As DCV, incluindo a doença coronária, a doença cerebrovascular, a doença arterial periférica e a insuficiência cardíaca, são a principal causa de mortalidade no sexo feminino. As mulheres na pré-menopausa estão relativamente protegidas contra as DCV comparativamente com in- divíduos da mesma idade do sexo masculino mas esta proteção perde-se após a menopausa. Este facto constitui a base para que se considere que as hormonas esteróides ováricas desem- penham um papel cardioprotetor e foi o ponto de partida para estudos sobre a utilização da TH na prevenção primária e secundária de DCV (Baber et al., 2016).
Em mulheres com risco cardiovascular moderado e com indicação para TH, sugere-se a opção por estradiol transdérmico como tratamento de primeira linha, isolado em mulheres histerec- tomizadas ou associado a progesterona micronizada (ou outro progestativo que não prejudi- que os parâmetros metabólicos) em mulheres com útero, já que estas formulações apresen- tam menos efeitos deletérios na PA, triglicerídeos e metabolismo dos hidratos de carbono. Para mulheres em alto risco de doença cardiovascular, sugere-se o início de terapêuticas não- -hormonais para alívio dos sintomas da menopausa em detrimento da TH. O alto risco car- diovascular inclui enfarte de miocárdio conhecido, doença cerebrovascular e doença arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal, diabetes mellitus, doença renal crónica e risco de doença cardiovascular de 10% aos 10 anos (Stuenkel, 2015).
Evidência
Os resultados de estudos observacionais realizados nas décadas de 70-90, entre os quais se destaca o Nurses’s Health Study, associaram a TH a uma redução, entre 30 a 50%, do risco de DCV. Porém, os estudos randomizados e controlados com placebo, de que são exemplo o estudo HERS I e II, não confirmaram esta proteção, pelo contrário revelaram um aumento de novos eventos em mulheres com risco aumentado de DCV ou com doença pré-existente. No estudo WHI, no subgrupo de mulheres considerado com fatores de risco cardiovascular, verificou-se um aumento de novos eventos associado à terapêutica com a associação de EEC com AMP, enquanto no subgrupo de estrogénios isolados os resultados foram idênticos aos do grupo de placebo (Baber et al., 2016).
O estudo ERA avaliou a progressão da aterosclerose coronária em mulheres sob TH, com E isolados ou associação E+P e concluiu que estas terapêuticas não influenciaram a evolução da doença. Também o estudo WAVE não mostrou benefícios da TH em mulheres com doença pré-existente. O estudo ESPRIT incluiu mulheres sobreviventes de enfarte do miocárdio, tendo sido utilizado o valerato de estradiol em comparação com o placebo, e foi concluído que a frequência de novos enfartes e de morte súbita não foi diferente entre os grupos (Cuadros et al., 2011).
Uma metanálise que incluiu 15 estudos observacionais, com seguimentos prolongados (3 a 20,25 anos), mostrou que a TH oral, quando comparada com a via transdérmica, estava asso- ciada a um aumento do risco de TEV (RR, 1,63), TVP (RR, 2,09) e de AVC (RR, 1,24), sem que houvesse influência no risco de enfarte de miocárdio (RR, 1,63) (Mohammed et al., 2015).
Nível de
Evidência Recomendações Grau
Em mulheres de alto risco para doença cardiovascular, a inten- sidade dos sintomas e o compromisso da qualidade de vida de- vem levar a uma ponderação individual quanto à melhor opção terapêutica
GPP
II
Em mulheres com risco cardiovascular moderado, e sintoma- tologia vasomotora, sugere-se o estradiol transdérmico como tratamento de primeira linha, isolado (histerectomizadas) ou associado um progestativo com efeitos metabólicos neutros
C
Hipertensão
Embora não haja uma relação direta entre a carência em hormonas ováricas e a HTA é geral- mente após a menopausa que as mulheres começam a apresentar uma elevação dos valores da PA.
Evidência
A maioria dos estudos sugere que a TH não está associada a aumento da pressão arterial e a hipertensão não é uma contraindicação para a TH desde que a PA esteja controlada.
