Coordenadora: Fernanda Águas, Relatora: Maria João Carvalho Ana Fatela, Ana Teresa Almeida Santos, Daniela Couto
Introdução
A IOP é uma situação clínica caracterizada pela perda de atividade ovárica na mulher com me- nos de 40 anos, ou seja uma idade que é dois desvios padrão abaixo da idade média da meno- pausa natural (50±4 anos) na população feminina (Webber et al., 2016).
O termo considerado mais correto para definir esta situação é o de insuficiência ovárica prema- tura porque nem sempre estamos perante uma situação de falência permanente e poderá ain- da existir a possibilidade de conceção (Kovanci & Schutt, 2015; Webber et al., 2016).
A prevalência de IOP é de aproximadamente 1-3% das mulheres com menos de 40 anos (Kovanci & Schutt, 2015) (Baber, Panay, & Fenton, 2016).
Clinicamente a (IOP) caracteriza-se por alterações menstruais, nomeadamente oligomenorreia ou amenorreia, associada a elevação das gonadotrofinas e estradiol baixo. Recomendam-se como critérios de diagnóstico oligo/amenorreia de pelo menos 4 meses e elevação da FSH (25- 40 UI/L) em 2 avaliações separadas por 4-6 semanas (Baber et al., 2016; Webber et al., 2016). Em 85% das mulheres com amenorreia secundária existe sintomatologia vasomotora associa- da, no entanto estes sintomas surgem em apenas 20% das mulheres com amenorreia primária.
Nível de
Evidência Recomendações Grau
O termo insuficiência ovárica prematura (IOP) deve ser utilizado
na prática clínica GPP
Os sintomas de deficiência estrogénica devem ser inquiridos em mulheres com oligomenorreia ou amenorreia GPP A IOP deve ser excluída em mulheres com oligo/amenorreia ou sintomas de deficiência de estrogénios antes dos 40 anos GPP
Etiologia
A etiologia de IOP pode ser diversa, podendo ser causada por anomalias cromossómicas ou alterações genéticos, doenças autoimunes, infeções ou causas iatrogénicas, incluindo cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, para além de fatores ambientais. Numa percentagem signifi- cativa de diagnósticos de IOP os fatores causais são desconhecidos, designando-se então por idiopática, estando descritas casuísticas que ascendem aos 90% (Webber et al., 2016). As anomalias cromossómicas e genéticas incluem a síndrome do X-frágil e mutações em genes autossómicos. As anomalias do cariótipo surgem em 10 a 12% das mulheres e cerca de 94% destas são relacionadas com o cromossoma X, desde defeitos numéricos (monossomia do X, mosaicismo cromossómico do X), deleções do X, translocações autossómicas do I e isocromos- soma X, assim como rearranjos (Kovanci & Schutt, 2015; Laven, 2016). A síndrome do X-frá-
gil é uma condição ligada ao X causada pela mutação do gene fragile-X mental-retardation 1 (FMR1). A pré-mutação do X frágil em mulheres com IOP tem uma prevalência de 0,8 a 7,5% de IOP esporádica e até 13% em mulheres com história familiar de IOP. Na investigação desta situação deverá ser realizado o cariótipo e a pesquisa da pré-mutação da síndrome do X-frágil. Recomenda-se ainda que os familiares dos doentes com a mutação possam ser estudados en- caminhando para consulta de aconselhamento genético.
As doenças autoimunes são mais frequentes na população com IOP, a situação clínica mais frequente é a doença de Addison, no contexto de síndrome poliendócrino autoimune. Outras doenças autoimunes não adrenais foram associadas a esta situação, designadamente doenças da tiróide, hipoparatiroidismo, hipofisite, diabetes melitus tipo 1 e doenças autoimunes não endócrinas, incluindo lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren, artrite reumatoide, purpura trombocitopénica imune, anemia hemolítica autoimune, anemia perniciosa, vitiligo, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, cirrose biliar primária, glomerulonefrite, escle- rose múltipla e miastenia gravis, entre outras (Kovanci & Schutt, 2015).
A deteção de lesão ovárica autoimune pode ser assegurada pela identificação de autoanti- corpos para células esteróides (SCA, do inglês steroid-cell autoantibodies). O anticorpo adre- nocortical com maior sensibilidade para o diagnóstico de IOP autoimune é o autoanticorpo 21-hidroxilase (21OH-Ab, do inglês 21-hydroxylase autoantibodies). Recomenda-se a pesquisa de anticorpos adrenocorticais (ACA, do inglês adrenocortical antibodies) e/ou 21OH-Ac em doentes com IOP devido à possibilidade de doença de Addison subclínica e ou latente (Webber et al., 2016).
O rastreio de anticorpos anti-tiroideus, nomeadamente autoanticorpos anti-peroxidase tiroi- deia (TPO-Ab, do inglês thyroid peroxidase autoantibodies), deve ser realizado em doentes com IOP. Se positivos o doseamento de TSH deve ser avaliado com frequência anual e as doentes referenciadas a endocrinologista. Não existe indicação para rastreio de rotina de diabetes em doentes com IOP.
Se o rastreio inicial de 21OH-Ab/ACA e TPO-Ab for negativo em mulheres com IOP, não existe indicação para reavaliação exceto se sinais ou sintomas de doença endócrina.
Não há indicação para o rastreio de infeções em mulheres com IOP, embora tenha sido descri- ta esta condição após parotidite, HIV, herpes zoster, citomegalovírus, tuberculose, malária e varicela, entre outros.
A possibilidade da IOP ser consequência de uma intervenção médica ou cirúrgica deve ser dis- cutida com a mulher e integrar o processo de consentimento informado.
As causas iatrogénicas contribuem para uma percentagem significativa de casos, nomeada- mente no contexto de doenças oncológicas e autoimunes. O prognóstico do retorno da função ovárica após terapêutica oncológica tem sido subestimado, tendo sido reportadas taxas de conceção espontânea superiores ao esperado.
Embora não tenha sido provada uma relação causal entre o tabagismo e IOP, foi estabelecida uma relação epidemiológica com a “menopausa precoce”. As mulheres com risco de IOP de- vem ser aconselhadas a não fumar.
Nível de
Evidência Recomendações Grau
II O estudo cromossómico deve ser realizado em mulheres com
IOP não-iatrogénica C
II A deteção da pré-mutação da Síndrome do X-frágil está
indicada em mulheres com IOP B
II
O rastreio de anticorpo 21OH-Ab (ou em alternativa ACA) deve ser considerado na IOP de causa desconhecida na suspeita de doença imune
C
II
O rastreio de anticorpo da tiróide (TPO-Ab) deve ser realizado em mulheres com IOP de causa desconhecida ou perante sus- peita de doença autoimune
C