Custeio de tratamentos de alto custo e ameaça à isonomia

4. INTERFERÊNCIAS ORÇAMENTÁRIAS DO ATIVISMO JUDICIAL EM

4.4 Custeio de tratamentos de alto custo e ameaça à isonomia

Alega-se, que a judicialização do direito à saúde representaria uma ameação ao Principio da Isonomia, colocando as partes em situação privilegiada em relação ao restante da população. Todavia, invoca-se aqui o conceito de Igualdade Material, adotado constitucionalmente. Tem-se que a igualdade perante a lei apenas não concretiza e tampouco assegura tal garantia. A isonomia, em tal caso, não passaria de ficção, uma vez que a igualdade seria meramente formal. Ademais, negar a possibilidade de adoração de via judicial para acesso a direito à saúde consistiria em violação ao direito de inafastabilidade da jurisdição, ainda mais de direito de aplicabilidade imediata.

Assim, a concepção de isonomia material agrega instrumentos para a sua concretização, com o intuito de acessibilidade para os menos favorecidos, para que estes possam gozar de oportunidades equanimes aos daqueles que usufruem de situação privilegiada. Assim, levando em consideração as situações concretas de desigualdades existentes na sociedade, o tratamento dessemelhante evitará o agravamento deste, numa forma de sanar a realidade social existente.

Ora, sabe-se que, em diversos casos, há uma urgência na demanda feita judicialmente requerendo direitos pertinentes à saúde. O requerimento de medicamentos em casos em que o paciente encontra-se já em estágios avançados de enfermidade, com insucesso de medicações alternativas; de cirurgia necessária para a sobrevivência do enfermo, de intirnação em leito em Unidade de Terapia Intensiva (UTI); elaboração de exame necessário para o correto tratamento de doenças graves; dentre outros exemplos. Ocorre que, muitas vezes, pessoas em tais condições encontram como percalço uma longa fila de espera, atraso no fornecimento de medicação, aparelhos desativados ou

insuficientes e falta de profissionais habilitados para execução dos procedimentos necessários.

Levando em consideração a absoluta urgência do número predominante dos casos, e a ineficácia de obtenção da necessidade por meios administrativos, a intervenção judicial torna-se a única via apta a garantir a execução de tal direito. Ora, tem-se que a estipulação apregoada pela Igualdade Material, apregoa que os desiguais devem ser tratados levando-se em conta a sua condição, deverá ser considerada tal condição, que, antes de ameaçar direitos de terceiros, garante o benefício de pacientes em condições que são, por si mesmas, de extrema desigualdade.

Ademais, faz parte das práticas procedimentais de estabelecimentos de saúde que o sistema operacional funcione de tal forma que sejam atendidos, em preferência, os pacientes em condições menos graves e de menor idade, que são, obviamente, mais resistentes à espera. Tal conduta busca garantir maior êxito em seus resultados. No entanto, acaba por aumentar a situação de desigualdade existente, restando ao Judiciário realizar um nivelamente que restitua a condição de desigualdade estabelecida, com o consequente estabelecimento de isonomia, e não interferência neste.

Recorrer ao Poder Judiciário representa uma busca de sanar a inércia da Admnistração Pública, uma vez que, na ausência da atuação desse, poder-se-ão ter resultados catastróficos e evitáveis.

Quanto ao custeio de remédios de alto custo, trata-se de questão que gera ainda uma série de conflitos, principalmente acerca do prejuízo da coletividade em detrimento de uma pessoa em particular. No entanto, Denise dos Santos Vasconcelos Silva levanta interessante questionamento, como no descado de pacientes com tratamentos médicos, com a adoção de um estilo de vida que certamente não favorecerá que o custeio feito pelo Poder Público produza resultados satisfatórios.

