Ao comparar a distribuição das calorias pelos macronutrientes, não houve diferença entre os estratos socioeconômicos. No entanto, observou-se em ambos os grupos que o conteúdo energético proveniente das proteínas encontrava- se acima (29%) dos valores recomendados (IOM, 2005). Estes resultados corroboram com as pesquisas de van den Boom et al. (1997) onde as refeições apresentavam porcentagem de energia proveniente das proteínas em excesso, em torno de 30%. Ribeiro (2006) ao avaliar a distribuição de proteínas em relação ao conteúdo de energia encontrou porcentagens adequadas, em torno de 15%.
Quanto à distribuição de lipídios em relação ao conteúdo de energia, a pesquisa revelou que a porcentagem média da contribuição dos lipídios situou-se abaixo do recomendado, em torno de 20%.
As pesquisas de van den Boom et al. (1997) apontaram para uma porcentagem adequada de energia proveniente dos lipídios. Já os resultados de Ribeiro (2006) foram semelhantes aos deste estudo, apresentando menores porcentagens de lipídios do que os valores recomendados pelo IOM, em torno de 25%.
Neste estudo, a energia proveniente dos carboidratos ficou dentro da faixa esperada. Nos estudos de van den Boom et al. (1997) e Ribeiro (2006) também foram encontrados valores adequados de energia proveniente dos carboidratos.
Estes resultados apontam para um provável consumo de calorias proveniente da oferta de proteínas. O excesso de proteínas pode levar a uma sobrecarga renal: os rins, estimulados pela presença de uréia derivada do excesso de solutos, podem reagir aumentando sua capacidade excretora e de filtração (Akre, 1989). Outra pesquisa mostrou a associação entre o consumo elevado de proteínas nos primeiros anos de vida e obesidade na idade escolar e idade adulta (Günther et al., 2007).
Os valores referenciais da participação das proteínas, carboidratos e lipídios na composição do valor energético total é destinada a todos os alimentos consumidos ao longo do dia, no entanto, pode ser considerado que idealmente cada refeição principal, que inclui diferentes ingredientes, deveria
obedecer a mesma distribuição. Neste sentido, estudo que avaliou o café da manhã e almoço oferecidos em 389 escolas americanas (School Nutrition Dietary Assessment Study), considerou o referencial citado (Crepinsek et al., 2009).
Por outro lado, na análise química do almoço, constatou-se adequação do teor de lipídios da maioria das refeições em relação ao recomendado pela Comunidade Européia (European Communities, 2006). No entanto, neste caso, considera-se o valor máximo a ser respeitado, ou seja, 4,5 g/100 Kcal. Levando em consideração os valores absolutos da análise química, constatou-se que para o valor médio de cerca de 75 a 80 calorias para 100 g, as refeições contém em média apenas 1,4 a 1,6 g de lipídios nos estratos socioeconômicos alto e baixo respectivamente.
Em relação aos valores encontrados pela distribuição de energia entre os macronutrientes, no presente estudo, pode-se dizer que, do ponto de vista de educação nutricional, é recomendável a adição de maior quantidade de gorduras e menor quantidade de proteínas nas refeições de lactentes.
A contribuição percentual do almoço e do jantar em relação à ingestão total diária de nutrientes com base nos valores do inquérito alimentar, representaram nos dois estratos socioeconômicos em torno de 30% a 50% da ingestão total de nutrientes e não podem isoladamente ser consideradas fontes adequadas de ferro.
Este estudo envolve uma amostra de conveniência, mas que provavelmente representa o comportamento das classes socioeconômicas para os nutrientes analisados. No entanto, novas pesquisas com lactentes e alimentos de transição poderão ser desenvolvidas com outros nutrientes como vitamina A e cálcio.
Os resultados da estimativa de ingestão alimentar realizada pela média de dois inquéritos alimentares por recordatório de 24 horas e da composição do almoço por análise química concordaram entre si: os alimentos de transição apresentaram excesso de sódio principalmente no estrato socioeconômico baixo, consumo que ultrapassou o limite máximo tolerável para consumo do nutriente. O teor de ferro foi insuficiente nos dois instrumentos, no entanto pela análise química, houve inadequação de ferro em todas as amostras alimentares analisadas e no inquérito alimentar, a estimativa de consumo de ferro foi inferior ao RDA em metade das refeições analisadas. Os dois instrumentos
apontaram para adequação de energia, proteínas, carboidratos, lipídios nos estratos estudados. Entretanto, não existe um limite máximo recomendável para ingestão de energia e macronutrientes.
