Análise química de nutrientes em alimentos de transição
preparados no domicílio para o almoço de lactentes de
dois estratos socioeconômicos de Belém, Pará
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências
Orientador: Prof. Dr. Mauro Batista de Morais
Co-orientadora: Profa. Dra. Tania Beninga de Morais
Portella, Márcia Bitar
Análise química de nutrientes em alimentos de transição preparados no domicílio para o almoço de lactentes de dois estratos socioeconômicos de Belém, Pará / Márcia Bitar Portella. -- São Paulo, 2009.
xiii, 107f.
Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo. Programa de Pós- Graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria.
Título em inglês: Chemical analysis of nutrients in transitional foods prepared in home for lunch of infants from two socioeconomic strata of Belém, Pará.
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
Chefe do Departamento:
Prof. Dr. Mauro Batista de Morais
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria
iv
EPÍGRAFE
A procura da verdade é difícil e é fácil, já que ninguém poderá
desvendá-la por completo ou ignorá-la inteiramente. Contudo, cada
um de nós poderá acrescentar um pouco do nosso conhecimento
sobre a natureza e, disto, uma certa grandeza emergirá.
v
DEDICATÓRIA
Aos meus filhos Camila e Felipe, pelas ausências e pela cumplicidade de meus objetivos.
Ao meu companheiro e amigo José Antonio, por acreditar e não desistir.
A minha mãe e minha irmã pelos laços fortes de amor que solidificam meus objetivos.
vi
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. Mauro Batista de Morais, que nesta longa e trabalhosa jornada, mostrou mais uma vez ser um grande mestre com sua competência na orientação de cada detalhe da pesquisa e pela compreensão paterna dos momentos difíceis. OBRIGADA!
À Professora Dra Tania Benigna de Morais, pela paciência, dedicação e orientação com competência de cada detalhe da pesquisa e sem seu apoio incondicional seria impossível a realização da mesma.
À Nutricionista Rita de Cássia Moraes Barros por toda ajuda e ensinamentos de forma tão carinhosa e competente nos diversos momentos da pesquisa.
À amiga Maria Florinda Penna de Carvalho, pela cumplicidade nesta caminhada.
Às alunas, Alana Menêses Santos, Evelyne Cristina Queiroz Lyra, Letícia Neves Duarte pela relevante contribuição que prestaram em vários momentos da pesquisa.
Às mães que permitiram a nossa entrada em seus lares, para o bem da ciência.
A todas as crianças, inocentes, frágeis e ternas, as quais tenho o prazer de conviver a maior parte de minha vida.
vii
SUMÁRIO
Dedicatória ... v
Agradecimentos ... vi
Sumário ... vii
Lista de quadros ... viii
Lista de tabelas ... ix
Lista de abreviaturas ... xi
Resumo ... xii
1INTRODUÇÃO ... 1
1.1 A Transição Nutricional no Brasil ... 2
1.2 As Doenças Cônicas Não Transmissíveis do Adulto ... 7
1.3 A Importância da Alimentação Adequada... 9
1.4 A Contribuição dos Nutrientes na Alimentação ... 11
1.5 Estudos Brasileiros Sobre Consumo de Alimentos em Lactentes ... 20
2OBJETIVOS ... 24
3MÉTODOS ... 26
3.1 Delineamento da Pesquisa ... 27
3.2 Seleção da Amostra ... 27
3.3 Cálculo do Tamanho da Amostra ... 28
3.4 Locais de Seleção dos Participantes ... 29
3.5 Coleta de Dados ... 30
3.5.1 Entrevista ... 30
3.5.2 Mensuração do Peso e Comprimento ... 36
3.5.3 Visita Domiciliar ... 37
3.6 Análise Estatística ... 42
4RESULTADOS... 43
5DISCUSSÃO ... 60
5.1 Definições ... 61
5.2 Características Gerais das Famílias e das Crianças ... 63
5.3 Composição Nutricional das Refeições por Inquérito Alimentar de 24 Horas ... 66
5.4 Composição Nutricional do Almoço por Análise Laboratorial... 70
5.5 Distribuição de Calorias Entre os Macronutrientes ... 74
6CONCLUSÕES ... 78
7ANEXOS ... 80
8REFERÊNCIAS ... 91
Abstract
viii
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Classificação socioeconômica e renda familiar média, segundo pontuação atribuída pela ABEP - Critério Brasil
2008 ... 31
Quadro 2 - Distribuição socioeconômica das famílias incluídas no estudo de acordo com o critério ABEP - Critério Brasil 2008
em Belém, Pará ... 32
Quadro 3 - Recomendações dietéticas diárias de proteína, carboidrato,
lipídios, ferro, fibra e sódio, nos diferentes estágios de vida ... 35
Quadro 4 - Recomendações dietéticas diárias de energia, nos
diferentes estágios de vida ... 35
Quadro 5 - Diagnóstico nutricional pelo escore Z de acordo com
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características gerais dos grupos dos estratos
socioeconômicos alto e baixo ... 45
Tabela 2 - Consumo de leite materno e outros leites pelos lactentes de
acordo com o estrato socioeconômico ... 46
Tabela 3 - Escores Z de peso para a idade, estatura para idade, peso para a estatura e do índice de massa corpórea de acordo
com o estrato socioeconômico ... 47
Tabela 4 - Estimativa de ingestão diária de acordo com a média de dois inquéritos alimentares de 24 horas segundo o estrato
socioeconômico ... 49
Tabela 5 - Contribuição percentual do almoço e do jantar em relação à ingestão total diária com base nos valores do inquérito
alimentar segundo o estrato socioeconômico ... 50
Tabela 6 - Distribuição dos lactentes de acordo com o percentual de adequação da ingestão de energia em relação ao EER e de sódio e carboidratos em relação ao AI segundo o estrato
socioeconômico ... 51
Tabela 7 - Distribuição dos lactentes de acordo com os valores de ingestão alimentar de proteínas e ferro em relação ao EAR e RDA das “Dietary Reference Intakes” segundo o estrato
socioeconômico ... 52
Tabela 8 - Composição química de acordo com a análise laboratorial dos alimentos preparados no domicílio para o almoço de
lactentes segundo o estrato socioeconômico ... 55
Tabela 9 - Adequação do teor de energia, proteínas, lipídios, ferro e sódio segundo a análise química dos alimentos preparados para o almoço de lactentes em relação às recomendações da Comunidade Européia e do Ministério da Saúde do Brasil
segundo o estrato socioeconômico ... 56
Tabela 10 - Variação relativa (Δ% - delta percentual) dos valores obtidos por análise laboratorial em relação às recomendações da Comunidade Européia ou do Ministério da Saúde do Brasil dos alimentos preparados para o almoço de lactentes
x
Tabela 11 - Média da distribuição percentual de energia dos macronutrientes nos alimentos preparados para o almoço segundo as análises químicas em dois estratos
socioeconômicos em relação ao estabelecido pelas DRIs ... 58
Tabela 12 - Distribuição das refeições preparadas para o almoço de lactentes segundo a quantidade de proteínas, lipídios e carboidratos em relação aos valores recomendados pela
xi
LISTA DE ABREVIATURAS
AAP - Academia Americana de Pediatria
ABEP - Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa AI - Ingestão adequada (Adequate intake)
AOAC - Association of Official Analytical Chemists
DONALD - Dortmund Nutritional and Anthopometric Longitudinally Designed DRIs - Recomendações Dietéticas Diárias (Dietary Reference Intake) EAR - Necessidade média estimada (Estimated average requirement) EC - European Communities
EER - Necessidade estimada de energia (Estimated energy requirement) ESEA - Estrato socioeconômico alto
ESEB - Estado socioeconômico baixo
ESPGHAN - The European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
EUA - Estados Unidos da América
FITS - Feeding Infants and Toddlers Study
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IMC - Índice de massa corporal
IOM - Institute of Medicine
LDL-C - Lipoproteinemia de baixa densidade
NASPGHAN - North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
OMS - Organização Mundial de Saúde
PNDS - Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde POF - Pesquisa de Orçamentos Familiares
RDA - Ingestão dietética recomendada (Recommended dietary allowance) STRIP - Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for
Children
TEE - Total Energy Expenditure
xii
RESUMO
Objetivos: Os objetivos deste estudo que envolveu lactentes de dois estratos socioeconômicos em Belém, Pará foram: determinar, por análise química, a composição nutricional de macronutrientes, energia, sódio e ferro de alimentos preparados no domicílio para o almoço dessas crianças, e avaliar com base nas informações sobre a ingestão alimentar, o papel quantitativo dos alimentos de transição como fonte de energia, proteína, gordura, ferro e sódio, em relação às recomendações nutricionais, nos dois estratos socioeconômicos.
