LIÇÕES E EXPERIÊNCIAS DE UMA UTOPIA A SER ALCANÇADA
2.1. Evolução teórica e prática da saúde pública em escala internacional
Uma medicina de elite pode ser implementada na Grécia, com a escola de Hipocrates, pois havia uma cultura que privilegiava uma reflexão filosófica acerca do mundo e a observação cuidadosa da natureza, tendo como princípio o equilíbrio entre o indivíduo e seu ambiente. Era uma medicina centrada no cuidado do corpo, em
que o papel do médico era procurar colaborar para a restauração da harmonia.(BRASIL, 2004).
É certo que o documento ―Informe Lalonde: Uma Nova Perspectiva sobre a Saúde dos Canadenses‖ divulgado em 1974, também conhecido como Relatório Lalonde constitui o marco inicial da mudança de perspectiva em relação ao conceito de saúde31. Afinal, para solucionar os problemas relacionados ao aumento dos custos dos cuidados de saúde, em uma situação em que as melhorias não eram proporcionais aos custos dos serviços de saúde, o governo canadense contratou consultores externos entre eles Marc Lalonde, que partiram de uma definição ampla de saúde, que considera conjuntamente as condições físicas e biológicas do homem e suas dimensões psicológicas, sociais e econômicas. Chegaram à conclusão de que a abordagem tradicional de problemas de saúde, com a sua concentração em serviços de saúde, era insuficiente e propuseram o conceito de campo de saúde ou saúde holística, que abarca a biologia humana, o meio ambiente, o estilo de vida e de organização de cuidados de saúde para entender as causas das doenças e mortes e, consequentemente identificar ações que poderiam ser tomadas para melhorar a saúde.
Segundo Lalonde (2002) naquele contexto, foram estabelecidos os objetivos de: (1) reduzir riscos para a saúde mental e física dos segmentos da população, cujos riscos eram altos, (2) melhorar a acessibilidade de bons cuidados de saúde física e mental para aqueles cujo acesso não era satisfatório. E também estratégias para o alcance de tais objetivos: (1) promoção da saúde32, (2) regulação, (3) pesquisa, (4) eficiência de cuidados de saúde, considerando que a responsabilidade pela implementação destas estratégias era de todos, governos e cidadãos, e que elas estavam de acordo com as condições locais. O que permitiu a solução daquele problema, bem como a difusão das novas perspectivas da saúde, já que posteriormente, em 1948, a abordagem holística de saúde foi adotada pela (WHO) e foi a base para a Carta de Ottawa e para o conceito de ―Promoção da Saúde‖ e de outras noções surgidas
31Em outros países também foram elaborados importantes documentos como o ―Prevenção e Saúde: Interesse para Todos, DHSS‖ na Grã Bretanha em 1976.
32 Com base em Terris (1992) Ramirez (2001) destaca que o termo promoção da saúde foi utilizado pela primeira vez em 1945, quando Henry E. Sigerist definiu as quatro areas esenciais da medicina: a promoção da saúde, a prevenção da enfermidade, o restablecimento dos enfermos e a rehabilitação.
posteriormente como: "políticas públicas saudáveis" e "cidades saudáveis ou comunidades saudáveis ".
Alcançar a ―Saúde para Todos‖ até o ano 2000, surgiu como um desafio da Assembleia Mundial da Saúde em 1977 e transformou, em 1984, em uma estratégia da WHO, que contêm 6 princípios base: 1) equidade, as desigualdades em saúde entre e dentro dos países deve ser reduzida. 2) a promoção da saúde e prevenção de doenças devem ser enfatizados para ajudar as pessoas atingirem sua completa capacidade física, mental e social. 3) Diferentes setores da sociedade devem cooperar para garantir que as pessoas tenham acesso aos pré-requisitos para a saúde e estejam protegidos contra riscos ambientais. 4) A participação da comunidade é essencial. 5) O sistema de saúde deve se concentrar em cuidados primários de saúde fornecendo acesso aos serviços de saúde onde as pessoas vivem e trabalham. 6) A cooperação internacional deve ser usada para tratar problemas de saúde que transcendem as fronteiras nacionais por meio de projetos. (WHO, 1997, p.6).
