A SGUM é uma das consequências da carência estrogénica que resulta da falência ovárica associada à menopausa (Portman & Gass, 2014).
Os sintomas mais frequentes são a secura vaginal, irritação e prurido, dispareunia e infeções urinárias de repetição (NAMS, 2013; Reid et al., 2014). Ao contrário dos sintomas vasomoto- res a SGUM evolui de forma persistente e progressiva não regredindo espontaneamente. Con- tudo, nem todas as mulheres após a menopausa apresentam sintomas ou pelo menos não os reportam espontaneamente. Esta é uma situação com repercussões a nível da qualidade de vida e função sexual (Portman & Gass, 2014).
Quarenta por cento das mulheres que fazem TH sistémica mantêm queixas relacionadas com atrofia urogenital (NAMS, 2013).
Os estrogénios administrados localmente revertem a atrofia vaginal e os sintomas a ela asso- ciados com uma absorção sistémica limitada e dose dependente. Esta situação poderá ocorrer na fase inicial do tratamento pois o epitélio vaginal atrófico é mais permeável aos estrogénios. Os estrogénios vaginais aumentam o índice de maturação vaginal, reduzem o pH (< 5), au- mentam o crescimento vascular subepitelial e a espessura do epitélio e aumentam as secre- ções vaginais.
Uma revisão sistemática verificou que os estrogénios locais melhoram os sintomas de incon- tinência urinária (urgência e esforço) e diminuem a incidência de infeções urinárias (Rahn et al., 2014). O efeito positivo sobre os sintomas de urgência miccional foram igualmente comprovados (Andersson et al., 2009; Cardozo, Lose, McClish, & Versi, 2004; Robinson et al., 2014).
Devido à absorção sistémica negligenciável e sem que ocorra circulação enterohepática, os estrogénios locais não apresentam qualquer efeito sobre a sintomatologia vasomotora. Por outro lado, será igualmente lícito afirmar que para a via vaginal não são transponíveis os potenciais riscos associados aos tratamentos sistémicos. Como não ocorre estimulação do endométrio não é necessária uma vigilância específica para esta situação em mulheres assin- tomáticas que efetuem terapêutica estrogénica local.
Pelas razões acima expostas os estrogénios locais devem ser considerados como tratamento de primeira escolha da SGUM, sempre que não existam sintomas vasomotores associados, nem contraindicações para o seu uso (Baber et al., 2016; Reid et al., 2014). O tratamento deve ser iniciado precocemente e continuado ao longo dos anos para que se mantenham os seus benefícios (Sturdee & Panay, 2010).
A incontinência urinária pode ser melhorada com estrogénios locais (Cody, Jacobs, Richard- son, Moehrer, & Hextall, 2012). Os estrogénios intravaginais foram considerados superiores ao placebo no tratamento da atrofia urogenital (Suckling, Lethaby, & Kennedy, 2006). Em Portugal estão disponíveis vários tipos de estrogénios para administração local:
• Estradiol em comprimidos vaginais: 10 µg
• Estriol em comprimidos vaginais: 0,03+Lactobacillus acidophilus 50 mg
• Promestrieno em creme vaginal 10 mg/g e óvulos 10 mg.
Noutros países, estão ainda disponíveis pessários, o anel vaginal libertador de estrogénio e creme vaginal com EEC.
Evidência Estradiol
Uma revisão da Cochrane de 2006, recentemente atualizada (Lethaby, Ayeleke, & Roberts, 2016), identificou 30 estudos sobre o uso de estrogénios locais que incluíam 6235 mulheres. A qualidade da evidência foi baixa a moderada. Ao comparar a eficácia dos diferentes tipos de estrogénio no alívio dos sintomas de atrofia vaginal os resultados revelaram eficácia superior ao placebo e ao gel não hormonal. Relativamente à segurança o estradiol e estriol foram con- siderados mais seguros do que os EEC.