Métodos: Realizou-se um estudo transversal com 78 crianças na faixa etária de 6 a 18 meses dividas em dois estratos socioeconômicos que recebiam alimentos de transição preparados no domicílio. Foram coletadas amostras alimentares do almoço para a análise química. Todas as crianças tiveram seu estado nutricional avaliado e a estimativa de ingestão alimentar diária foi baseada no inquérito alimentar de 24 horas.
xiii
socioeconômico baixo e 2,4% (1/41) nas crianças do estrato socioeconômico alto. Os percentuais de excesso de peso foram similares em ambos os grupos para o indicador peso-estatura.
1.1 A Transição Nutricional no Brasil
A alimentação é a mais elaborada e sofisticada das práticas de sobrevivência humana. Mesmo em situação de miséria, a alimentação traduz a identidade do grupo social e as suas representações. Ela evidencia a dinâmica cultural e permite questionar os hábitos alimentares das populações pobres, que se enraízam em mitos alimentares (Saglio-Yatzimirsky, 2006). A alimentação é, portanto uma prática biologicamente determinada, porém socialmente condicionada.
A nutrição tem um papel fundamental para assegurar a sobrevivência e o crescimento adequado da criança. A qualidade e a quantidade dos alimentos consumidos são de extrema importância para seu desenvolvimento e têm repercussões ao longo da vida (WHO, 1998a).
Nas diferentes fases da infância ocorrem inúmeras mudanças e adaptações na alimentação da criança principalmente nos primeiros anos de vida, caracterizados por intenso desenvolvimento físico, cognitivo, emocional e social. As habilidades de sucção e deglutição adequadas dos alimentos pelos recém-nascidos e a transição para mastigação nos lactentes, o tipo, o volume, e temperatura dos alimentos para cada faixa etária, o paladar da criança para cada alimento e sua absorção no organismo acontecem de maneira progressiva, dinâmica e individual (Sarni, Souza, 2008).
fome oculta – deficiências nutricionais específicas, pouco evidentes clinicamente, mas prejudiciais à boa saúde (Norton et al., 2007).
Pesquisas em nutrição revolucionaram os conhecimentos sobre a alimentação da criança e do adolescente. As atuais necessidades nutricionais recomendadas são menores que as anteriores, os alimentos complementares são introduzidos em uma idade mais precisa, em torno dos seis meses, e são recomendados novos métodos de promoção da alimentação saudável da criança. As novas recomendações enfatizam as práticas alimentares saudáveis, as quais englobam tanto a quantidade quanto a qualidade adequadas dos alimentos, inclusive o cuidado com o manuseio, preparo, administração, armazenamento dos alimentos e o respeito e adequação às características culturais de cada povo (Monte, Giugliani, 2004).
Essa evolução na dieta permitiu eliminar numerosos riscos patológicos, mas por outro lado surgiram outros. Com as alterações verificadas no perfil de morbidade nutricional, observou-se uma sobreposição de doenças nutricionais relacionadas à miséria, à pobreza e ao atraso econômico e doenças nutricionais associadas à riqueza, ao avanço tecnológico e à modernidade: parte da população mundial ainda é vítima de desnutrição endêmica e suas conseqüências, enquanto outra é parte de um grupo em que as doenças crônicas e não transmissíveis estão intimamente associadas à nutrição inadequada (Fisberg, 2008).
No caso das doenças relacionadas à fome e à miséria observam-se sensíveis reduções em suas prevalências. Porém, o grupo relacionado ao excesso de consumo alimentar vem assumindo índices alarmantes, constituindo na atualidade, os principais problemas de saúde pública (Monteiro et al., 2000a; Monteiro et al., 2009).
De acordo com a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) de 2006, no período entre 1996 e 2006, houve redução de cerca de 50% na prevalência da desnutrição das crianças brasileiras menores de cinco anos, entretanto, na região Norte do país a redução foi mais modesta, em torno de 30% (Brasil, 2008).
concentrado nas regiões mais pobres do País. Este dado mostra que o problema da desnutrição não está completamente controlado no Brasil (Martins et al., 2007).
A aferição da dimensão da fome ou da deficiência energética crônica em uma população pode ser feita a partir da avaliação das reservas energéticas dos indivíduos e em crianças podem responder à deficiência energética com a redução do crescimento linear (Monteiro, 2003).
A desnutrição moderada e leve muitas vezes se expressa apenas em termos de falha de crescimento, ou mesmo por carência específica de nutrientes como o ferro, o zinco e as vitaminas (Monte, 2000; Martins et al., 2007). Diversos estudos, inclusive em outros países, têm mostrado que as crianças mais comprometidas pela desnutrição são as da faixa etária de seis a 24 meses, exatamente o período que abrange o desmame, a introdução dos alimentos complementares e a consolidação de uma alimentação variada. (Monteiro, 1988; Victora, 1988). Norte e Nordeste do Brasil são as regiões mais comprometidas com as maiores proporções de crianças desnutridas. No entanto, no Sul e no Sudeste, o quadro pode ser igualmente sombrio nos bolsões de miséria (Brasil, 2008).
O crescimento linear medido pelo indicador antropométrico estatura/idade é o que se apresenta mais comprometido nas crianças brasileiras. Tradicionalmente conhecido como indicador de desnutrição passada ou pregressa, reflete o passado de vida e de condições de saúde da criança submetida, por longo período, à situação de pobreza, principalmente no que diz respeito a seu padrão de doenças e sua alimentação deficiente. Já o indicador peso/idade pode estar relacionado tanto com o passado nutricional da criança como com problemas atuais que resultem em perda ou ganho insuficiente de peso. Por sua vez, o indicador peso/estatura indica o estado nutricional atual (Giugliani et al., 1990).
Assim, o panorama nutricional da população infantil brasileira aponta para um controle do déficit de peso e ascensão da prevalência de excesso de peso, mesmo entre as crianças menores de cinco anos.
A obesidade é considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), uma epidemia global e um importante problema de saúde pública (WHO, 2003). Aproximadamente 17,0% das crianças e 17,6% de adolescentes americanos provavelmente estejam obesos e a grande preocupação é o impacto econômico global, que esses futuros adultos obesos poderão causar (Finkelstein et al., 2004; Ogden et al., 2006).
Em vários países europeus a prevalência de excesso de peso é de 18,0%e no Japão dados populacionais revelam a prevalência de excesso de peso de 10,5% (Matsushita et al., 2004; Janssen et al., 2005).
Segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003 (POF), um total de 40,0% da população adulta do Brasil apresenta excesso de peso, com índice de massa corporal (IMC) igual ou superior a 25. Mostrou ainda que a prevalência de excesso de peso entre os adolescentes brasileiros está crescendo nas mesmas proporções dos adolescentes americanos, 17,9% entre os meninos e 15,4% entre as meninas (IBGE; 2006).
A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde de 2006 revelou a existência de excesso de peso em cerca de 7,0% das crianças menores de cinco anos. A região Norte apresentou o menor índice igual a 5,0% e a região Sul o maior, de 9,0%. A introdução de alimentos em idades não adequadas mostrou associação com o ganho de peso em excesso. No quarto e quinto mês de vida, 41,7% das crianças com excesso de peso recebiam leite artificial, 31,6% eram alimentadas com mingau e 22% consumiam a comida da família (Brasil, 2008).
A obesidade é uma enfermidade crônica que vem acompanhada de múltiplas complicações, caracterizada pela acumulação excessiva de gordura. Um dos períodos críticos da vida é o primeiro ano de vida, uma vez que neste período, o padrão alimentar da criança começa a ser estabelecido (Soares, Petroski, 2003).
do consumo de bebidas açucaradas, alimentos de alta densidade energética e pobre em micronutrientes, assim como o baixo consumo de frutas, vegetais e grãos, seriam prováveis explicações para o aumento da obesidade no Brasil e no mundo (WHO, 2003; Vitolo, 2008).
O incremento de gordura no obeso está associado aos fatores de risco para doenças cardiovasculares como colesterol total, lipoproteinemia de baixa densidade (LDL-C), lipoproteinemia de densidade muito baixa (VLDL), triglicerídeos, pressão arterial e glicemia em crianças. Essa condição aumenta o risco de aterosclerose na adolescência e idade adulta (Li et al., 2003).
Pesquisas mostram que aproximadamente 60,0% das crianças obesas entre cinco e 10 anos apresentaram um fator de risco para doenças cardiovasculares e 25% apresentaram dois ou três fatores de risco (Freedman et al., 1999; Styne, 2001). O excesso de gordura também está associado com alterações da função pulmonar, problemas dermatológicos, problemas ortopédicos, anormalidades no fígado, além de complicações metabólicas na vida adulta chamada de síndrome de resistência à insulina. Além de problemas clínicos, a criança obesa apresenta problemas emocionais e várias formas de prejuízos de ordem psicológica (Vitolo, 2008).
Contrariando as melhorias do cenário das carências nutritivas, a prevalência de anemia aumentou em 116,0% na cidade da São Paulo num intervalo de 21 anos (Batista-Filho, Rissin, 2003). Estima-se que no Brasil haja uma freqüência de 50,0% a 70,0% de anemia ferropriva em menores de cinco anos em estudos realizados nos Estados de São Paulo e no Pará, respectivamente (Torres et al., 1994; Monteiro et al., 2000b; Neves et al., 2005).
A deficiência de ferro constitui a principal causa de anemia e na atualidade, é a deficiência nutricional com maior importância em saúde pública (DeMaeyer et al., 1989). O ferro é um micronutriente de especial relevância na dieta do lactente. A sua deficiência está associada com anemia, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, diminuição da imunidade celular e da capacidade fagocítica e bactericida dos neutrófilos e diminuição da capacidade intelectual e motora (Filer, 1989).
desenvolvimento neuropsicomotor, com alterações persistentes mesmo após a reversão do déficit do ferro corporal, além da ocorrência de outras manifestações negativas da deficiência de ferro, como diminuição do crescimento e maior susceptibilidade a infecções, que podem ocorrer nessa faixa etária, caracteriza esse grupo como uma das prioridades para a implementação de medidas para a prevenção desse grave distúrbio nutricional (Pollitt, 1999; Lozoff et al., 2003). Estudos realizados em amostras da população infantil da Cidade de São Paulo, Brasil, mostram que a prevalência de anemia vem aumentando a partir da década de 1970 (Monteiro et al., 2000b). Outros estudos realizados em unidades básicas de saúde também mostraram que a anemia ocorre com elevada prevalência em todas as regiões do Brasil onde foi investigada (Torres et al., 1994; Neuman et al., 2000; Silva et al., 2001; Neves et al., 2005).
Os danos para a saúde podem ocorrer do consumo insuficiente ou excessivo de alimentos, mais recentemente, entretanto, acumulam-se evidências de que características qualitativas da dieta são igualmente importantes na definição do estado de saúde, em particular no que se refere às doenças crônicas da idade adulta (Fisberg, 2008).
1.2 As Doenças Cônicas Não Transmissíveis do Adulto
A prática alimentar inadequada nos primeiros anos de vida, principalmente entre as populações menos favorecidas, está intimamente associada ao aumento da morbidade, e em curto prazo está representada pelas doenças infecciosas, pela desnutrição e carências específicas de micronutrientes, particularmente de ferro, zinco e vitamina A (Oliveira et al., 2005a). A longo prazo, as repercussões da alimentação inadequada no inicio da vida podem estar relacionadas às doenças que surgem na idade adulta. Waterland, Garza (1999) propuseram o termo “programação metabólica” para indicar a relação, indução, deleção ou prejuízo do desenvolvimento de uma estrutura somática permanente, ou o ajuste de um sistema fisiológico por um estimulo ou agressão precoce, ocorrendo num período susceptível, resultando em conseqüências de longo prazo para a função.
crônicas não transmissíveis como obesidade, diabetes, hipertensão e alguns tipos de câncer são exemplos de conseqüências de hábitos alimentares inadequados (Costa et al., 2006).
É extremamente elevada a prevalência de doenças crônicas não transmissíveis na população mundial. Em 2001, essas doenças contribuíram com aproximadamente 60% do total de 56,5 milhões de mortes registradas no mundo. No Brasil, a prevalência de doenças crônicas não transmissíveis acomete 29,9% dos indivíduos (Costa et al., 2006; IBGE, 2006). Quase metade do total de mortes por doenças crônicas são atribuídas às doenças cardiovasculares, entretanto, obesidade e diabetes também são apontadas como causas preocupantes não apenas porque elas já afetam uma ampla proporção da população, mas também porque elas tendem a iniciar seu aparecimento precocemente (WHO, 2002a). Projeções sugerem que em 2020, as doenças crônicas serão responsáveis por quase três quartos de todas as mortes no mundo. No entanto, as doenças cardiovasculares também estão se tornando um sério problema de saúde pública na Ásia, América Latina e partes da África como conseqüência do sobrepeso e da obesidade (WHO, 1998a).
A dieta tem papel chave como fator de risco para doenças crônicas. Os fatores dietéticos influenciam a concentração lipídica sérica tanto em crianças quanto em adultos. Koletzko et al. (2000) ressaltam que em crianças e adolescentes, ingestões elevadas de gordura dietética estão associadas a maior prevalência de obesidade. O consumo elevado de gorduras saturadas e ácidos graxos trans aumentam as concentrações plasmáticas do colesterol total e da fração LDL-colesterol, levando, até mesmo, à deposição vascular de lipídios.
1.3 A Importância da Alimentação Adequada
Dentre as estratégias de educação nutricional, o leite humano oferecido exclusivamente durante os seis primeiros meses de vida é capaz de atender a todos os requerimentos nutricionais e afetivos do lactente. A partir desse período, deve ser complementado com alimentos nutricionalmente adequados, inócuos e culturalmente apropriados. Casos especiais podem requerer a introdução de alimentos de transição antes dos seis meses. A adequação nutricional dos alimentos complementares é fundamental na prevenção de morbimortalidade na infância, incluindo desnutrição e sobrepeso (WHO, 2000a).
Em um país como o Brasil, onde uma boa parcela da população vive em condições precárias e a diarréia é causa de mortalidade infantil, o aleitamento materno exclusivo, sem complementação com água ou chá, deve ser enfatizado nos primeiros meses de vida (Escuder et al., 2003).