Como resultado das conferências promovidas pela WHO, quadro 8, para reunir os representantes das nações e abordar questões de saúde pública foram elaboradas Cartas/Declarações com estratégias e recomendações referentes às questões de saúde pública. Portanto, tais documentos embasam as mudanças e inovações na prática da saúde pública, sendo, especialmente importantes os impactos da Declaração de Alma-Ata e da Carta de Ottawa, ao propor os conceitos de ―Cuidados Primários da Saúde‖ e ―Promoção da Saúde‖.
É importante ressaltar que os eventos e publicações em torno do desenvolvimento do campo da promoção da saúde não se restringem às conferências elencadas no quadro 8, também possuem grande relevância documentos como o ―Healthy People: The Surgeon General‘s Report on Health Promotion and Disease Prevention, US-DHEW‖ (publicado em 1979 nos EUA); o ―Black Report on Inequities in Health, DHSS (publicado em 1980 na Grã- Bretanha); o ―Toronto Saudável 2000 – Campanha lançada no Canadá em 1984)33; o ―Escritório Europeu da Organização Mundial da Saúde: 38 Metas para a Saúde na Região Europeia‖ (publicado em 1985 na UE); o ―Alcançando Saúde para Todos: Um Marco de Referência para a Promoção da Saúde‖ Informe do Ministério da Saúde do Canadá publicado em 1986; o ― Lançamento pela WHO do Projeto Cidades Saudáveis‖ em 1987; além das cúpulas e conferências das UN, com destaque para a ―Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio 92)‖; Conferência das Nações Unidas sobre
33 Nesse ano ocorreu a conferencia ―Além do Cuidado da Saúde‖ sob a liderança do ministro Jake Epp, com a participação do Escritório Europeu da Organização Mundial da Saúde (EURO/WHO) onde admitiu-se a influência de decisões políticas externas ao setor saúde na situação de saúde, surgindo os conceitos de política pública saudável e de cidade ou comunidade saudável (FERREIRA; BUSS 2001, p.12) .
Assentamentos Humanos (Habitat II)34 (Istambul, 1996); Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio +20) etc.
Quadro 8 - Principais Conferências Internacionais da WHO desde a década de 1970 que abordam a Saúde e a Qualidade de Vida.
Ano Conferência Tema Resultado
1961* I reunião de Ministros do Interior dos Países da América Latina
Saúde com componente
essencial do desenvolvimento Carta de Punta Del Este 1963** 3ª Conferência Nacional de Saúde (dezembro) I Plano Decenal de Saúde
1977 30ª Assembleia Mundial da Saúde Saúde Para Todos no Ano 2000
1978 Conferência Internacional sobre Cuidados de Saúde
Primários Saúde Para Todos no Ano 2000
Declaração de Alma- Ata (ex-URSS) 1986 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde Promoção da Saúde nos Países Industrializados Ottawa (Canadá) Carta de 1988 2ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde Promoção da Saúde e Políticas Públicas Saudáveis Adelaide (Austrália) Declaração de 1991 3ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde Ambientes Favoráveis à Saúde Promoção da Saúde e Sundsvall (Suécia) Declaração de 1992* Conferência Internacional de Promoção da Saúde Promoção da saúde e equidade na América Latina Declaração de Santafé (Bogotá)
1996** 10ª Conferência Nacional de Saúde SUS- construindo um modelo de atenção à saúde para a Qualidade de vida
Relatório da 10ª conferência ...
(Brasil) 1997 4ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde Promoção da Saúde no Século XXI Jacarta (Indonésia) Declaração de
1999* III Congresso de Municípios e Comunidades Saudáveis das Américas
Melhor qualidade de vida para los habitantes de das Américas
no Século XXI Declaração de Medellín 2000 5ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde Promoção da Saúde: Rumo a Maior Equidade Declaração do México 2005 6ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde Promoção da Saúde em um Mundo Globalizado Banguecoque (Tailândia) Carta de 2009 7ª Conferência Mundial sobre a Promoção da Saúde Desenvolvimento Sustentável Saúde, Equidade e Declaração do Apelo à Ação (Nairobi, África)
2013 8ª Conferência Global sobre Promoção da Saúde Saúde em todas as políticas
Declaração sobre a Saúde em todas as Políticas e Quadro de
ação para os países (Helsinki, Finlândia) 2013** 13ª Conferência Nacional de Saúde Saúde e Qualidade de vida: política de Estado e
desenvolvimento
Relatório da 13ª conferência ...
