LIÇÕES E EXPERIÊNCIAS DE UMA UTOPIA A SER ALCANÇADA
2.3. Determinantes da saúde e da qualidade de vida
A saúde é histórica e socialmente construída, o que caracteriza sua determinação social. (FioCruz).
Entre o fim do século XX e início do XXI questões relacionadas ao desenvolvimento econômico, à qualidade da comunidade e do ambiente, à saúde, à qualidade de vida e ao bem- estar têm assumido crescente destaque em várias esferas da sociedade, cada vez mais consciente da necessidade da implementação de iniciativas que levem ao alcance daqueles atributos, que estão intrinsecamente relacionados, cujas relações/desafios têm sido explicitadas em vários estudos e há alguns anos, como por exemplo, no relatório sobre as cidades europeias sustentáveis, figura 8, (WHO, 1997).
Figura 8 - Conceitos chaves que afetam a saúde e o desenvolvimento sustentável.
Estudos demostram que os paradigmas dos modos produção e consumo vigentes, especialmente num contexto de intensos processos de urbanização e globalização, têm relações com os problemas: ambientais, econômicos, sociais e consequentemente de saúde37, que ocorrem em escala global, porém mais visíveis no contexto das cidades dos países mais pobres, vulneráveis e marginalizados, como foi alertado, ainda na década de 1980, sob um enfoque mais amplo pelas Nações Unidas no relatório ―Nosso Futuro Comum‖ e em várias outras ocasiões, sendo a última na Agenda Pós-2015, a partir dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS)38, ocasião em que o Painel de Alto Nível sobre a Agenda de Desenvolvimento pós-2015, declarou que ―as cidades são onde a batalha para o desenvolvimento sustentável será ganha ou perdida [...]‖ (FUTURE OF PLACES, 2015).
Com foco na saúde foi reforçado pela Comissão sobre Governança Global para a Saúde no relatório publicado pela The Lancet/Oslo University em 2014, que as decisões políticas e ações de atores fundamentadas em normas globais e em interesses exclusivos de mercado, são os responsáveis por muitas das iniquidades na saúde, esses são chamados de determinantes ―políticos‖ da saúde39, logo, tais inequidades estão ―ligadas à justiça e à equidade e não à variação biológica‖.
Para resolução ou pelo menos mitigação de grande parte dos problemas é necessária a adoção de políticas baseadas no conceito de desenvolvimento sustentável, notadamente a partir de mudanças nas formas de produção e consumo, ou conforme destacado na publicação do Lancet (OTTERSEN et al. 2014) uma distribuição de poder político e econômico mais democrática, que seja sustentável social e ambientalmente.
Com efeito, os problemas devem ser tratados a partir de uma visão holística, pois os temas ambientais não podem ser resolvidos sem considerar os problemas humanos, como a pobreza e a desigualdade, dentre outros aspectos porque ―a pobreza reduz a capacidade das
37 Dentre tais problemas que afetam a saúde humana, pode-se citar: a mudança climática, a perda da biodiversidade, as inundações e secas, a crise alimentar, a utilização dos agrotóxicos, a poluição do ar, a falta de água, saneamento básico.
38 Gallo; Setti (2014) destacam que Tal agenda contempla os pilares do desenvolvimento sustentável, o território, a interescalaridade e a intersetorialidadesaúde, e a governabilidade. Sendo que no âmbito da saúde [...] o desafio de inserir-la em uma agenda intersetorial e interescalar que enfrente seus determinantes sociais em um processo de governança participativo, capaz de construir uma hierarquia de prioridades a partir das necessidades do território e de produzir soluções tecnopolíticas baseadas na ecologia de saberes, constituindo um processo de
gestão estratégico situacional e comunicativo.