A complementação com outros alimentos e líquidos não-nutritivos está associada à diminuição do volume do leite materno, mesmo quando controlado para freqüência das mamadas, indicando que a criança que recebe complemento ingere menos leite por mamada, além de reduzir o número das mesmas (Drewett et al., 1993).
Como a maioria dos alimentos oferecidos às crianças pequenas é menos nutritivo que o leite materno, a complementação precoce pode ser desvantajosa para a criança sob o ponto de vista nutricional, pois diminui a duração do aleitamento materno, interfere na absorção de nutrientes importantes, aumenta o risco de contaminação e de reações alérgicas (WHO, 2009).
No entanto, o aleitamento materno exclusivo por mais de seis meses pode levar à deficiência de ferro. Além disso, os dados disponíveis são insuficientes para excluir vários outros riscos potenciais com o aleitamento materno exclusivo por mais de seis meses, incluindo o aparecimento de outras deficiências de micronutrientes em algumas crianças (WHO, 2001a).
Contudo, em todas as circunstâncias, estes riscos devem ser pesados contra os benefícios proporcionados pelo aleitamento materno exclusivo, especialmente a potencial redução da morbidade e mortalidade. A comissão reconhece a necessidade de alimentação complementar aos seis meses de idade e recomenda a introdução nutricionalmente adequada e segura destes alimentos, em articulação com a continuação da amamentação (WHO, 2001a). Por outro lado, a introdução tardia de alimentos é desfavorável, na medida em que não atende às necessidades energéticas do lactente e leva à desaceleração do crescimento da criança, aumentando o risco de desnutrição e de deficiência de micronutrientes (Saldiva et al., 2007).
Em revisão sistemática de literatura, o Comitê de Nutrição da “The European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition” (ESPGHAN) e “North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition” (NASPGHAN), 2008, constatou introdução precoce de alimentos complementares. Na Itália, 34% das mães relataram ter introduzido alimentos complementares antes de quatro meses. Na Alemanha, 16% das mães já haviam oferecido outro tipo de alimento aos três meses de vida e no Reino Unido, 51% dos lactentes já haviam recebido alimentos complementares antes de quatro meses de vida (ESPGHAN, 2008).
No Brasil, Souza et al. (2003) acompanharam a idade de introdução de alimentos complementares no primeiro ano de vida em crianças nascidas em um Hospital Universitário do Município de São Paulo. Verificaram que as idades medianas de introdução de água ou chá foi em aproximadamente de 28 dias, leite não materno foi em torno de dois meses, frutas em aproximadamente de 2,5 meses, verduras, legumes, cereais e tubérculos em torno dos três a quatro meses (Souza et al., 2003).
aleitamento materno exclusivo ou predominante aumentava à medida que as condições de vida se tornavam mais precárias. A interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo ou predominante foi praticada por mais de 70,0% das mães que apresentavam melhores condições de vida e mais de 85,0% das mães que tinham piores condições de vida.
Alimentação complementar adequada compreende alimentos ricos em energia e micronutrientes, sem contaminação, sem muito sal ou condimentos, de fácil consumo e boa aceitação pela criança, em quantidade apropriada, fáceis de preparar a partir dos alimentos da família e com custo aceitável para a maioria das famílias (WHO, 2000b).
1.4 A Contribuição dos Nutrientes na Alimentação
Nutrição balanceada corresponde àquela em que há equilíbrio tanto em relação ao total de energia ingerida, como à distribuição energética entre os macronutrientes (carboidratos, lipídios e proteínas) e que, ainda, assegure ingestão adequada de vitaminas e minerais.
A quantidade de energia que um indivíduo recebe em uma dieta é proveniente dos macronutrientes. De acordo com o Instituto de Medicina os valores da distribuição energética proveniente de macronutrientes para crianças de 1 a 3 anos de idade é: carboidratos, 45,0% a 65,0%, proteínas 5,0% a 20,0% e gorduras 30,0% a 40,0% (IOM, 2005).
Por densidade energética, entende-se a quantidade de energia por unidade de volume ou peso do alimento, expressa em calorias/unidade considerada. É de extrema importância o conhecimento da densidade energética dos alimentos e das dietas para as recomendações da ingestão de energia dos indivíduos, de acordo com as suas necessidades (Brasil, 2002).
A reduzida capacidade gástrica da criança pequena (30-40 mL/Kg de peso corporal) é um fator limitante no mecanismo que regula a ingestão de alimentos e pode impedi-la de alcançar suas necessidades energéticas se a dieta for de baixa densidade energética. Por outro lado, se a criança recebe grande quantidade de energia dos alimentos complementares, ela poderá reduzir a ingestão de leite materno, o que não é aconselhável, principalmente nas crianças menores (Rivera et al., 1998; Brasil, 2002; Monte, Giugliani, 2004).
As estimativas de necessidades totais de energia e de quantidade de energia a ser fornecida pelos alimentos complementares têm sido feitas em bases teóricas e sofrem limitações devido às peculiaridades metodológicas dos estudos que envolvem crianças menores de dois anos. Em decorrência disso, essas estimativas têm sido sucessivamente revisadas. As atuais estimativas da necessidade total de energia para as crianças menores de dois anos são baseadas em dados de estudo longitudinal de crianças americanas e são diferenciadas por idade da criança, práticas alimentares (amamentadas e não-amamentadas) e sexo (Monte, Giugliani, 2004).
Após o sexto mês de vida, a energia proveniente apenas do leite materno não supre mais as necessidades das crianças, sendo, portanto, essencial complementar a oferta de energia com a introdução na dieta de alimentos complementares apropriados, com uma densidade mínima de 70 Kcal/100 mL para evitar o déficit de energia. Preparações que não atinjam esta concentração energética mínima, tais como sopas e leites muito diluídos, devem ser desaconselhadas (Brasil, 2002).
Em algumas populações, a baixa densidade energética das dietas é um problema, enquanto que em outras a freqüência das refeições pode ser o fator limitante para se atingir a ingestão de energia recomendada (Brown et al., 1995a).
A quantidade necessária de alimentos consumidos pelo lactente deve assegurar que as necessidades de energia sejam satisfeitas.
Os danos para a saúde que podem decorrer do consumo insuficiente de energia - desnutrição - ou do consumo excessivo de energia - obesidade - são há muito conhecidos pelos seres humanos (Batista Filho et al., 2008).
origem animal e vegetal. Acredita-se que, se o conteúdo energético da dieta for adequado, provavelmente a quantidade de proteínas também o será, pois para que o aproveitamento protéico seja máximo, deve se associar a uma ingestão de energia adequada, caso contrário, parte dos aminoácidos pode ser utilizada como fonte de energia, com o conseqüente declínio do crescimento (Brasil, 2002).
A deficiência isolada de proteínas não parece ser um fator importante no déficit estatural de crianças de baixo nível socioeconômico de países em desenvolvimento. Essa afirmativa se baseia no fato de que a ingestão de proteínas em crianças com retardo no crescimento foi adequada em vários estudos. Além disso, a suplementação com alimentos ricos em proteínas não melhorou o déficit de crescimento ou foi menos importante que a suplementação de energia (Beaton et al., 1992). Entretanto, em populações cuja alimentação principal é constituída por alimentos pobres em proteínas, como batata doce e mandioca (aipim), a deficiência de proteína pode estar implicada nos déficits de crescimento (Brown et al., 1995b).