Por outro lado, um remédio de alto custo, que uma vez utilizado, garante considerável estimatima de vida ao paciente, que, seguindo corretamente as recomendações necessárias, terá resultados satisfatórios, seria realmente um desperdício do dinheiro público? Assim dispõe a autora ora citada:

Nesta perspectiva, desencadeia-se uma série de problemáticas, como, por exemplo, se um indivíduo tem certos comportamento como fumar substâncias entorpecentes e beber bebidas alcoólicas com frequência, que podem causar danos à saúde, e futuramente precisando do Estado

para ‘’reparar’’ esses danos, o Estado teria legitimidade para eximir-se

estilos de vida escolhidos pelos indivíduos? Diferente de cass em que pessoas encontrem-se em situação de desigualdade, exemplo: indivíduo contrai doença raríssima que precisa de tratamento médico, bebê nasce sem um mebro e precisa futuramente de prótese para realizar as atividades habituais, etc., porque nesses casos o Estado

teria um ‘’dever’’ de compensar os que estão nessa s’’situação

inevitável’’, para efetivar a igualdade material. (SILVA, 2004. P 126)

Todavia, acompanhado de tal fenômeno, percebe-se um encarecimento da medicina, e, ao contrário do que ocorre em setores diversos, tais quais os industriais, financeiros e comerciais, ao invés de auxiliar na racionalização dos processos produtivos, com diminuição de custo, há, na verdade, aumento dos preços e maior dificuldade de acesso ao consumidor final. No caso dos medicamentos, há ainda um fator agravante, qual sejam as leis de direito de propriedades, as patentes, que em muito aumentam os preços dos remédios.

O crescimento do tamanho populacional, com significativas mudanças na pirâmide etária, que envolve considerável transição epidemiológica, bem como o surgimento de novas epidemias ainda é fator que repercute nos gastos elevados relacionados à saúde.

Existente em todo o mundo, o Brasil não fica excluído de tal realidade, existindo grandes dificuldades para o desenvolvimento de critérios para o patrocínio de tratamentos de saúde por parte do Estado, principalmente os de alto custo, o que torna alarmanete o aumento crescente do custeio de tratamentos de saúde. É constante o apelo Estatal para que o fornecimento de medicamentos de alto custo ocorra beaseado em avaliações criteriosas, fundamentadas em protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas baseada em evidências, sem deixar de levar em conta o custo-benefício, custo- efetividade e custo-utilidade. É requerido, ainda, que seja demonstrada a ineficiência do tratamento primários ofertados pelo Sistema Único de Saúde, e se, de fato, as únicas respostas satisfatórias se darão por meio de tratamento excepcionais.

A consequência direta da inércia governamental diante do acelerado desenvolvimento tecnológico da indústria farmacêutica parece apontar

para um aumento vertiginoso no número de ações judiciais e o decorrente impacto sobre o orçamento do Ministério da Saúde. [...] a quantidade de fármacos incorporados ao Componente Especializado variou apenas 5% no período 2005-2009, enquanto que os valores gastos no pagamento de sentenças judiciais apresentou um crescimento superior a 33 vezes no mesmo período.Verifica-se assim que a demora do Poder Público em disponibilizar novas formas de tratamento de doenças à população potencializa o recurso ao Poder Judiciário para a garantia do direito constitucional à saúde. (CONJUR, 2014)

Há constante evolução, em todo mundo, da tecnologia incorporada aos tratamentos de saúde. Tal fato deve-se pelo aumento de pesquisa básica, desenvolvimento de técnicas laborais e de imagens em todos os âmbitos terapêuticos e desenvolvimento de novas drogas capazes de combater enfermidades até então sem tratamento. Todavia, acompanhado de tal fenômeno, percebe-se um encarecimento da medicina, e, ao contrário do que ocorre em setores diversos, tais quais os industriais, financeiros e comerciais, ao invés de auxiliar na racionalização dos processos produtivos, com diminuição de custo, há, na verdade, aumento dos preços e maior dificuldade de acesso ao consumidor final. No caso dos medicamentos, há ainda um fator agravante, qual sejam as leis de direito de propriedades, as patentes, que em muito aumentam os preços dos remédios. O crescimento do tamanho populacional, com significativas mudanças na pirâmide etária, que envolve considerável transição epidemiológica, bem como o surgimento de novas epidemias ainda é fator que repercute nos gastos elevados relacionados à saúde.

tratamento primários ofertados pelo Sistema Único de Saúde, e se, de fato, as únicas respostas satisfatórias se darão por meio de tratamento excepcionais.