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232014001104383#t02
39 Sobre os DPS, no documento são citados como exemplos: as políticas de austeridade fiscal neoliberais impostas pela troika (FMI, Banco Central Europeu e Comissão Europeia) a países periféricos ao circuito central da economia capitalista, como a Grécia, Portugal, Espanha e Irlanda. Tais politicas resultaram na decadência de instituições públicas sociais e de saúde, bem como no ressurgimento de enfermidades que haviam sido controladas. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62407-1/fulltext
pessoas para usar os recursos de forma sustentável, que intensifica a pressão sobre o meio ambiente‖; além disso, apesar do crescimento econômico ser importante para a redução da pobreza, este não é suficiente, pois podem coexistir altos níveis de atividade produtiva e pobreza. A possibilidade de satisfação de necessidades básicas como: educação, alimentação, habitação, saneamento, renda etc., é um pré-requisito fundamental para se construir um ambiente saudável, que por sua vez possibilita a satisfação de outras aspirações por uma vida melhor e o alcance da qualidade de vida.
Por outro lado, ao considerar que os seres humanos estão no centro da preocupação com o desenvolvimento sustentável e que são a base para as ações, a sociedade urbana considerando a diversidade de gênero, social e física, pode ser a chave para a concretização do desenvolvimento sustentável e superação, de pelo menos parte, das crises globais. Há iniciativas que buscam a materialização desta realidade com vistas, também a desfrutar de melhores condições de saúde e de qualidade de vida.
Como reconhece a FioCruz no contexto brasileiro, a promoção da saúde, a saúde ambiental e do trabalhador e o complexo produtivo da saúde têm grande potencialidade no combate da pobreza, por meio da inclusão social e da conservação e proteção do meio ambiente em um processo democrático e participativo, e em um sentido mais amplo para a promoção do desenvolvimento sustentável e construção de uma sociedade saudável.
Conforme destacado no relatório da CSDH, atualmente as duas agendas que ocupam um papel de grande importância são: a igualdade na saúde e as alterações ambientais, pois há ―um reconhecimento generalizado de que a perturbação e o esgotamento dos sistemas de recursos naturais, incluindo as alterações climáticas, não são meras discussões técnicas a realizar entre especialistas ambientais, mas que, pelo contrário, têm implicações profundas no modo de vida das pessoas por todo o mundo e em todos os seres vivos‖, cujas questões requerem soluções inovadoras. (CSDH/WHO, 2008, p.29).
Como destaca a WHO, a nova etapa da história da sociedade e, especialmente das cidades depende de como o ser humano e a comunidade – considerando os diferentes setores - evoluem e das escolhas realizadas, desde a escala global até o nível individual. Optar pelo aproveitamento da potencialidade dos diferentes grupos culturais, étnicos e gêneros para promoção dos direitos humanos, eleger novos valores e prioridades e estabelecer objetivos sustentáveis a serem alcançados, considerar as inter-relações inerentes à complexidade sistêmica da terra para agir, são exemplos de boas escolhas para o futuro.
Com enfoque específico na saúde como entendê-la neste contexto? Um ponto de partida pode ser o revigoramento da concepção de que a saúde não é exclusivamente
biológica, mas socialmente determinada, que por muito tempo permaneceu negligenciada. E também a abordagem da saúde ao longo da vida, ou seja, que esta decorre da acumulação benefícios ao longo de um longo período de tempo e conforme afirmam Druet et al., (2010) apud WHO (2013b) que há os vários os setores que afetam a saúde, da mesma forma que a saúde afeta vários setores. Como por exemplo, a educação que pode resultar em melhores condições de saúde, alfabetização sanitária, bem-estar etc. e, por conseguinte na redução da exclusão social e na transmissão intergeracional da pobreza, os quais afetam negativamente a saúde40 (WHO, 2013b, p.25). Da mesma forma, conforme destaca a WHO (2012) a saúde influencia o avanço social em geral.
Como citado por Mendes (2011, p.258), Macinko et al.(2006) mostraram que o fator de maior relevância na queda da mortalidade infantil no Brasil foi a escolaridade das mães. O autor cita outros estudos que mostram que a menor escolaridade está associada a menor expectativa de vida (MESSIAS, 2003); a menor utilização de serviços preventivos de câncer de mama e de colo de útero (IBGE, 2003); a pior autopercepção do estado de saúde (DACHS, 2002); e a maior prevalência de doenças crônicas (LESSA et al., 2006). (MENDES, 2011).