Um estudo realizado por Günther et al. (2007), baseados no estudo populacional “Dortmund Nutritional and Anthopometric Longitudinally Designed” (DONALD), em lactentes com alimentação complementar ou alimentação da família relacionando consumo de proteínas e IMC revelou que o consumo elevado de proteínas aos 12 meses que persistiu durante os dois anos de vida, estaria associado ao IMC elevado e conseqüentemente aumento da adiposidade aos sete anos de idade.
Ainda não existe um consenso com relação à porcentagem de energia que deve originar-se de gorduras na dieta de crianças abaixo de um ano. Em crianças não amamentadas na faixa etária entre um a três anos, o “Institute of
Medicine” (IOM) recomenda que a energia proveniente da gordura dos alimentos
seja em torno de 30,0% a 40,0%.
gorduras saturadas e ácidos graxos trans aumentam as concentrações plasmáticas do colesterol total e da fração LDL-colesterol levando, até mesmo, à deposição vascular de lipídio. Portanto, ingestões reduzidas de gorduras saturadas e ácidos graxos trans são recomendadas para crianças e adolescentes saudáveis para reduzir o risco, na vida futura, de doenças coronarianas (Milner, Allison, 1999).
A ocorrência de dislipidemia vem aumentando nos últimos anos e constitui o maior fator de risco para a progressão da aterosclerose desde a infância. A prevalência em crianças e adolescentes varia no mundo todo entre 2,9% e 33,0%, adotado o nível de colesterol total superior a 200 mg/dL. No Brasil, a prevalência situa-se entre 28,0% e 40,0% das crianças e adolescentes quando o critério adotado é o colesterol total sérico superior a 170 mg/dL (Sarni, Souza, 2008). A obesidade é a principal causa determinante, porém outras doenças e medicamentos podem causar hiperlipidemia. Há várias evidências da importância da hiperlipidemia para a ocorrência de aterogênese na criança e no adolescente (Giuliano, Caramelli, 2008).
Em relação aos carboidratos, é importante evitar o consumo exagerado de carboidratos simples, dando-se preferência aos complexos e garantir adequado consumo de fibras alimentares. O baixo índice glicêmico dos alimentos melhora a secreção da insulina. A ingestão excessiva de bebidas açucaradas e de frutose concentrada pode cursar com o aumento no risco de obesidade, resistência insulínica e diabetes tipo 2 (Sarni, Souza, 2008).
Um estudo americano, em 2002, a respeito da alimentação de lactentes (“Feeding Infants and Toddlers Study” [FITS]) verificou consumo de sobremesas doces entre 40,0% e 75,0%, respectivamente, das crianças nas faixas etárias de sete a oito meses e de 19 a 24 meses. A ingestão desse tipo de alimento foi associada com o aumento do consumo de energia e diminuição no consumo de frutas. Salgadinhos (batata frita, biscoitos salgados, pipocas e outros) também aparecem precocemente na dieta mostrando que a proporção de crianças que consomem o produto cresce de 6% entre 9 e 11 meses para 16,0% entre 12 e 24 meses e para 27,0% de 19 a 24 meses (Devaney et al., 2004; Fox et al., 2004).
macarrão instantâneo (12,3%), sucos artificiais (1,5%) e biscoitos (38,5). Há um grande acréscimo no consumo destes alimentos incluindo refrigerantes e embutidos em lactentes entre seis meses e um ano (Sarni, Souza, 2008).
A anemia ferropriva é o estágio final e mais grave da deficiência de ferro no organismo humano, verificada pela concentração de hemoglobina sanguínea que é utilizada como indicador de anemia na maioria dos estudos realizados no Brasil (Torres et al., 1994; Monteiro et al., 2000b; Neuman et al., 2000; Silva et al., 2001), conforme recomendado pela OMS (DeMaeyer, Adiels-Tegman, 1985).
No entanto, os depósitos corporais de ferro são exauridos antes de ocorrer diminuição da concentração da hemoglobina, podendo ser caracterizada a depleção das reservas corporais de ferro sem anemia, etapa inicial da deficiência de ferro. Portanto, informações mais completas podem ser obtidas analisando-se outros indicadores do ferro corporal, especialmente a ferritina no soro, que indica a situação dos depósitos corporais de ferro (Rochina et al., 1981; Neves et al., 2005).
Considerando que a anemia é o último estágio da deficiência de ferro, calcula-se poder haver na população pelo menos o mesmo número de casos de deficiência sem instalação do quadro de anemia, ampliando, de forma contundente, a magnitude dessa doença em nível mundial (Morais, Fagundes Neto, 1997).
Os resultados de um estudo realizado em unidade básica de saúde de Belém, vinculada a um serviço universitário indicou que a ocorrência de deficiência ferro é muito elevada nos lactentes com idade entre seis e 24 meses (Neves et al., 2005).
de anemia ferropriva e depleção das reservas corporais de ferro foi muito elevada tanto no segundo semestre como no segundo ano de vida, confirmando que, a partir dos seis meses de vida, outras fontes são necessárias para atender as necessidades de ferro (Neves et al., 2005).
As reservas de ferro ao nascimento desempenham importante função na determinação dos fatores de risco para anemia durante a infância. Estas reservas estão relacionadas com o peso do recém nascido e com a idade gestacional dos mesmos. Assim, quanto menor o peso, menor a reserva de ferro destas crianças. A maior reserva de ferro na vida fetal acontece no terceiro trimestre na gestação e prematuros não possuem reservas suficientes deste nutriente (WHO, 2001b). As crianças que recebem com exclusividade o leite materno, até o período entre quatro e seis meses, tem suas reservas de ferro atendidas com cerca de 50% do ferro absorvido, apesar da baixa concentração de ferro no leite humano (0,5-1 mg de ferro/litro) e não necessitam de qualquer forma de complementação, nem de introdução de alimentos sólidos (Dewey et al., 1998). Entretanto, essa absorção pode diminuir até 80% quando outros alimentos são ingeridos pelo lactente. Entre os quatro e seis meses, ocorre gradualmente o esgotamento das reservas de ferro, e a alimentação passa a ter papel predominante no atendimento às necessidades desse nutriente. Estudos confirmam um balanço negativo de ferro em crianças que continuaram sendo amamentadas exclusivamente após os seis meses de vida, havendo a necessidade de complementação de ferro através de alimentos complementares ricos nesse micronutriente (Calvo et al., 1992).
A densidade de ferro recomendada nos alimentos complementares é de 4 mg/100 Kcal para a faixa etária de 6 a 8 meses, 2,4 mg/100 Kcal para a faixa etária de 9 a 11 meses e 0,8 mg/100 Kcal dos 12 aos 24 meses. Em países em desenvolvimento, devido às baixas densidade e biodisponibilidade do ferro nas dietas (apenas cerca de 11,0% a 18,0% de absorção), estas concentrações com freqüência, não são encontradas (Brasil, 2002).
é uma das razões porque, no Brasil, a anemia por deficiência de ferro é muito freqüente em menores de dois anos.
Além da quantidade de ferro, deve-se levar em consideração a sua biodisponibilidade, ou seja, o quanto do ferro ingerido é absorvido e disponível para ser usado no metabolismo. O ferro de origem vegetal é relativamente pouco absorvido (1,0% a 6,0%) quando comparado com o ferro contido nos alimentos de origem animal (até 22,0%). A absorção de ferro é também influenciada pela presença de outros alimentos. Assim, o ferro de origem vegetal é mais bem absorvido na presença de carnes, peixes, frutose e ácido ascórbico, enquanto que é menos absorvido quando ingerido com gema de ovo, leite, chá, mate ou café (Brasil, 2002).