Os resultados de uma meta-análise de 9 estudos randomizados, revelaram que os efeitos da TH sobre a PA não diferem do placebo (Casanova, Bossardi Ramos, Ziegelmann, & Spritzer, 2015). Uma revisão sistemática da literatura, concluiu que, existem fortes indícios que, a TH, não te- nha efeito deletério sobre a PA e que, a via de administração transdérmica é mais favorável nas mulheres hipertensas (Issa, Seely, Rahme, & El-Hajj Fuleihan, 2015). Também numa outra revisão sistemática e meta-análise, verificou-se que a via de administração oral, comparada com a via transdérmica, está associada a maior risco de eventos cardiovasculares (Mohammed et al., 2015).
No que respeita aos componentes da TH, 3 ensaios clínicos duplo-cegos e randomizados revela- ram que a associação estradiol/drospirenona promove a diminuição da PA (White e col. 2005, 2006 e 2008). Um estudo randomizado demonstrou que a associação estradiol/drospireno- na tem um efeito aditivo na redução da PA quando associada à terapêutica anti-hipertensiva (Preston et al., 2007).
Nível de
Evidência Recomendações Grau
I
A TH não está contraindicada em mulheres hipertensas e pode ser prescrita desde que os valores tensionais estejam controla- dos sob anti-hipertensor
A
I A associação estradiol e drospirenona tem efeitos favoráveis na PA A
I A via transdérmica deve ser a via de administração preferencial nas mulheres hipertensas A
Tabagismo
O tabagismo é a principal causa evitável de doença, incapacidade e morte prematura nos paí- ses desenvolvidos, contribuindo para seis das oito primeiras causas de morte a nível mundial (WHO, 2008). Constitui um fator de risco importante para diversas doenças, em especial dos aparelhos respiratório e cardiovascular.
Os efeitos do tabaco no metabolismo dos estrogénios, endógenos e exógenos, são complexos e dependem de uma multiplicidade de fatores (Mueck & Seeger, 2005). Estudos clínicos e epi- demiológicos demonstraram uma redução dos efeitos benéficos dos estrogénios endógenos em mulheres fumadoras. Nestas, a menopausa natural tende a ocorrer mais cedo, os sintomas vasomotores e urogenitais são mais frequentes, o perfil lipídico pode agravar-se e há maior risco de desenvolver osteoporose (Ang et al., 2001). Por outro lado, e dependendo do tipo, du- ração e intensidade do consumo de nicotina, o tabaco pode reduzir ou mesmo anular a eficácia dos estrogénios administrados por via oral. Este efeito “anti-estrogénico” do tabaco em rela- ção aos estrogénios endógenos e exógenos relaciona-se com a diminuição dos níveis séricos de estradiol. O processo mais significativo associado a este efeito corresponde ao aumento da depuração hepática do estradiol induzida pelo tabaco com consequente metabolização ace- lerada e mais rápida eliminação do estradiol com produção de metabolitos não fisiológicos e potencialmente tóxicos (Geisler et al., 1999).
Os efeitos nefastos associados ao excesso de metabolização hepática dos estrogénios exóge- nos, induzido pelo tabaco, podem ser prevenidos pela utilização da TH por via transdérmica em vez da via oral. Desta forma, em mulheres que continuam a fumar após devidamente es- clarecidas sobre os riscos inerentes a esse consumo deve dar-se preferência à TH transdérmica (Scarabin et al., 1997).
Evidência
(Geisler et al., 1999). Os estrogénios transdérmicos demonstraram mais efeitos positivos do que os estrogénios orais em marcadores de risco cardiovascular (Sullivan et al., 1990), podem ser menos trombogénicos (Scarabin et al., 1997) e associar-se a um menor risco de tromboem- bolismo do que os estrogénios orais.
Nível de
Evidência Recomendações Grau
I
Em mulheres fumadoras na peri ou pós-menopausa, deve ava- liar-se a existência de fatores de risco cardiovasculares adicionais (p.e, obesidade, diabetes, HTA e dislipidemia).
A
I
A TH não deve ser recomendada a mulheres fumadoras pelo au- mento do risco cardiovascular e de tromboembolismo venoso associado com a toma de estrogénios
A
II
Nas mulheres fumadoras com sintomatologia vasomotora que justifique a administração de TH deverá optar-se pela via trans- dérmica
C