No século XXI, caracterizado por novos e antigos desafios, por vezes agravados por fenômenos como a globalização41, a intensa urbanização, as mudanças no perfil demográfico e, em um sentido amplo, por crises econômicas e ambientais, há uma retomada, com admirável notoriedade, desta concepção de que a saúde é reflexo do ambiente, entendido como tudo interfere na existência humana. Ocorre a retomada também dos pressupostos do trabalho seminal de Herzlich (1973), que colocou ênfase na atitude do indivíduo em relação à saúde, muito parecido com a abordagem das pesquisas de bem-estar utilizando medidas subjetivas (DODGE, et al. 2012). No âmbito dos sistemas de saúde, destaca-se a valorização dos sistemas de saúde fundamentados nos pressupostos da atenção primária, segundo uma concepção de organização em redes (MENDES, 2011).
Deste modo, segundo Mendes (2011) o entendimento da saúde pública contemporânea abarca três concepções: a da determinação social da saúde, a de que condições de saúde singulares requer programas específicos e a da necessidade do enfoque sistêmico para comunicação horizontal das organizações do setor saúde.
40 Essa relação entre educação e saúde é histórica remontando à consciência sanitária dos movimentos higienistas, sendo que passou por um período de certo esquecimento e tem sido retomando neste século. Os governos como o da Austrália do Sul e do Reino Unido, têm investido na governança compartilhada dos setores de educação para os país e saúde das crianças. Já o da Cingapura estabeleceu um quadro com quatro principais estratégias que visam aumentar a participação, a saúde e a segurança das pessoas mais velhas. O qual pode ser usado também para pessoas de outras idades.
41 Buss (2006) analisou a influência da globalização sobre a pobreza e as condições de saúde, e sobre as condições de vida em geral.
A particularidade da conjuntura pode ser ponderada pela ocorrência de eventos como: a criação da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde, em março de 2005 pela WHO, para atuar em nível mundial, na promoção de uma tomada de consciência sobre: a importância dos DSS e das iniquidades de saúde causadas por eles, que devem ser abordados a partir de estratégias intersetoriais, em que a saúde seja sempre considerada no planejamento e na governança urbana. O grupo de estudiosos sob liderança de Michael Marmot, também composto por especialistas como Amartya Sen e Giovanni Berlinguer, apresentou em 2008 um relatório42, em que os aspectos apontados pela WHO foram postos em discussão para responder como o poder público pode atuar para reduzir as inequidades da saúde. Perspectiva convergente com os pressupostos da Carta de Ottawa e do Movimento Cidades Saudáveis, portanto existente desde os anos 1980-1990.
Segundo a WHO, vários países e parceiros integraram a vanguarda do ―novo‖43 movimento em prol de melhorias das condições de vida dos cidadãos em nível global, entre eles o Brasil44, que por meio de Decreto Presidencial, criou a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS) em março de 2006, com um mandato de dois anos. Em nível internacional destaca-se ainda a criação do ―institute of health equity‖ em novembro de 2011, pelo estudioso Michael Marmot, Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde e Sociedade Justas Vidas Saudáveis, com vistas a revisar os Determinantes Sociais da Saúde no âmbito da UE.
A própria definição de saúde da WHO enquanto ―um estado de completo desenvolvimento físico, bem-estar mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade‖, elaborada no ano de 1948, na ocasião da criação desta organização, contempla uma concepção bastante abrangente de saúde45. Da mesma forma que concepção de que a saúde ―é criada no ambiente da vida cotidiana e é influenciada por ações e decisões da maioria setores‖ prevista na Carta de Ottawa (1986).
42 http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/en/
43 A novidade, talvez possa ser atribuída, especialmente à Carta de Ottawa, percussora dos pressupostos, agora retomados.
44 Segundo o relatório da (WHO/ CSDH p.31), além do Brasil, subscreveram a visão da comissão: Canadá, Chile, República Islâmica do Irão, Quénia, Moçambique, Sri Lanka, Suécia e Reino Unido, todos se tornaram parceiros da Comissão e fizeram progressos no desenvolvimento de políticas. Outras nações como: Argentina, México, Polónia, Tailândia, Nova Zelândia e Noruega demonstraram entusiasmo em aderir à visão. Do rol de nações, a lista de países parceiros da Comissão é, para já, relativamente pequena. Em muitos locais, a situação mantém-se inalterada e sem dúvida levarão muito tempo a mudar, contudo, os países parceiros da Comissão são uma poderosa expressão de vontade política e de compromisso prático. Contudo, o Brasil foi o único país a criar uma comissão nacional, se engajando precocemente no movimento.