A consequência direta da inércia governamental diante do acelerado desenvolvimento tecnológico da indústria farmacêutica parece apontar para um aumento vertiginoso no número de ações judiciais e o decorrente impacto sobre o orçamento do Ministério da Saúde. [...] a quantidade de fármacos incorporados ao Componente Especializado variou apenas 5% no período 2005-2009, enquanto que os valores gastos no pagamento de sentenças judiciais apresentou um crescimento superior a 33 vezes no mesmo período.Verifica-se assim que a demora do Poder Público em disponibilizar novas formas de tratamento de doenças à população potencializa o recurso ao Poder Judiciário para a garantia do direito constitucional à saúde. (CONJUR, 2014).

Quanto ao financiamento de medicamentos excepcionais e de alto custo, existem opiniões diversas. Há, por lado, os que entendem que o SUS, como um plano de saúde público, possui regras, medicamentos e terapias padronizados, dentro de um sistema hierarquizado e com referências e contra referências, sendo prioridade um atendimento equanime e igualitário, de forma que, privilegiar tratamentos que demandam mais do orçamento público seria ferir tais princípios. É lembrado,ainda, que a Lei de Responsabilidade Fiscal Impossibilita que os gestores de saúde ultrapassem as previsões orçamentárias. Em contrapartida, há os que defendem que todo e qualquer usuário poderá ter sua requisição atendida pelo SUS, em razão da universalidade dos serviços de saúde e do Direito à Vida, principalmente quando demostrado que não existe eficácia de outros medicamentos abrangidos pela lista de medicamentos já disponíveis no SUS. Tais debates são contínuos e estão em discussão recorrente.

Foram selecionados os principais medicamentos alvos de ações judiciais(Rituximabe, Avastin, Herceptin e Zytiga) . Ressalte-se que todos possuem registro junto à ANVISA. Serão apontadas as enfermidades que tais medicações buscam tratar, bem como acerca da entidades destes.

O remédio Rituximabe (Mabthera) é indicado para tratamento de pacientes: - com LNH de células B, baixo grau ou folicular, CD20 positivo, recaído ou resistente à

quimioterapia; - com LNH , difuso de grandes células, CD20 positivo, associado à quimioterapia CHOP. 17

Tem-se que o rituximabe está em dez medicamentos mais solicitados na Justiça, e segundo dados do Ministério da Saúde, de 2011 a 2014, o SUS atendeu a 86 processos no valor de R$ 3 milhões.

Entidades como a Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE), atuam constantemente na busca por melhora da qualidade de vida de pacientes com câncer, e buscam mobilização social e participação no Conselho Nacional de Saúde, com negociações junto aos governantes e órgãos públicos e à Comissão de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), órgão responsável por incluir novos

medicamentos no sistema público de saúde* 18.

Apesar de o Ministério da Saúde ter ampliado por meio da Portaria Nº 103, de 30 de janeiro de 2015, o uso do medicamento a pacientes com linfoma não-Hodgkin folicular via Sistema Único de Saúde, sendo antes o seu uso restrito ao tipo mais

agressivo deste câncer , a forma mais viável de um paciente ter acesso a tal tratamento é por meio de decisão judicial.

O Avastin, nome comercial para bevacizumabe, trata-se de medicação utilizada em quimioterapias para tratamento de câncer. Pode ser utilizado do tratamento de câncer colorretal metastático (CCRm), Câncer de mama metastático ou localmente recorrente(CMM), câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado, metastático ou reocrrente, Câncer de células renais metastático e/ou avançado, metastático ou recorrente, câncer de células renais metastático e/ou avançado (mRCC).19

Tal medicamento não existe no protocolo clínico do Sistema Único de Saúde, e o custo aproximado de uma ampola com 4 ml é de aproximadanemente R$ 1059,31 20.