Os padrões de referências para consumo de nutrientes estabelecem apenas o limite mínimo de consumo nas principais refeições para proteínas e energia (Brasil, 2002; European Communities, 2006).
Em relação ao consumo de macronutrientes nas 24 horas pelas DRIs, há nutrientes que ainda não possuem valores recomendados para determinadas faixas etárias, como é o caso dos lipídios e das fibras dietéticas. Ademais, a energia e macronutrientes ainda não apresentam recomendações pelas DRIs de valores máximos para consumo. Assim, neste caso pode-se sugerir que estavam com o consumo adequado.
Apesar das mudanças significativas nas atuais recomendações alimentares de crianças e da evolução da dietética infantil no que se refere às atuais necessidades nutricionais recomendadas, critérios para a segurança alimentar, incentivo ao aleitamento materno exclusivo por seis meses, os distúrbios nutricionais continuam agravando o estado de morbidade e mortalidade no Brasil a curto e longo prazo.
A desnutrição global passa a ser substituída por deficiências específicas de nutrientes como o ferro e outros micronutrientes com conseqüências não menos graves.
Há no país, a preocupação com a carência deixando de lado uma epidemia silenciosa de crianças com sobrepeso ou obesas.
Os resultados deste estudo espelham a situação do País: lactentes com carência de ferro, por conta de inadequação deste no cardápio da alimentação de transição. Excesso de sódio principalmente em crianças de baixa condição socioeconômica, evidenciando introdução de alimentos inadequados com altas concentrações de sódio em uma faixa etária que deveria consumir alimentos preparados especialmente para lactentes com orientação de profissionais de saúde. A densidade energética aumentada graças às proteínas e carboidratos apontando para um excesso de peso no futuro e as conseqüências para o organismo.
Estratégias governamentais são de fundamental importância para diminuir os distúrbios prevalentes, como instituir legislação para fortificação de alimentos lácteos e diminuição de sódio nos alimentos industrializados.
Também é de fundamental importância, o papel dos profissionais de saúde no momento da introdução dos alimentos de transição, na orientação de um cardápio qualitativa e quantitativamente correto para estes lactentes.
O acompanhamento nutricional aos lactentes, por estes profissionais, pode evitar alimentação inadequada e transtornos alimentares que permanecerão na idade adulta, além do papel de conscientização da família na preparação destes alimentos de transição e a introdução adequada de alimentos nesta faixa etária.
Desta forma, é fundamental ações de educação nutricional como: aleitamento materno exclusivo por seis meses e a partir de então, alimentos de transição oferecidos com quantidade e qualidade adequadas para atender as necessidades nutricionais do lactente levando-se em consideração o armazenamento, o manuseio, o preparo, a oferta e o respeito e adequação às características culturais de cada região.
Assim, o controle de sal adicionado aos alimentos e a regulação do teor de sódio em alimentos industrializados, a oferta de alimentos com boa biodisponibilidade de ferro, refeição diária com valor energético balanceado individualmente entre os macronutrientes, são exemplos de ações que efetivamente poderão mudar panorama nutricional no Brasil.
a) A análise química de alimentos preparados no almoço para os lactentes mostrou excesso de sódio e déficit de ferro nos estratos socioeconômicos alto e baixo. Quando os estratos socioeconômicos foram comparados, constatou-se que as amostras alimentares do almoço do estrato socioeconômico baixo apresentaram maiores teores de sódio.
b) Em relação à densidade energética e de macronutrientes resultante da análise química das amostras alimentares não se observou diferença entre os estratos socioeconômicos.
c) A estimativa de ingestão diária com base no inquérito alimentar mostrou que a maioria dos lactentes dos dois estratos socioeconômicos apresentou consumo de energia acima de 120% da necessidade estimada de energia e consumo de carboidratos acima de 120% da ingestão adequada. Todos apresentaram consumo de proteínas superior à ingestão dietética recomendada, a metade apresentou consumo de ferro abaixo da ingestão dietética recomendada, a estimativa de ingestão diária das refeições do estrato socioeconômico baixo apresentou maiores teores de sódio em relação ao estrato socioeconômico alto e mais da metade apresentou consumo de sódio acima do nível superior tolerável de ingestão.
d) Ao comparar a distribuição das calorias pelos macronutrientes, não houve diferença entre os estratos socioeconômicos. No entanto, observou-se em ambos os grupos que o conteúdo energético das proteínas encontrava-se acima dos valores recomendados, dos lipídios estavam abaixo dos valores recomendados e carboidratos dentro da faixa esperada.
e) De acordo com os dois instrumentos utilizados, análise química e inquérito alimentar, em ambos os estratos socioeconômicos constataram-se adequação quanto à energia, proteínas, lipídios e carboidratos. Demonstrou-se, também, excesso de sódio e déficit de ferro.