45Para Nogueira e Remoaldo (2010) esta definição permanece como um ideal, que dificilmente se atinge, porque todos os indivíduos passam por períodos, mais ou menos longos, de ausência de saúde ao longo da sua vida REMOALDO, Paula, Cristina A.; NOGUEIRA, Helena. Olhares geográficos sobre a saúde. Porto: Edições Afrontamento, 2010.
Nestas definições a saúde extrapola dos limites da área médica, focados nos serviços de saúde para cura das doenças e avança no sentido da ―Promoção da Saúde‖, ao entender que esta resulta dos efeitos de todas as condições da vida dos indivíduos, ou outras palavras a saúde é resultado de determinantes sociais, os quais de acordo com a WHO (2014) são as condições em que as pessoas nascem, crescem, vivem , trabalham e envelhecem, as quais são moldadas pela distribuição de dinheiro poder e recursos a nível global, nacional e local. Conforme ressalta Mendes (2011, p.247) os DSS abarcam as três correntes da epidemiologia social não mutuamente exclusivas, saber: a dos fatores psicossociais, a da produção social da saúde/economia política da saúde e a da teoria ecossocial. Desta forma, essa aboradagem da saúde envolve políticas públicas intersetoriais e as caracteristicas e ações da população. Por conseguinte, concorda-se com Buss (2000, p.164) que esta consiste em um ―campo conhecimento e de prática, para a qualidade de vida‖.
A Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS) assegura que os DSS são: os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais e os fatores de risco na população, sendo que as condições socioeconômicas, culturais e ambientais são concebidas como fatores macrodeterminantes. (GALLO, et al. 2012). A ―knowledge Network on Urban Settings (KNUS)‖ que integra a ―Commission on Social Determinants of Health‖ da WHO lista como exemplo dos principais DSS: as condições da habitação e da vida, o acesso a água e boas condições sanitárias, um eficiente sistema de administração, segurança nos ambientes de trabalho e no bairro, segurança alimentar e acesso a serviços como: educação, segurança, transporte público, os quais são assegurados por uma boa governança.
Buss e Pellegrini Filho (2007, p.80) distinguem os determinantes de saúde dos indivíduos e os dos grupos e populações. Os autores explicam que alguns fatores que são importantes para as diferenças no estado de saúde dos indivíduos, como dieta, sedentarismo etc., não explicam as diferenças entre grupos de uma sociedade ou entre sociedades diversas, que podem permanecer inalterados, e complementam que ―enquanto os fatores individuais são importantes para identificar que indivíduos no interior de um grupo estão submetidos a maiores riscos, as diferenças nos níveis de saúde entre grupos e países estão mais relacionadas com outros fatores, principalmente o grau de equidade na distribuição de renda‖.
A compreensão das interligações dos DSS e com as condições de saúde está em constante evolução, conforme destacam Buss e Pellegrini Filho (2007) a concepção da determinação da saúde remete teoria miasmática, do século XIX, que conseguia responder às mudanças sociais e práticas de saúde no contexto da industrialização e urbanização. Contudo,
ao longo dos anos não se manteve apenas este enfoque da saúde determinada por fatores sociais e ambientais, nas palavras dos autores observa-se ―períodos de forte preponderância de enfoques mais centrados em aspectos biológicos, individuais e tecnológicos, intercalados com outros em que se destacam fatores sociais e ambientais‖. Assim, na década de 1950, marcada por campanhas para combate e prevenção de doenças, a ênfase era nos aspectos biológicos, individuais e tecnológicos, no final da década de 1970 na Conferência de Alma-Ata, o enfoque era nos determinantes sociais, sendo que em 1980 a atenção volta-se novamente para uma concepção centrada na assistência médica individual, e por fim o contexto de elaboração das ―Metas do Milênio‖, e o lema ―Saúde para todos no ano 2000‖ recoloca a atenção nos determinantes sociais, cuja concepção tem sido fortalecida ao longo dos primeiros anos do século XXI. A criação da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da WHO, em 2005, representa a intensificação deste enfoque.