17 _Ministéro _da _Saúde. _Disponível _em:

<http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/12/rituximabe--atualizada- em-04-12-2015-.pdf> Acesso dem 21 de junho de 2017

Ministério da Saúde, disponível em < http://www.brasil.gov.br/saude/2014/01/ministerio-da- saude-amplia-uso-do-rituximabe-no-sus> Acesso em: 12 de maio de 2017

19_{ANVISA Disponível em}

<http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=02132015&pIdAne xo=2709180> Acesso em março de 2017 Acesso em: 12 de maio de 2017

Tribunal de Justiça do Ceará. Disponível em: http://www.tjce.jus.br/wp-

Todavia, trata-se de uma das principais demandas junto ao judiciário. Em apelação julgada pelo TJ-PE (APL 3675211 PE), assim posicionou-se a 2ª Câmara de Direito Público, com relatoria do Desembargador Ricardo de Oliveira Paes Barreto:

CONSTITUCIONAL E

ADMINISTRATIVO. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AV ASTIN. CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRESERVAÇÃO DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DEVER DO ESTADO. APELOS IMPROVIDOS. DECISÃO UNÂNIME. 1. É dever do Estado de assegurar a todos os cidadãos, especialmente os mais carentes, o direito à saúde, justifica a imposição ao ente público da obrigação de disponibilizar os meios necessários ao tratamento adequado ao caso, para garantir-lhes melhor qualidade de vida, diminuindo os sofrimentos de que padecem, em atenção, ainda, aos ditames constitucionais que priorizam a dignidade da pessoa humana. 2. Mesmo que o procedimento não esteja previamente elencado pela Administração ou mesmo que existam outras formas de tratamentos alternativos disponibilizadas pelo SUS, não há óbice ao fornecimento pleiteado, eis que a garantia à saúde e, em última análise, à vida é ampla e irrestrita, não cabendo à Administração erguer barreiras burocráticas ensejando obstaculizar ou mesmo impedir o tratamento adequado, notadamente na hipótese do cidadão ser portador de moléstia grave, sendo estritamente necessário o procedimento prescrito. 3. Observância da Súmula nº 18 desta Corte de Justiça, não se encontrando malferidos os arts. 6º; 37, XXI, e 196, ambos da CF. 4. Honorários sucumbenciais mantidos no patamar razoavelmente fixados pelo juiz originário, por maioria de votos. 5. Apelo estatal improvido à unanimidade. 6. Apelo do particular improvido por maioria de votos.

Herceptin (trastuzumabe) é um medicamento utilizado no tratamento para câncer, especialmente o de mama, principalmente no chamado Câncer mamário Her2 positivo.

Fora realizado relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incoeporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), acerca da eficácia do medicamento.

TRATAMENTO-DE-RETINOPATIA-DIAB%C3%89TICA-N%C3%83O-PROLIFERATIVA-E- EDEMA-MACULAR-DIFUSO.pdf Acesso em: 12 de maio de 2017

e tal análise deu origem à Portaria do Ministério da Saúde Nº 18, de 25 de julho de 2012, pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, nos seguintes termos :

Art. 1º Fica incorporado o medicamento trastuzumabe no Sistema Único de Saúde para o tratamento do câncer de mama localmente avançado, com os seguintes condicionantes: redução do preço; exigência de exame molecular (FISH ou CISH) para confirmação do status HER 2 em tumores com expressão imunohistoquímica com resultado de 2 a 3 cruzes; disponibilização, por parte do fabricante, de apresentações de 60mg e de 150mg do medicamento; monitoramento dos resultados clínicos da utilização do medicamento, que será utilizado apenas em hospitais habilitados em oncologia, e cumprimento das diretrizes diagnósticas e terapêuticas do Ministério da Saúde.

Art. 2º Conforme determina o art. 25 do Decreto 7.646, as áreas técnicas do Ministério da Saúde terão prazo máximo de cento e oitenta dias para efetivar a oferta ao SUS. (BRASIL, 2012)

No entanto, os critériosaltamente burocráticos por parte do Ministério da Saúde para concessão do fármáco torna-se expressivo óbice a pacientes que não dispõem de recursos financeiros para financiar o tratamento, de forma que a requisição feita por meio de ação judicial torna-se a última alternativa para os pacientes.