Os comprimidos vaginais com 25 µg de estradiol foram comercializados em 1988 e os compri- midos de 10 µg desde 2009 (Panay & Maamari, 2012). A eficácia e segurança foram analisa- das em vários estudos randomizados que decorreram nos Estados Unidos e na Europa. Ambas as doses revelaram alívio significativo dos sintomas vaginais porém, a dose de 10 µg está asso- ciada a níveis de estradiol sérico compatíveis com o perfil hormonal da mulher na pós-meno- pausa, situa-se entre 3 pg/ml e 11 pg/ml (Eugster-Hausmann, Waitzinger, & Lehnick, 2010). A segurança do endométrio foi confirmada por biópsia e a incidência de hiperplasia e de adeno- carcinoma não foi superior ao do grupo de placebo (Weiderpass et al., 1999). Tal como seria esperado a absorção foi superior na dose mais elevada atingindo os níveis séricos valores supe- riores aos habitualmente encontrados numa mulher menopáusica (R J Santen, 2015). Foi recentemente publicado um ensaio clínico em que foi testada uma cápsula de 17 beta-es- tradiol em baixas doses para administração vaginal (Estudo Rejoice). Concluiu-se que esta nova forma de administração apresenta maior eficácia, menos absorção sistémica e índices de satis- fação das utilizadoras muito positivos (Pickar, Amadio, Hill, Bernick, & Mirkin, 2016).
Estriol
O estriol é o estrogénio local mais utilizado na Europa. Tem a particularidade de ser um estro- génio fraco que não se converte em estrona ou estradiol e consequentemente sem efeitos sis- témicos (Sturdee & Panay, 2010). Existem múltiplos estudos mas quase sempre de pequenas dimensões e de curta duração, com vários tipos de apresentação e todos revelaram eficácia, restaurando o índice de maturação vaginal, pH e melhorando os sintomas de secura vaginal (Cano et al., 2012; Mattsson & Cullberg, 1983). Não foram encontrados casos de hiperplasia do endométrio, pelo que, à semelhança de outros estrogénios locais, não é recomendada a vigilância endometrial nem é necessário a administração de progestativo. A sua eficácia na pre- venção das infeções urinárias recorrentes foi comprovada num ensaio clinico (Raz & Stamm, 1993). Um estudo recente não comprovou qualquer efeito a nível da incontinência urinária de
esforço (M. A. Weber et al., 2017). As muitas décadas de utilização clínica atestam igualmente a sua eficácia e segurança.
Promestrieno
O promestrieno é o dietilester do estradiol disponível como creme vaginal ou óvulo. Em vários pequenos estudos melhorou a troficidade vulvovaginal e os sintomas relacionados com míni- ma absorção sistémica (Santos & Clissold, 2010). Depois de muitos anos de comercialização do produto são raros os efeitos secundários comunicados às entidades responsáveis pela farmaco- vigilância pelo que se poderá considerar uma opção segura (Del Pup et al., 2013).
Androgénios
Estudos preliminares indicam que a testosterona intravaginal pode constituir uma alternativa para o tratamento da SGUM (Baber et al., 2016).
Foram identificados recetores de androgénios e aromatase no epitélio vaginal, sugerindo efei- tos diretos e indiretos da testosterona na vagina. Foi efetuado um estudo para avaliar o im- pacto da testosterona vaginal nas mulheres com antecedentes de cancro da mama a fazer tratamento com inibidores da aromatase. Os autores concluíram que a administração de tes- tosterona durante quatro semanas melhorou os sinais e sintomas de atrofia vaginal sem os potenciais riscos associados com o aumento dos níveis de estradiol (Witherby et al., 2011). Dehidroepiandrosterona
A aplicação intravaginal de dehidroepiandosterona melhorou o índice de maturação vaginal e o pH sem elevação dos níveis circulantes de estradiol. A ação desta hormona faz-se sentir em todas as camadas da vagina, epitélio, colagénio e músculo e por isso poderá ter efeitos supe- riores aos dos estrogénios que atuam maioritariamente no epitélio. Num estudo prospetivo, duplamente cego e controlado com placebo verificaram-se efeitos benéficos da dehidroepian- dosterona, administrada diariamente, a nível da troficidade vaginal com repercussões positivas na função sexual (Labrie et al., 2011).
Nível de
Evidência Recomendações Grau
I
Os estrogénios vaginais são eficazes no tratamento da SGUM e devem ser recomendados em mulheres que tenham sintomas de atrofia urogenital quer utilizem ou não TH sistémica
A
III
Embora possa ocorrer absorção sistémica dos estrogénios admi- nistrados localmente a mesma não é suficiente para proliferar o endométrio pelo que não se recomenda o uso concomitante de progestativo nem vigilância do endométrio.
Nível de
Evidência Recomendações Grau
II
Os estrogénios locais melhoram os sintomas de urgência miccio- nal e podem ser utilizados na prevenção das infeções urinárias recorrentes na pós-menopausa
B
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