(Brasil)
*Conferências de caráter sub-regional. ** Conferência de caráter nacional. Org. Alves (2014).
34 A 3ª Conferência das Nações Unidas sobre Habitação e Desenvolvimento Urbano Sustentável (Habitat III), será realizada em 2016 com o objetivo é apontar novos desafios para o processo de urbanização mundial, focando em uma ―Nova Agenda Habitat‖, que também poderá influenciar e impactar diretamente o destino das cidades e de parcela cada vez maior da população mundial. A Nova Agenda será elaborada a partir dos relatórios que os países-membro da ONU estão construindo.
No contexto marcado pelas desigualdades de saúde entre os povos, a Declaração de Alma-Ata coloca a saúde como um direito humano fundamental ao desenvolvimento, essencial para vida saudável, sendo seu alcance decorrente, dentre outros fatores, de boas condições sociais, ambientais e econômicas que devem ser buscadas pelas políticas e ações dos governos, com o apoio e participação da população. Para a obtenção da ―Saúde para Todos‖, a Declaração destaca a importância dos ―Cuidados Primários de Saúde‖, definidos como os cuidados essenciais de saúde, baseados em práticas, cientificamente corretas e métodos socialmente aceitáveis. São os cuidado que integram o primeiro nível de contato dos indivíduos com o sistema nacional de saúde, e que devem responder às principais necessidades e problemas de saúde proporcionando ações de promoção, prevenção, serviços curativos e de reabilitação. Conforme destaca a WHO seriam os meios que ―interviessem também nas causas sociais, econômicas e políticas subjacentes às más condições de saúde‖. Abarcam portanto, ações que envolvem equipes de profissionais multi e interdisciplinares, bem como possui áreas prioritárias de intervenção, como: educação para a saúde, planejamento familiar, nutrição adequada; adequação do ambiente urbano com fornecimento de água com qualidade e saneamento básico; imunização contra as principais doenças infecciosas, prevenção e controle de doenças endêmicas, tratamento apropriado de doenças e lesões comuns; e fornecimento de medicamentos essenciais, que exige esforços coordenados de diferentes setores. Logo, a tal declaração foi fundamental para a introdução de conceitos como: a universalidade, a intersetorialidade, a participação e o controle sociais, a integralidade e a justiça social.
A Carta de Ottawa, adotada em 1986, tem como base os pressupostos e os avanços decorrentes da Declaração de Alma-Ata, o enfoque multissetorial e o envolvimento comunitário. Ela reconhece a capacidade das pessoas em melhorar a saúde por meio da ―Promoção da Saúde‖ definida como: ―processo de capacitar as pessoas para assumir, e para melhorar, sua saúde‖, o que demanda a criação de meios (social, econômico, ambiental, etc.) favoráveis: ao acesso à informação, a participação pública, a busca por estilos e opções de vida saudáveis (literacia em saúde). Logo, defesa da saúde, mediação e capacitação para a saúde são as três estratégias fundamentais à promoção da saúde segundo a Carta. Ao reafirmar a necessidade de melhoria dos diferentes fatores determinantes da saúde, são propostas pela Carta cinco ações estratégicas: promoção de políticas públicas saudáveis nas dimensões socioeconômicas, individuais e coletivas; criação de ambientes propícios e que apoiem à Promoção da Saúde; capacitação e o fortalecimento da participação da comunidade
(empowerment) para melhoria da qualidade de vida; desenvolvimento das habilidades pessoais e reorientação dos serviços de saúde, com medidas de cooperação intersetorial.
Conforme destaca Meireles (2008) uma importante inovação da Carta de Ottawa, foi a disseminação do termo fatores que determinam, ou seja, fatores que alteram a probabilidade de ocorrência de doença ou morte evitável ou prematura, os quais podem estar relacionados aos fatores endógenos (genéticos); estilos de vida; características do meio ambiente e dos serviços de saúde. Bem como, do termo fatores de risco, que aumentam ou reduzem essa probabilidade.