Em fevereiro de 2016, a Defensorria Pública da União em Santa Catarina ajuizou ação civil pública que garantiu que o medicamento fosse disponibilizado no estado. Em agravo regimental no recurso especial, o Supremo Tribunal de Justiça, em sua segunda turma, concedeu o fornecimento do medicamento Herceptin a pacientes portadoras de câncer metastático no estado catarinense. Em decisão monocrática, a relatora do caso, Ministra Assusete Magalhães posicionou-se nos seguintes concedeu:

O fornecimento do medicamento Trastuzumabe a todas as pacientes, portadoras de câncer metastático, residentes em Santa Catarina, que comprovem a adequação do referido medicamento à sua situação, por meio de receituário expedido por médico vinculado ao SUS (STJ, 2016)

CONITEC. Disponível em:

<http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2012/Trastuzumabe_caavancado_final.pdf> Acesso em 19 de junho de 2017

Quanto ao Zytiga (Abiraterona ) , trata-se de medicamento utilizado no tratamento de câncer de próstata. Apesar de o SUS definir diretriz para tratamento de tal enfermidade, não existe dispibilidade no SUS. 22

No entanto, o medicamento, devidamente registrado pela ANVISA*, teve sua eficácia comprovada, e mostra-se, na maioria dos casos, única alternativa ao tratamento ofertado pelo SUS, conforme estudo publicado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS em outubro de 2015:

Um ECR de fase III foi publicado, utilizando a abiraterona, medicamento que possui um efeito de inibir a produção de testosterona nos testículos, nas adrenais e nas próprias células neoplásicas prostáticas. Pacientes com resistência androgênica, e que já haviam sido tratados com algum esquema de quimioterapia (incluindo o docetaxel), foram selecionados para o estudo. Este medicamento, associado à prednisona, foi comparado com placebo e prednisona, e demonstrou uma sobrevida média de 14,8 meses entre os 797 pacientes que receberam a abiraterona, enquanto o grupo placebo, composto por 398 pacientes, teve sobrevida média de 10,9 meses. Os desfechos secundários (tempo de progressão do PSA, sobrevida livre de progressão e número de pacientes que apresentaram redução do PSA após o tratamento) também foram a favor da abiraterona. O uso da abiraterona também mostrou benefícios em pacientes que apresentam neoplasia prostática resistente a androgênio, e que ainda não receberam quimioterapia, conforme ouro estudo mais recentemente. Este beneficio se manifestou por um atraso na progressão das lesões ósseas e aumento do tempo livre de quimioterapia, com uma tendência na melhora da sobrevida global(Ministério da Saúde, 2015) .

4.4.1 Spiranza: esperança no tratamento de doença grave e sem cura

A atrofia medular espinhal é a doença genética que mais mata crianças no mundo, e segundo estimativas, atinge um a cada dez mil bebês nascidos, debilitando o

Conselho Nacional de Justiça. Disponível em

<http://www.cnj.jus.br/files/conteudo/destaques/arquivo/2015/04/a93ffb0623387bc95af f48146210f079.pdf> Acesso em 13 de junho de 2017

sistema nervoso e comprometendo os movimentos e respiração do acometido. No Brasil, ocorrem 300 novos casos a cada ano, sendo, destes, 60% do tipo I, grau mais grave da doença. A doença é causada pela ausência ou defeito do gene SMN-1, sigla

em inglês para ‘’sobrevivência do neurônio motor’’, gene que não tem todas as funções

totalmente compreendidas, mas que leva à morte de neurônios motores quando não funciona bem. Uma vez sem as células neuromotoras da coluna espinhal, responsável pela comunicação entre o cérebro, coluna e músculos, faz-se necessário grande esforço para que ocorra deglutição e respiração.

Existem quatro tipos de AME, sendo o tipo 1 o mais severo. Crianças neste grau da doença nascem com a expectativa de sobreviverem até os dois anos de idade. Os portadores dos tipos 2 e 3, a depender do grau de desenvolvimento, podem chegar à vida adulta e os que têm o tipo 4, que é minoria entre os casos, só tem sintomas manifestos na fase adulta.

A nova droga desenvolvida para o tratamento da Atrofia Medular Espinhal é

No documento Impactos da judicialização da saúde na gestão pública: conflito entre direito fundamental e interferência orçamentária (páginas 63-78)