Anexo 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PESQUISA: “COMPOSIÇÃO DOS ALIMENTOS PREPARADOS NO DOMICÍLIO PARA O ALMOÇO DE LACTENTES DE DOIS ESTRATOS SOCIOECONÔMICOS DE BELÉM, PARÁ”
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PEDIATRIA E CIÊNCIAS APLICADAS À PEDIATRIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO E CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DA
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ Senhores pais ou responsáveis,
O objetivo do presente estudo é analisar a composição e a qualidade de alimentos preparados em domicílio para crianças com idade entre 6 e 18 meses. A qualidade destes alimentos será relacionada com a condição social e econômica, com o peso e comprimento das crianças. O estudo envolverá a realização de procedimentos realizados de rotina no atendimento na Unidade de Saúde como: obtenção da história clínica e alimentar, verificar o peso e o comprimento. Especialmente para este estudo serão realizados os seguintes procedimentos adicionais: a. questionário específico que inclui perguntas relacionadas à saúde e a alimentação e sobre alguns bens que existem na moradia; b. coleta de amostra do almoço que será oferecido para a criança no seu domicílio.
Assim, o participante terá o benefício de saber se a criança apresenta alguma doença a partir da história clínica e exame físico ou algum distúrbio nutricional identificado a partir do peso e estatura. Posteriormente, receberá informação a respeito do alimento preparado e oferecido para a criança (falta ou excesso de algum tipo de nutriente, por exemplo, falta de ferro, falta de proteínas, excesso de sal).
Caso sejam detectados erros alimentares, desnutrição ou outros problemas serão tomadas as devidas providências para que o participante receba o atendimento e/ou orientação necessária.
Em qualquer momento do estudo, os participantes poderão ter acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa. A pesquisadora principal é a Dra. Márcia Bitar Portella, que pode ser encontrada na Rua Dom Romualdo Coelho, 539/701 Belém-Pará - CEP: 66.055-190. Qualquer consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa poderá ser apresentada ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), cujo endereço é a Rua Botucatu, 572 - 1º andar - conjunto 14, em São Paulo (SP). O telefone é 11-5571-1062, o FAX 5539-7162 e o e-mail: cepunifesp@epm.br.
É garantida a liberdade de que o presente consentimento seja retirado em qualquer momento do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade à assistência que o participante receba na instituição.
A confidencialidade das informações será garantida. Os dados serão analisados e apresentados em conjunto com o de outros participantes, não sendo a revelada a identidade de nenhuma das crianças incluídas no estudo.
Os responsáveis terão o direito de ter ciência das informações que forem do conhecimento dos pesquisadores. Não há despesas pessoais para os participantes do estudo, incluindo as consultas e exames. Também não haverá compensação financeira pela participação no estudo. Se existir alguma despesa adicional, a mesma será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
Apesar de não existir risco de dano pessoal, caso venha ocorrer, o participante terá direito de tratamento médico na instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas. Os pesquisadores se comprometem a utilizar os dados somente para a presente pesquisa.
Eu,_____________________________________________, responsável por ________________________________ nascido em ___/___/____, discuti com os pesquisadores responsáveis pela pesquisa “COMPOSIÇÃO DOS ALIMENTOS PREPARADOS NO DOMICÍLIO PARA O ALMOÇO DE LACTENTES DE DOIS ESTRATOS SOCIOECONÔMICOS DE BELÉM, PARÁ” sobre a decisão de participação no mesmo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, os desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.
____________________________ ____/____/____
Assinatura do Responsável Data
____________________________ ____/____/____
Assinatura do Responsável Data
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária e Consentimento Livre e Esclarecido deste participante ou representante legal para participação do estudo.
