Na prática clinica existem 2 regimes terapêuticos:
O regime sequencial cíclico que associa à terapêutica estrogénica um progestativo durante 10a 14 dias por mês de tratamento. Neste esquema ocorre uma hemorragia de privação em cerca de 80% das utilizadoras (Philippe et al., 1993).
O regime contínuo combinado em que o progestativo é associado ao estrogénio desde o início de tratamento de forma simultânea e contínua. A grande maioria das utilizadoras mantém-se em amenorreia (Riis, Thomsen, Strøm, & Christiansen, 1987).
A dose de progesterona micronizada adequada na terapêutica sequencial é de 200mg/ dia durante 10-14 dias, e na contínua de 100mg/dia para doses de estradiol ≤2mg/50µg (Baber et al., 2016).
As mulheres mais jovens, nos primeiros anos da menopausa podem preferir manter a he- morragia cíclica. As mulheres mais velhas preferem normalmente a amenorreia.
Via Transdérmica (adesivo)
• TH em geral e preferência da mulher
• Recomendado em mulheres com HTA, diabetes mellitus, litíase vesicular e hiper- trigliceridémia
• Primeira escolha nas mulheres com risco aumentado de tromboembolismo, hipo- coaguladas, epilepsia, cefaleias e polimedicadas
Via Oral
• Preferência da mulher (nomeadamente por intolerância ou má adesividade da via transdérmica)
• Hipercolesterolémia Alternativas Terapêuticas
• Utilização do SIU de levonorgestrel associado a estrogénio oral, transdérmico ou percutâneo (Vantagem: controlo de menorragias e contraceção na perimenopau- sa)
• Utilização da progesterona micronizada por via oral/vaginal associada a estrogé- nios oral, transdérmico ou percutâneo
Local/Vaginal
Indicações
As indicações da TH são os sintomas e os efeitos físicos da deficiência de estrogénios. As prin- cipais indicações são os sintomas vasomotores moderados a graves, SGUM, terapêutica do hipogonadismo, insuficiência ovárica prematura (IOP) e prevenção da osteoporose na pós- -menopausa (Stuenkel, 2015).
A TH continua a ser a terapêutica mais eficaz para o tratamento dos sintomas vasomotores e da atrofia vulvovaginal. Os estrogénios orais reduzem a frequência de sintomas vasomotores em 75% (Takahashi & Johnson, 2015). Outros sintomas como dores musculares e articulares, alterações de humor, perturbações do sono e disfunção sexual podem melhorar com a TH (Baber et al., 2016).
A TH deve ser implementada em conjunto com estratégias que incluem recomendações de estilos de vida, nomeadamente dieta, exercício, cessação tabágica e redução do consumo de álcool. A TH deve ser individualizada de acordo com os sintomas e necessidade de prevenção, integrando a história pessoal e familiar.
A opção por TH, sua dose, duração e via de administração, deve ser uma decisão partilhada entre o médico e a mulher. Os benefícios e riscos individuais devem constituir as bases da decisão. A dose a adotar deve ser a mais baixa possível com eficácia terapêutica e a duração do tratamento vai depender dos objetivos e do perfil de risco/benefício, que deve ser reava- liado anualmente (NICE, 2015).
As mulheres com menopausa antes dos 45 anos e particularmente antes dos 40 anos apre- sentam risco aumentado de doença cardiovascular e osteoporose e podem ter aumento do risco de doenças psiquiátricas e demência. A TH reduz os sintomas e preserva a densidade óssea, sendo aconselhada pelo menos até à idade média a que ocorre menopausa, 51 anos (Baber et al., 2016).
Nível de
Evidência Recomendações Grau
I A TH é eficaz no controlo dos sintomas vasomotores A A dose da TH deve ser a dose mais baixa capaz de controlar os
sintomas GPP
A duração do tratamento depende dos objetivos e do perfil de
risco/benefício GPP
Na menopausa antes dos 45 anos, a TH deve ser implementada até pelo menos a idade média da menopausa GPP
Contrandicações
Nestas orientações incluem-se a TH com estrogénios, estroprogestativo (EP), os moduladores seletivos dos recetores de estrogénios (SERMs, do inglês Selective Estrogen Receptor Modu- lators), o complexo estrogénico seletivo do tecido (TSEC, do inglês Tissue Selective Estrogen Complex) e a tibolona.
Contraindicações absolutas (Al-Safi & Santoro, 2014; Kaunitz & Manson, 2015; NAMS, 2012; Stuenkel, 2015; Stuenkel et al., 2015)
• Hemorragia genital não esclarecida
• Suspeita de gravidez
• Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes (especifico para os EEC associados, ou não, ao acetato de bazedoxifeno (BZA, do inglês bazedo- xifene acetate)
• Antecedentes ou história atual de cancro da mama ou de outra neoplasia hormono- dependente*
• Antecedentes ou história atual de TEV, incluindo trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou trombose das veias retinianas
• Antecedentes ou história atual de doença tromboembólica arterial, como acidente isquémico transitório (AIT), enfarte agudo do miocárdio (EAM) e AVC
• Doença hepática aguda ou alteração da função hepática
• Deficiência da Proteina C, da Proteina S ou da Antitrombina, ou qualquer outra trom- bofilia conhecida (especifico para os estrogénios associados, ou não, ao BZA)
• Hipertensão arterial não controlada
• Doença neuro-oftalmológica vascular
*não se aplica aos SERMS
Contraindicações relativas (Al-Safi & Santoro, 2014; Kaunitz & Manson, 2015; NAMS, 2012; Stuenkel, 2015; Stuenkel et al., 2015)
• Diabetes
• Hipertrigliceridémia (>400mg/d) – contraindicação à estrogenioterapia oral
• Doença da vesícula biliar – contraindicação à estrogenioterapia oral
• Enxaqueca com aura – contraindicação à estrogenioterapia oral
• Hipoparatiroidismo (risco de hipocalcémia)
• Meningioma benigno (específico do progestativo)
• Risco intermédio ou elevado de carcinoma da mama*
• Risco elevado de doença cardíaca
• Porfiria
• Imobilização (contraindicação para estrogenioterapia oral, não para via transdérmica)
• Insuficiência hepática
A estrogenioterapia pode ocasionar exacerbação de asma, diabetes mellitus, epilepsia, enxaqueca, porfiria, lupus eritematoso sistémico e hemangiomas hepáticos, devendo ser utilizada com ponderação nestas condições. A imobilização, pelo seu risco acrescido de tromboembolismo, é também um fator importante na decisão de iniciar TH.
Dado o sério impacto da sintomatologia vasomotora na qualidade de vida de algumas mulheres, deve ser a própria a participar na decisão do grau de risco que está disposta a assumir. O racional é que uma mulher corretamente informada pode tomar a decisão que melhor se adapte à sua condição, ponderando os seus riscos e benefícios pessoais.