A Declaração de Adelaide, de 1988, reafirmou a Carta de Ottawa quanto à definição dos determinantes de saúde e às condições de acesso equitativo aos bens e serviços, sobretudo, aos equipamentos e à assistência à saúde, bem como aprofundou o conceito de políticas públicas saudáveis, enquanto compromisso político de todos os setores envolvidos com a saúde para, juntamente com a promoção da saúde e do bem-estar, assegurar o bom estado de saúde de todos e, em longo prazo, garantir a justiça social além de benefícios econômicos. É reforçada a importância da abordagem integrada das políticas econômicas, sociais e de saúde para tratar da saúde e reduzir as desigualdades sociais e econômicas. Como áreas prioritárias de ação destacam-se: a saúde das mulheres, acesso à alimentação e a nutrientes saudáveis, redução do consumo de tabaco e álcool e criação de ambientes saudáveis.
Em continuidade às discussões da WHO, sobre a ―Promoção da Saúde‖, a Declaração de Sundsvall, de 1991, tem seu enfoque na interdependência entre saúde e ambiente em suas dimensões social, econômica, política, cultural. É destacada a necessidade de inverter as situações de degradação ambiental, geralmente associadas a situações de pobreza, e tornar os ambientes sustentáveis e saudáveis, considerando a necessidade de reconhecimento e utilização das capacidades e saberes, especialmente das mulheres, em todos os setores. Todos, desde cada pessoa das comunidades locais, os governos e organizações não governamentais a nível nacional e as organizações internacionais a nível global, são responsáveis pela implementação de ações para a mudança. São reconhecidos como setores prioritários: educação, transportes, habitação, desenvolvimento urbano, produção industrial e agricultura.
Especificamente para o contexto latino-americano, destaca-se a I reunião de Ministros do Interior dos Países da América Latina, no Uruguai, que resultou na Carta de Punta Del Este e no reconhecimento da saúde como um componente essencial do desenvolvimento. Sendo necessário o planejamento, sob a condução do Estado, para a consecução dos objetivos nacionais de bem-estar, democracia e segurança. Perspectiva igualmente contemplada na
Carta de Santafé de Bogotá de 1992 onde é enfatizada a importância da equidade, da solidariedade e da participação social para o bem-estar, tido como o propósito fundamental do desenvolvimento, o qual, por sua vez, possui relações mútuas com a saúde. Na Carta são estabelecidas cinco premissas; três estratégias e onze compromissos para a promoção da saúde na América Latina.
Dentre as conferências mundiais sobre promoção da saúde, a de Jacarta foi a primeira a ocorrer em um país em desenvolvimento. Nesta ocasião refletiu-se sobre os avanços e os desafios para a promoção da saúde, que deve contar com a cooperação dos vários setores, inclusive o privado e recorrer a recursos mais amplos para enfrentar os DSS. É enfatizada a essencialidade da promoção da saúde para o desenvolvimento econômico e social que, portanto deve ser uma responsabilidade social. Sendo que para acelerar o progresso é recomendado o estabelecimento de alianças, parcerias e redes de várias dimensões, bem como melhoria infraestrutural e da participação popular.
A partir de então, ganha destaque o conceito de ―empowerment‖, visto como uma estratégia de autodeterminação de pessoas em relação à saúde, que pela aquisição de poder técnico e conscientização tornam-se capazes de atuar na melhoria da qualidade de vida e da saúde. E é criada a Rede de Megapaíses para a Promoção da Saúde em 1998 pela WHO, que congrega os países mais populosos que se encontram em diferentes níveis de desenvolvimento e estágios dos padrões de morbidade e de mortalidade, para fortalecer a capacidade de promoção da saúde, nos âmbitos mundial e nacional. As metas desta rede são: 1) melhorar a base de informações concernentes à promoção da saúde, compartilhando políticas de promoção da saúde e programas exitosos e 2) desenvolver a saúde promovendo estratégias por meio de: estilos de vida saudáveis – priorizar questões como tabagismo, nutrição e atividades físicas-, curso de vida saudáveis – com foco nas mulheres, crianças, adolescentes e idosos-, preservação do ambiente – priorizar a saúde pública, vetores e água - e dos assentamentos - priorizar as escolas, cidades, locais de trabalho e comunidades.