Afinal, conforme afirma Rochon (2013, p. 9) as desigualdades sociais e os determinantes, têm influencia em 80 % da saúde da população, o autor ressalta que
É preciso uma visão clara e compartilhada sobre o futuro desejado, além de uma vontade política em todos os níveis de decisão para realocar os recursos e um envolvimento ativo da população, aqui reconhecido o poder dos cidadãos. Em complemento, é necessário focar sobre a melhoria contínua do desempenho do sistema de saúde e de serviços sociais. O desenvolvimento de competências é a chave para mudar práticas profissionais e de gestão a fim de transformar as organizações de modo a gerir com eficácia o acesso à linha contínua de cuidados de qualidade, completos e coordenados. Os sistemas de saúde estão, pois, confrontados à necessidade de evoluir em dois aspectos :1)- o trabalho em rede com os parceiros intersetoriais, tais como escolas e municípios, sobre os determinantes da saúde (educação, trabalho, moradia, transporte...) e 2)- a otimização dos processos de produção e de funcionamento das linhas contínuas de cuidados, de modo a melhorar sua qualidade, segurança e eficácia. (grifo nosso).
Nesta perspectiva da saúde determinada socialmente, Dahlgren e Whitehead (1991) conceberam um modelo em que fatores determinantes da saúde são compreendidos a partir de diferentes níveis (figura 9). Em um primeiro nível os autores destacaram características individuais (sexo, idade, características hereditárias), em um nível macro foram consideradas as condições socioeconômicas, culturais e ambientais, ou seja, dos macro determinantes de saúde, e entre estes dois níveis aparecem as condições de vida e trabalho (emprego, saneamento, serviços de saúde, habitação, educação, alimentos, ambiente de trabalho, etc.), as influências sociais e da comunidade (redes de apoio, que se expressam em coesão social) e os estilos de vida individuais.
Figura 9 - Principais determinantes da saúde para Dahlgren e Whitehead (1991).
Fonte: Dahlgren e Whitehead (1991) apud WHO (1997). Adaptado por: Alves (2015). Esta compreensão dos determinantes da saúde contribui especialmente para o desenvolvimento de políticas públicas, que devem contemplar os vários níveis, ou seja, é demando o desenvolvimento de macro políticas, que incidam sobre os determinantes sociais da saúde, políticas específicas grupos/pessoas particulares, a fim de solucionar os problemas das iniquidades em saúde, combinadas com mudanças nos fatores individuais.
O modelo de Dahlgren e Whitehead (1991) tem sido amplamente considerado no Brasil, pela CNDSS e no âmbito do SUS. Por exemplo, Mendes (2007) para desenvolver o Modelo de Atenção às Condições Crônicas de Saúde (MACC) a ser aplicado no SUS, considerou o modelo do DSS, os elementos do Modelo da Atenção Crônica (CCM)46, e as relações que se estabelecem entre as equipes de saúde e as pessoas usuárias dos serviços de saúde e em função da singularidade do sistema público brasileiro de atenção à saúde (MENDES, 2011).
É reconhecido que as relações dos determinantes e a saúde não são simples e diretas, de causa-efeito, mas complexas. Muitas vezes, os pontos vulneráveis encontram-se transvestidos, escondidos em bolsões de pobreza que não são considerados por abordagens gerais ou positivistas.
Considerando o modelo de Dahlgren e Whitehead (1991) a CNDSS (2006), Buss e Pellegrini Filho (2007); Meireles, (2008) identificam alguns pontos para intervenções, a saber: 1) para o nível dos estilos de vida, destacam as políticas de abrangência populacional capazes
46 Esse modelo estrutura-se em cinco níveis e em três componentes integrados: a população, os tipos de intervenções de saúde e os focos das intervenções de saúde. A população é estatificada segundo as necessidades de saúde. Os tipos de intervenção em saúde são propostos com base na divisão da população e no modelo de determinação social da saúde de Dahlgren e Whitehead, que sustenta o terceiro eixo do modelo que dispõem dos