial para efeitos colaterais sistêmicos Fração biodisponível oralmente Absorção no intestino Fígado Metabolismo de primeira passagem Trato GI Deglutição típica de 60-90% (reduzida pelo espaçador ou lavagem bucal) Inalação do CI Tosse •

Tosse e irritação da garganta podem ocorrer em pacientes em uso de CIs por meio de inalador dosimetrado (MDI). Acredita-se que esses sintomas sejam decorrentes da presença de propelentes nos aerossóis pressurizados.

Disfonia/rouquidão •

A disfonia, rouquidão na voz, pode afetar cerca de 50% dos pacientes que usam corticoides inalatórios por meio de MDIs. Esse efeito não é reduzido de forma apreciável com o uso de espaçadores. A rouquidão geralmente desaparece quando a medicação é descontinuada.

Efeitos colaterais sistêmicos

A absorção sistêmica dos CIs ocorre em dois locais principais, o intestino e os pulmões. Nos pulmões, acontece a deposição das partículas da droga sobre o fundo da garganta, que é seguida pela deglutição. A deposição é reduzida pelo uso de espaçadores que diminuem o impacto do medicamento no fundo da garganta, enquanto a lavagem bucal (sem deglutição) pode remover a droga da orofaringe antes de ser ingerida.

Os efeitos adversos potenciais dos CIs absorvidos através do trato gastrointes- tinal ou dos pulmões têm sido extensivamente estudados desde a introdução dos corticoides inalatórios, que ocorreu há 30 anos.