Dieta com baixa disponibilidade de ferro (até 10% de ferro não heme), em geral, é monótona, consistindo principalmente de cereais que inibem a absorção de ferro (como milho e trigo integral), legumes, raízes e/ou tubérculos, com pouca quantidade de carne e peixe (menos de 30 g) e ácido ascórbico (menos de 25 mg). Uma dieta intermediária (11,0% a 18,0% de absorção) consiste de cereais que inibem pouco a absorção de ferro e de raízes e ou tubérculos, com pouca quantidade de produtos animais (30,0 a 90,0 g) e ácido ascórbico (25 a 75 mg). A dieta com alta biodisponibilidade (mais de 19,0% de absorção) é diversificada e contém quantidades generosas de carne, peixe e aves (mais de 90 g) e alimentos ricos em ácido ascórbico (25 a 75 mg) (WHO, 1989; WHO, 1998b).
Portanto, a quantidade adequada de ferro na alimentação complementar só pode ser atingida com a ingestão de produtos animais em quantidades substanciais ou de alimentos enriquecidos com ferro. A dificuldade é que, principalmente nos países em desenvolvimento, alimentos ricos em ferro (fígado, carnes e peixe) não são consumidos em quantidades suficientes por crianças abaixo de dois anos (Brasil, 2002).
Dados coletados no Peru e no México indicam que dietas com biodisponibilidade de ferro intermediária não suprem as necessidades de ferro das crianças abaixo de dois anos de idade, devido à baixa densidade desse nutriente nos alimentos complementares, característica da alimentação nos países em desenvolvimento (Allen et al., 1992; WHO, 1998b).
consumidas pelas crianças no Peru e no México. Essa diferença reduz-se para cinco vezes em crianças de nove a onze meses e se deve basicamente ao uso, nos Estados Unidos, de alimentos infantis fortificados com ferro (Heinig et al., 1993).
No Brasil, estudos em várias regiões indicam a baixa disponibilidade dos micronutrientes na dieta das crianças menores de dois anos de idade embora o consumo de ferro seja adequado à demanda requerida para essa fase etária (Horta et al., 1996; Oliveira et al., 2005b).
O consumo de sódio em crianças tem aumentado dramaticamente. Em parte, esse aumento é devido à substituição do leite materno pelo leite de vaca, o qual contém três vezes mais sódio e à adição de alimentos de transição precocemente (Kerr et al., 1978).
As crianças pequenas aprendem a gostar de alimentos que lhe são oferecidos com freqüência. Passam a gostar dos alimentos da maneira como lhes foram apresentados inicialmente. É desejável que a criança ingira alimentos com baixos teores de sódio, de modo a que este hábito mantenha-se na sua fase adulta. Os novos alimentos oferecidos à criança não devem ser muito doces ou salgados. Uma vez acostumados com um certo nível de açúcar ou sal, a tendência da criança é de rejeitar outras formas de preparação do alimento (Sullivan, Birch, 1990).
Os recém-nascidos aparentemente são indiferentes ao sódio ou podem esboçar uma leve rejeição ao mesmo. Esse comportamento se inverte entre os três e seis meses independentemente da exposição da criança ao sal (Beauchamp et al., 1994).
À medida que a lactação progride, a composição do leite humano se modifica, como que preparando a criança para aceitar novos sabores. Com o tempo, as concentrações de lactose do leite humano diminuem, com conseqüente aumento dos cloretos, tornando-o levemente salgado. Essa mudança pode ser interpretada como uma adequação natural da criança a novos alimentos, compatibilizando a sua percepção sensorial à introdução de alimentos complementares no tempo oportuno (Almeida, Giordani, 1998).
mães experimentarem uma variedade de sabores durante a lactação (Capretta et al. 1975).
As evidências da relação entre o consumo de sal no organismo e hipertensão arterial vêm de uma variedade de estudos radomizados e controlados (Sacks et al., 2001; He, MacGregor, 2003; Cook et al., 2005).
Doenças cardiovasculares são responsáveis por 30,0% de todas as mortes em todo mundo, 7,1 milhões (13,0%) de mortes são estimadas associadas a altos níveis de pressão arterial (> 115 mmHg de pressão sistólica) (WHO, 2007).
Na Europa e América do Norte, 70,0% a 80,0% do sódio consumido vem de alimentos industrializados e de restaurantes. Somente 20 a 30% do sódio dietético total consumido vem da adição de sal ao alimento após sua preparação, o restante é derivado de fontes de ocorrência natural ou produtos industrializados. Na Ásia e na África o sal é adicionado no preparo de alimentos caseiros (WHO, 2007).
A hipertensão primária tem seu início na infância, sendo que a ingestão excessiva de sódio em crianças é um dos fatores para seu desenvolvimento (WHO, 2002b).
1.5 Estudos Brasileiros Sobre Consumo de Alimentos em Lactentes
São poucos os artigos publicados a respeito das características da alimentação dos lactentes brasileiros.
Considerando que as diretrizes da Secretaria do Abastecimento do Município de São Paulo estabelecem que a alimentação deve atender 100% das recomendações nutricionais para crianças que permanecem nas creches por mais de 12 horas diárias, Spinelli et al., (2003), na Freguesia do Ó, no Município de São Paulo estudaram o consumo alimentar de 106 lactentes com idade entre seis e 18 meses. Todas as preparações do desjejum, colação, almoço, lanche e jantar foram pesadas antes de serem oferecidas às crianças. Após as refeições eram pesados os restos. Os principais déficits observados foram de energia e ferro. A estimativa de consumo médio de energia correspondeu a cerca de 58% da recomendação. O consumo de ferro foi de 38,4%, 46,9% e 52,2%, respectivamente, nas faixas de idade de seis a nove meses, nove a 12 meses e 12 a 18 meses. Vale lembrar, que neste estudo não se considerou a quantidade de alimentos consumidos no domicílio, os parâmetros antropométricos e o consumo de sal.
No município do Embu, no entorno da cidade de São Paulo, foi realizado um estudo com lactentes atendidos em unidade básica de saúde para avaliar a relação entre a alimentação e hábito intestinal. Foram estudados 275 lactentes com idade menor do que 24 meses. No primeiro semestre de vida constatou-se que aleitamento natural exclusivo ou predominante reduzia em 4,5 vezes a chance de constipação. Entre os seis e 24 meses, de acordo com o inquérito do dia alimentar habitual, o consumo de fibra alimentar pelos lactentes com ou sem constipação foi semelhante. Constatou-se, ainda, que a ingestão energética e protéica ultrapassava as recomendações. Não foram apresentados valores relativos ao consumo de ferro e sódio, provavelmente, pelo foco do estudo voltar-se para avaliar a relação de consumo de fibra alimentar e constipação (Aguirre et al., 2002).
idade média foi, respectivamente, 19,1 ± 8,2 meses e 16,8 ± 7,4 meses. Os lactentes com dieta de exclusão apresentaram menor ingestão de energia, proteínas, carboidratos e cálcio. O consumo mediano de ferro provenientes apenas da dieta foi 9,4 mg e 7,5 mg, respectivamente, nos grupos com dieta de exclusão e dieta normal. Ao se considerar também o ferro oferecido por meio de suplementação medicamentosa estes valores foram, respectivamente,16,3 mg e 8,4 mg. Não foram apresentadas informações quanto ao consumo de sódio.
Fidelis, Osório (2007), em Pernambuco, com o emprego do método recordatório de 24 horas colhidos em domicílio apenas uma vez analisaram o consumo alimentar de nutrientes por 948 crianças menores de cinco anos de idade. Das 948 crianças, 117 encontravam-se com idade entre sete e 11 meses e 570 entre um e três anos. Em relação aos valores das Recomendações
Dietéticas Diárias (“Dietary Reference Intake” [DRIs]) observaram que entre os
sete e 12 meses, consumo inadequado de energia ocorreu em 26,5% dos lactentes, de proteínas em apenas 6,0%, de ferro em 65,0% e de zinco em 57,3%. Entre um e três anos, inadequação foi encontrada nas seguintes porcentagens de crianças, para os seguintes nutrientes: energia, 41,4%; proteínas, 4,4%; ferro, 23,7% e zinco, 43,7%. Não foi analisado o consumo de sódio.
