A diabetes mellitus é a doença crónica mais comum na pós-menopausa e é considerada o maior fator de risco para desenvolver doença cardiovascular.
Na mulher com diabetes conhecida deve ser efetuada uma análise risco-benefício individualiza- da antes de instituir qualquer TH. Os fatores a ter conta são: a idade, a duração e evolução da doença, a presença ou ausência de doença vascular (nefropatia, retinopatia ou neuropatia) e de outros fatores de risco pré-existentes (cardiovasculares, trombóticos ou neoplásicos). Para além da avaliação do perfil individual de risco cardiovascular, e quando os benefícios supe- ram os riscos, para além da formulação terapêutica mais adequada a cada caso (TH estropro- gestativa ou estrogenioterapia isolada), outros parâmetros como sejam a dose de estrogénios, a via de administração e o tipo de progestativo devem ser tidos em conta (Baber et al., 2016). Evidência
Um estudo randomizado de pequenas dimensões (Kernohan et al., 2007) demonstrou que doses mais baixas de TH combinada contínua reduzem a glicose em jejum, sem efeitos adver- sos na sua depuração metabólica. Outros ensaios também demonstraram que baixas doses de TH (oral, transdérmica ou subcutânea) melhoram a sensibilidade à insulina (Cagnacci et al., 1992; Notelovitz, Johnston, Smith, & Kitchens, 1987), sendo este efeito benéfico perdi- do com doses mais elevadas (Notelovitz, 1974). Em ensaios clínicos mais recentes realizados
em doentes com diabetes, o benefício do tratamento transdérmico com estroprogestativo ou estrogénio com progesterona natural pode ser maior do que com a via oral (L’hermite, Simoncini, Fuller, & Genazzani, 2008). As concentrações mais elevadas de lípidos e fatores pró-trombóticos em doentes com diabetes, não sofrem quaisquer alterações com a TH trans- dérmica (Bray et al., 2008; Rossouw et al., 2008). No estudo WHI, a análise risco-benefício ajustada para a idade e tempo passado desde a menopausa, foi demonstrado um maior risco de doença coronária nas mulheres com TH de mais longa duração e também nas mais velhas ou naquelas com maior risco cardiovascular, como é o caso da mulher diabética (Harman et al., 2011).
Existem poucos estudos sobre o risco e benefício da TH na diabetes tipo 1. Um estudo epide- miológico latino-americano demonstrou uma idade da menopausa de 40,06 ± 4,68 anos em diabéticas tipo 1 e 49,32 ± 3,22 anos em não diabéticas (p<0,003) (Licea, Alvarez, Mon- teagudo, & Gómez, 2007). Esta diferença aumenta o risco de osteoporose e teoricamente o benefício da TH nestas mulheres pode ser maior. Neste estudo, os autores não encontraram diferenças na prevalência de hipertensão, IMC ou sintomas da menopausa, assumindo o mes- mo risco-benefício que a população geral e mulheres com diabetes tipo 2.
Há poucos estudos sobre a utilização da tibolona em mulheres com diabetes. Em casuísticas reduzidas, a tibolona não demonstrou alterações no controlo glicémico de doentes diabéticas (Feher, Cox, Levy, Mayne, & Lant, 1996)(Formoso et al., 2012).
O TSEC foi estudado através dos ensaios clínicos SMART, que demonstraram uma melhoria o perfil lipídico com este fármaco, não tendo sido encontrado qualquer efeito do bazedoxifeno no metabolismo da glicose (Barrera et al., 2014; Yoshii et al., 2015).
Nível de
Evidência Recomendações Grau
I
A TH pode ser considerada para alívio da sintomatologia vaso- motora na mulher diabética, tipo 1 ou 2, sem outros fatores de risco cardiovasculares
A
II
As formulações de eleição para a mulher diabética são a TH es- trogénica transdérmica após histerectomia e a TH combinada com progesterona natural na mulher com útero
B
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