__________________________________ ____/____/____ Assinatura do Pesquisador Responsável Data
Anexo 2 - Aprovação da Comissão de Ética da Universidade do Estado do Pará - UEPA
Anexo 3 - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina - UNFESP-EPM
Anexo 4 - Questionário
QUESTIONÁRIO Nº: _______________________
IDENTIFICAÇÃO:
1. NOME DA CRIANÇA: ____________________________________ DATA: _____________________ 2. DATA DE NASCIMENTO: _____ / ____ / _______ IDADE: ______________ MESES 3. SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
4. RESPONSÁVEL: ( ) MÃE ( ) PAI ( ) TIO/A ( ) OUTROS _________________________________ 5. END: _________________________________________________ BAIRRO ____________________ REFERÊNCIA DO ENDEREÇO: ________________________________ FONE: _____________________
DADOS SOCIOECONÔMICOS
6. NOME DA MÃE E/OU RESPONSÁVEL: _________________________________________________ 7. PROFISSÃO: _______________________________________________________________________ 8. ESTADO CIVIL: SOLTEIRO (A) CASADO (A) SEPARADO (A)
DESQUITADO (A) OU DIVORCIADO (A) VIÚVO (A)
9. ESCOLARIDADE: NENHUM/PRIMÁRIO INCOMPLETO
PRIMÁRIO COMPLETO/FUNDAMENTAL INCOMPLETO FUNDAMENTAL COMPLETO/MÉDIO INCOMPLETO MÉDIO COMPLETO/SUPERIOR INCOMPLETO SUPERIOR COMPLETO
10. ESTUDOU ATÉ QUAL SÉRIE? _________________________________________________________ 11. QUANTAS SÉRIES A MÃE CONCLUIU COM APROVAÇÃO? _________________________________ 12. QUAL A IDADE DAS PESSOAS QUE MORAM EM SUA CASA?
ESPOSO ESPOSA FILHOS OUTROS? QUEM?
13. EM SUA CASA TEM...? QUANTOS? (ASSINALAR COM UM X)
0 1 2 3 4 5 6 OU MAIS TELEVISÃO EM CORES RÁDIO BANHEIRO AUTOMÓVEL EMPREGADA DOMÉSTICA ASPIRADOR DE PÓ
MÁQUINA DE LAVAR ROUPA GELADEIRA
FREEZER VCR E/OU DVD
14. POSSUI GELADEIRA?
( ) SIM ( ) NÃO COMO CONSERVA ALIMENTOS? ______________________________________
15. POSSUI FOGÃO À GÁS?
( ) SIM ( ) NÃO COMO COZINHA OS ALIMENTOS? _____________________________________
16. TIPO DE CASA:
( ) MADEIRA ( ) ALVENARIA ( ) MISTO ( ) OUTROS ______________________________
17. TIPO DE ÁGUA NA CASA?
( ) ENCANADA ( ) POÇO ( ) MINERAL OUTROS ______________________________________
18. TEM ESGOTO LIGADO A REDE PÚBLICA?
( ) SIM ( ) NÃO _________________________________________ (FOSSA, CÉU ABERTO)
19. QUANTOS CÔMODOS TEM A CASA? (exceto banheiro) ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) +3
20. QUAL A RENDA DA FAMÍLIA? (PAI, MÃE E OUTROS QUE CONTRIBUEM COM A RENDA) R$ ______________________________________________________
ANTECEDENTES DE GESTAÇÃO/PARTO/NASCIMENTO
21. PESO AO NASCER: ___________________ COMPRIMENTO AO NASCER: ___________________
22. REALIZOU PRÉ-NATAL? ( ) SIM ( ) NÃO
23. INTERCORRÊNCIAS NO PRÉ NATAL? ( ) NÃO ( ) SIM
_________________________________________________________ (ESPECIFICAR )
24. A CRIANÇA FOI PREMATURA?
( ) NÃO ( ) SIM _____________________(QUANTAS SEMANAS DE GESTAÇÃO?)
25. É GEMELAR? ( ) SIM ( ) NÃO
26. PEQUENA PARA IDADE GESTACIONAL ( ) SIM ( ) NÃO
27. INTERCORRÊNCIAS AO NASCER?
( ) NÃO ( ) SIM __________________________________________ ( ESPECIFICAR)
28. TIPO DE PARTO:
( ) VIA VAGINAL ( ) VIA ABDOMINAL CIRÚRGICO
ANTECEDENTES PESSOAIS:
29. HISTÓRIA DE ANEMIA? ( ) NÃO ( ) SIM.
JÁ RECEBEU SUPLEMENTO DE FERRO? ( ) NÃO ( ) SIM.