A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher, realizada em 2006, também utilizou o método de inquérito alimentar para determinar as características da amamentação (prevalência e tempo, até a primeira amamentação após o nascimento), tipos de alimentos complementares e condições do aleitamento materno (exclusivo, predominante) das crianças brasileiras menores de 59 meses (Brasil, 2008).
A maior parte dos estudos realizados no Brasil e em outros países, sobre alimentação do lactente, baseia-se em dados obtidos por inquéritos alimentares. Outra maneira de avaliar a qualidade da alimentação pode ser realizada pela análise laboratorial de alimentos a serem consumidos por determinados grupos da população. No que se refere a alimentos complementares preparados no domicílio para consumo por lactentes são raros os estudos tanto no exterior como no Brasil.
com produtos similares industrializados e com os padrões de referência estabelecidos pela comissão da Comunidade Européia.
van den Boom et al. (1997) avaliaram por análise química, nutrientes provenientes de 50 amostras de refeições preparadas em domicílio para lactentes com idades entre sete e oito meses, em Madri, Espanha.
No Brasil, o primeiro estudo foi publicado em 1990, por Dorea et al., comparando a composição nutricional de leite materno com mamadeiras. Posteriormente, foram realizados estudos que compararam a qualidade microbiológica e/ou a composição química do conteúdo lácteo de mamadeiras ou alimentos complementares preparados para lactentes.
Na cidade de São Paulo, foi avaliada a qualidade microbiológicas de mamadeiras coletadas em consultórios privados de pediatria e unidades básicas de saúde. Constataram-se elevadas taxas de contaminação por mesófilas, indicadores de manipulação inadequada, e de coliformes, que foram mais intensas no grupo de nível socioeconômico mais baixo. Isolaram-se, também, Escherichia coli, sendo que parcela delas tinham o padrão de adesão agregativa de enteropatogenicidade (Morais, 1993). Do ponto de vista microbiológico, resultados semelhantes foram obtidos no estudo do conteúdo de mamadeiras coletadas em serviço público de saúde em Natal, Rio Grande do Norte (Morais et al. 2005).
Morais e Sigulem (2002) analisaram a composição dos nutrientes das mamadeiras de lactentes de duas classes socioeconômicas em São Paulo, por análise química. Constataram emprego freqüente de leite de vaca integral ao invés de fórmula e a adição freqüente de carboidratos (sacarose ou amido) que elevava de forma expressiva a densidade energética das mamadeiras. As adições foram mais freqüentes na classe socioeconômica mais baixa.
de sódio abaixo do limite máximo recomendado. A autora comparou, ainda, nas refeições caseiras, o conteúdo de sódio das refeições preparadas especificamente para as crianças com aquelas adaptadas dos alimentos da família e verificou que as primeiras apresentaram teores de sódio menores que as últimas.
O processo de transição nutricional e a grande mudança na dieta que vem modificando o perfil de saúde dos brasileiros acontecem de forma imperceptível, só sendo explicitadas quando as taxas de sobrepeso ou obesidade atingem quase metade da população de adultos e, por outro lado, a anemia ocorre em mais da metade dos lactentes.
a) Determinar, por análise química, a composição nutricional de macronutrientes, energia, sódio e ferro de alimentos preparados no domicílio para o almoço de crianças menores de 18 meses de idade, comparando dois estratos socioeconômicos da cidade de Belém no Estado do Pará - Amazônia Oriental.
3.1 Delineamento da Pesquisa
Realizou-se estudo transversal, observacional, comparativo, com coleta prospectiva dos dados. Foram incluídos lactentes na faixa etária de seis a dezoito meses, pertencentes a dois estratos socioeconômicos. Realizou-se coleta e análise química de alimentos de transição, preparados no domicílio para o almoço da criança.
Foram determinados, também, a estimativa de ingestão alimentar diária, com base no inquérito alimentar, além do peso e estatura.
3.2 Seleção da Amostra
O estudo aconteceu em dois ambientes de atendimento pediátrico - a Unidade Materno Infantil do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará e quatro consultórios privados – como estratégia para a seleção de crianças de diferentes estratos socioeconômicos.
No período de junho de 2005 a setembro de 2006 foram convidados para participar do estudo 78 mães dos lactentes, residentes somente no município de Belém, sem sinais e sintomas de doenças infecciosas agudas ou doenças crônicas e degenerativas, na faixa etária de seis a 18 meses, de ambos os sexos, em aleitamento misto ou não amamentados, que recebiam alimentos de transição preparados apenas em domicílios, e cujos responsáveis concordaram com os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1). Alimentos de transição foram conceituados, neste estudo, como sendo todos os alimentos preparados especialmente para as crianças, exceto o leite materno, leite de vaca ou fórmula infantil.
de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 196/96) do Conselho Nacional de Saúde. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade do Estado do Pará - UEPA (Anexo 2) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina - UNFESP-EPM (Anexo 3).
3.3 Cálculo do Tamanho da Amostra
Para o cálculo do tamanho da amostra considerou-se o pressuposto de que a proporção de alimentos com quantidade de ferro abaixo do recomendado nos alimentos preparados para os lactentes do estrato socioeconômico alto seria menor do que entre os alimentos preparados para os lactentes de estrato socioeconômico baixo.
O teor de ferro foi escolhido para esta finalidade por dois motivos principais: A deficiência de ferro é a principal carência nutricional nesta faixa etária e apesar de ser considerada uma importante fonte de ferro nos esquemas de alimentação recomendados a partir dos seis meses de vida (Brasil, 2002), baixo teor de ferro foi uma das principais inadequações em alimentos de transição em um estudo realizado no município do Embu no entorno da cidade de São Paulo. Neste estudo, constatou-se que ferro em quantidade inferior ao observado ocorreu em todas as amostras analisadas (Ribeiro, 2006).
No presente projeto comparativo, estimou-se o tamanho da amostra considerando que no estrato socioeconômico alto pelo menos 35% dos alimentos deveriam apresentar teor adequado de ferro. Ou seja, diferença de 30% em relação ao esperado para o estrato socioeconômico baixo.
Figura 1 - Tela de cálculo do tamanho da amostra
Como precaução planejou-se ampliar em 20% o tamanho da amostra, portanto, 40 indivíduos em cada grupo.
Inicialmente, foram selecionadas 82 crianças e respectivas amostras de alimentos de transição. Como foram perdidas quatro amostras de alimentos, por contaminação ou falta de identificação, ao final, o estudo foi realizado com 78 crianças e respectivas amostras de alimentos. A perda de amostras ocorreu apenas nas crianças selecionadas na Unidade de Saúde.
3.4 Locais de Seleção dos Participantes
Os consultórios privados situam-se na área central do Município de Belém e atendem crianças cujos responsáveis possuem planos privados de saúde ou efetuam o pagamento de consulta particular.
3.5 Coleta de Dados
A coleta de dados consistiu em entrevista, incluindo o inquérito alimentar de 24 horas, mensuração do peso e comprimento e coleta de amostra do alimento preparado no domicílio para o almoço para análise química de nutrientes e visita domiciliar.