No ano de 2000, por meio da Declaração do México, são subscritas entre outras questões, a eficácia das estratégias de promoção da saúde, a importância de melhoria dos fatores determinantes da saúde e das intervenções intersetoriais, e recomendado como ações que: a ―Promoção da saúde‖ seja sempre prioritária, a ampliação das cooperações e parcerias, elaboração de planos de ação conforme o contexto e as prioridades a serem apoiados pela WHO, fortalecimento das redes.
Resultado da 6ª Conferência da WHO, ocorrida em 2005, a Carta de Banguecoque complementa e desenvolve os valores, princípios e estratégias da Carta de
Ottawa considerando as recomendações das conferências subsequentes sobre Promoção da Saúde. Ela aborda os fatores determinantes da saúde, considerando os fatores críticos, como: o aumento das desigualdades, os novos padrões de consumo e de comunicação, as alterações ambientais a nível global e a urbanização; os novos desafios como as mudanças rápidas que afetam a sociedade; as oportunidades como as TIC‘s e melhoria dos processos de governação e de partilha de experiências; a necessidade de coerência politicas nas diferentes escalas. Além de enumerar as ações necessárias para a ―Promoção da Saúde‖ em um mundo globalizado e estabelecer compromissos chave para a promoção da saúde, bem como enfatizar a responsabilidade do empenho global para a concretização das ações, compromissos e promessas emanados da Conferência.
Por meio dos documentos ―Renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas‖ da Opas/OMS (2005) e ―Atenção Primária à saúde: Agora Mais do que Nunca‖ (WHO, 2008) destaca-se a necessidade de (re)valorização deste nível de atenção à saúde, que assume novas características, quadro 9.
Quadro 9 – Atenção primária à saúde (APS). Primeiras tentativas de implementação da
APS Preocupações atuais das reformas de APS
Amplo acesso a um pacote básico de intervenções em saúde e a medicamentos essenciais para as populações rurais pobres
Transformação e regulamentação dos sistemas de saúde existentes, com o objetivo de acesso
universal e da proteção social da saúde
Concentração em saúde materno infantil Preocupação com a saúde de todos os membros da comunidade
Focalização em pequeno número de doenças
selecionadas, principalmente infecciosas e agudas
Resposta integral às expectativas e necessidades
das pessoas, alargando o espectro de riscos e de doenças cobertas
Melhorias em higiene, água, saneamento e
educação para a saúde das comunidades Promoção de estilos de vida mais saudáveis e mitigação dos efeitos dos riscos sociais e ambientais
Tecnologias simples para trabalhadores de saúde comunitários, não profissionais e
voluntários
Equipes de trabalhadores da saúde para facilitar
o acesso e o uso apropriado das tecnologias e dos medicamentos
Participação vista como mobilização de recursos locais e gestão de CS através de comitês de saúde locais
Participação institucionalizada da sociedade civil nas políticas e mecanismos de responsabilização e prestação de contas
Serviços financiados e prestados pelo governo com gestão centralizada
Sistemas de saúde plurais num contexto globalizado
Gestão da crescente escassez e redução de
postos de trabalho Orientação de aumento dos recursos para a saúde para alcance de cobertura universal Ajuda e assistência técnica bilaterais Solidariedade global e aprendizagem conjunta Atenção primária como a antítese do hospital Atenção primária como coordenadora de uma
resposta integrada em todos os níveis APS é barata e requer apenas um modesto
investimento APS não é barata: requer investimentos consideráveis, mas é mais eficiente do que qualquer outra alternativa.
Especialmente em termos conceituais, foram significativos os avanços na abordagem da saúde, sobretudo em relação à importância de sua promoção, de melhoria de seus determinantes e seu papel para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida. Contudo, por se tratar de um processo que envolve várias etapas e que tem concretização lenta, os avanços em termos práticos ainda são menores. Sobre esse assunto, estudiosos como Westphal (2007) destaca a necessidade de buscar por evidências que comprovem a efetividade dessa nova forma de fazer saúde e de se ter clareza sobre o significado e a aplicação do referencial qualidade de vida e Promoção da Saúde, para responder questões como:
A Promoção da Saúde que objetiva a melhoria da qualidade de vida e inclui outros campos de ação para garantir a eqüidade e favorecer a criação de ambientes e opções saudáveis, está avançando nessa direção? Está, de fato, envolvendo o estabelecimento de mecanismos de integração via negociação entre setores