IDADE __________________________________ TRATAMENTO: ________________________________
31. JÁ RECEBEU TRATAMENTO PARA PARASITOSES? ( ) NÃO ( ) SIM TIPO: ____________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
32. IDADE DA MÃE: _______________ PESO: ________________ ESTATURA: ____________________
33. IDADE DO PAI: ________________ PESO: ________________ ESTATURA: ____________________
34. HISTÓRIA DE ANEMIA NA FAMÍLIA? ( ) NÃO ( ) SIM ESPECIFICAR _______________________________
35. OBESIDADE NA FAMÍLIA: ( ) NÃO ( ) SIM
ESPECIFICAR _______________________________________
ANTROPOMETRIA
DADOS DE ALIMENTAÇÃO ANTECEDENTES NUTRICIONAIS:
36. MAMOU
EXCLUSIVAMENTE AO SEIO? SIM ( ) NÃO ( ). POR QUANTO TEMPO? __________ PREDOMINANTE AO SEIO? SIM ( ) NÃO ( ). POR QUANTO TEMPO? _________ ALIMENTAÇÃO MISTA? SIM ( ) NÃO ( ). POR QUANTO TEMPO? _____________ NÃO MAMOU ( )
37. TIPO DE ALIMENTAÇÃO MISTA:
CHÁ ( ) SUCOS ( ) LEITE ARTIFICIAL ( ) LEITE DE OUTRA NUTRIZ ( )
COMIDAS SÓLIDAS ( ) OUTROS ____________________________________________ 38. TIPO DE LEITE:
INTEGRAL ( ) MODIFICADO ( ) FORTIFICADO (FÓRMULA INFANTIL) ( )
IDADE DE INTRODUÇÃO (1): __________________________________________________ QUAL O LEITE ATUAL ____________ IDADE DE INTRODUÇÃO DO ATUAL (2): _________ QUANTIDADE __________________ FREQÜÊNCIA DIÁRIA ATUAL __________________ 39. MINGAU? (ADIÇÃO DE FARINÁCEO) SIM ( ) NÃO ( )
TIPO ________________ QUANTIDADE ______________ FREQÜÊNCIA _____________ 40. INTRODUÇÃO DE FRUTAS: SIM ( ) NÃO ( )
IDADE DE INTRODUÇÃO _________ FREQÜÊNCIA DIÁRIA ATUAL __________________ TIPO __________________________ (SUCO/PAPA) QUANTIDADE __________________ 41. INTRODUÇÃO DE CARNE? SIM ( ) NÃO ( )
IDADE DE INTRODUÇÃO _________ FREQÜÊNCIA DIÁRIA ATUAL __________________ TIPO __________________________ (SUCO/PAPA) QUANTIDADE __________________ 42. INTRODUÇÃO DE CEREAIS:
CEREAL IDADE DE
INTRODUÇÃO DIÁRIA ATUAL FREQÜÊNCIA TIPO QUANTIDADE FEIJÃO ARROZ ERVILHA LENTILHA GRÃO DE BICO OUTROS
43. INTRODUÇÃO DE VEGETAIS FOLHOSOS E TUBÉRCULOS:
QUAL IDADE DE
INTRODUÇÃO DIÁRIA ATUAL FREQÜÊNCIA TIPO QUANTIDADE COUVE CARIRU ESPINAFRE BATATA CENOURA BETERRABA CHUCHU OUTROS 44. ALIMENTOS SÓLIDOS: QUAL IDADE DE
INQUÉRITO DE 24 HORAS
PRIMEIRO PROTOCOLO: _________ INICIAIS: ______________ DATA ____ / ____ / _____ DIA DA SEMANA: _______
REFEIÇÃO/HORA ALIMENTO MEDIDAS CASEIRAS PORÇÃO
DESJEJUM MERENDA ALMOÇO LANCHE DA TARDE JANTAR CEIA
INQUÉRITO DE 24 HORAS
SEGUNDO PROTOCOLO: _________
INICIAIS: ______________ DATA ____ / ____ / _____ DIA DA SEMANA: _______
REFEIÇÃO/HORA ALIMENTO MEDIDAS CASEIRAS PORÇÃO
DESJEJUM MERENDA ALMOÇO LANCHE DA TARDE JANTAR CEIA
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