3.5.1 Entrevista
As entrevistas foram realizadas pela autora na Unidade de Saúde ou nos consultórios, dependendo do estrato socioeconômico. No inicio da entrevista, foi entregue às mães e/ou responsáveis a carta de esclarecimento, informando os objetivos do estudo, e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Após terem lido o documento, esclarecidas suas dúvidas e aceitação formal para participar da pesquisa, responderam a um questionário (Anexo 4). Esclareceu-se ainda que a recusa ou desistência em participar do estudo não impediria o atendimento da criança na unidade ou no consultório.
O questionário possuía duas partes: a) informações referentes à criança, à mãe e à família, além de informações para caracterização social e econômica e b) inquérito alimentar recordatório de 24 horas.
Caracterização da classe social e econômica
em informações sobre as características socioeconômicas e culturais do núcleo familiar, os quais classificam a população em grandes classes econômicas estimando o poder de compra individual. Para a escolha dos tópicos a serem pontuados, a ABEP fez um levantamento socioeconômico em 30.000 domicílios após a implementação do Plano Real e definiu dez tópicos, cada um deles com uma pontuação, que somados constituem a classificação do indivíduo estudado. Fazem parte do critério de classificação, os seguintes tópicos: número de automóveis, número de aparelhos de televisão em cores, número de rádios, número de banheiros, número de empregadas domésticas, posse de máquina de lavar roupa, posse de geladeira e freezer, posse de vídeo cassete ou DVD, grau de instrução do chefe de família. Pela somatória dos pontos referentes a cada um dos tópicos, determina-se a classe socioeconômica a que o indivíduo pertence, pela renda familiar estimada, segundo o Quadro 1.
Quadro 1 - Classificação socioeconômica e renda familiar média, segundo pontuação atribuída pela ABEP - Critério Brasil 2008
Classe
socioeconômica Pontos
Renda familiar média (R$)
Percentual da composição da população brasileira
A1 42 a 46 9.733,47 0,9%
A2 35 a 41 6.563,73 4,1%
B1 29 a 34 3.479,36 8,9%
B2 23 a 28 2.012,67 15,7%
C1 18 a 22 1.194,53 20,7%
C2 14 a 17 726,26 21,8%
D 8 a 13 484,97 25,4%
E 0 a 12 276,70 2,6%
Quadro 2 - Distribuição socioeconômica das famílias incluídas no estudo de acordo com o critério ABEP - Critério Brasil 2008 em Belém, Pará
Estrato
Socioeconômico Classes ABEP nº %
ALTO A 15 37
B 26 63
TOTAL 41 100
BAIXO
C 23 62
D 13 35
E 01 3
TOTAL 37 100
Inquérito alimentar
O cálculo da composição nutricional da dieta foi feito individualmente para cada um dos dois inquéritos, por meio do programa de computador1. Os dados de composição química dos alimentos utilizados para
os cálculos de ingestão foram aqueles contidos nas seguintes tabelas de composição: Tabela Brasileira de Composição de Alimentos TACO versão 2 (NEPA-UNICAMP, 2006), Tabela de Composição Química de Alimentos (Philippi, 2002; USDA, 2001). A quantificação do consumo de leite materno pelo lactente em cada mamada foi calculada a partir da capacidade gástrica estimada em 30 mililitros por quilograma de peso da criança (Dewey, Brown, 2003). Os nutrientes calculados foram energia, proteína, lipídio, carboidrato, fibra alimentar, ferro e sódio, fazendo-se a média dos dois inquéritos para cada criança.
Os valores de ingestão foram comparados com as novas recomendações do “Institute of Medicine” denominada Recomendação Dietética Diária (Dietary Reference Intake - DRIs) que define os seguintes conceitos: Necessidade Estimada de Energia (Estimated Energy Requeriments - EER), Necessidade Média Estimada (Estimated Average Requeriment - EAR), Ingestão Dietética Recomendada (Recommended Dietary Allowances - RDA), Ingestão Adequada (Adequate Intake - AI) e Nível Superior Tolerável de Ingestão (Tolerable Upper Intake Level - UL) (IOM, 2001;IOM, 2005).
Necessidade Estimada de Energia (EER)
Esta recomendação de energia considera o gasto total de energia (“Total Energy Expenditure” [TEE]) que para crianças de 7 a 12 meses é calculada pela fórmula: EER = (89 x peso corporal kg - 100) + 22 e para crianças entre 13 a 35 meses: EER = (89 x peso corporal kg -100) + 20 (kcal de energia de depósito). EER é um valor de ingestão diária de energia de um nutriente que se estima que supra a necessidade de metade (50%) dos indivíduos saudáveis de um determinado grupo de mesmo gênero e estágio de vida.
1 Sistema de Apoio e Decisão em Nutrição (NUT), versão 1.5 para Microsoft Windows®
Necessidade Média Estimada (EAR)
Corresponde à mediana da distribuição de necessidades de um dado nutriente para um dado grupo de mesmo gênero e estágio de vida e coincide com a média quando a distribuição é simétrica.
Ingestão Dietética Recomendada (RDA)
A RDA corresponde a quotas dietéticas recomendadas e é estabelecida com base em valores que podem ser adequados para 97 a 98% de todos os indivíduos de um determinado grupo etário, considerando-se a definição de adequação é calculada pela fórmula: RDA = EAR + 2 DP EAR.
Ingestão Adequada (AI)
É o valor de consumo recomendável, baseado em levantamentos, determinações ou aproximações de dados experimentais, ou ainda de estimativas de ingestão de nutrientes para grupo(s) de pessoas sadias e que, a priori, se consideraria adequado. Nem sempre o conjunto de informações sobre o nutriente é suficientemente consistente para o estabelecimento de EAR. Nesses casos, deve-se empregar o valor de AI, projetado como possivelmente superior ao valor de RDA, mas sobre o qual ainda há considerável incerteza. O valor de AI é usado quando os valores de EAR ou de RDA não podem ser determinados.
Nível Superior Tolerável De Ingestão (UL)
É definido como o mais alto valor de ingestão diária prolongada de um nutriente que, aparentemente, não oferece risco de efeito adverso à saúde em quase todos os indivíduos de um estágio de vida ou sexo.
Quadro 3 - Recomendações dietéticas diárias de proteína, carboidrato, lipídios, ferro, fibra e sódio, nos diferentes estágios de vida
Estágio da vida
7 a 12 meses 13 meses a 3 anos
Proteína (g/kg/dia) EAR 1,0 0,87
Proteína (g/dia) RDA 11 13
CHO (g/dia)EAR ND 100
CHO (g/dia) AI 95 130
Lipídios (g/dia) AI 30 ND
Ferro (mg/dia) EAR 6,9 3,0
Ferro (mg/dia) RDA 11 7
Ferro (mg/dia) UL 40 40
Fibra (g/dia) AI ND 19
Sódio (mg/dia) AI 390 1000
Sódio (mg/dia) UL ND 1500
Fonte: IOM (2001/2005)
Quadro 4 - Recomendações dietéticas diárias de energia, nos diferentes estágios de vida
Estágio da vida Energia
(Kcal/ dia) EER*
Energia (Kcal/ dia) RDA*
7 a 12 meses (89 x peso ideal [kg] - 100) +22 850
13 meses a 3 anos (89 x peso ideal [kg] - 100) +20 1300
3.5.2 Mensuração do Peso e Comprimento
Para registro do peso foi utilizada a balança para lactentes
(“pesa-bebê”) com capacidade até 16 kg, marca Filizola®. O comprimento foi
obtido em posição deitada, superfície plana, com utilização de régua antropométrica (placa fixa no zero e um cursor móvel), com escala em metros, dividida em centímetros. Todas as medidas de peso e estatura foram realizadas pela autora acompanhada de duas acadêmicas de medicina.
Os índices de peso/idade (P/I), comprimento/idade (E/I), peso/comprimento (P/E) e IMC, foram calculados pelo programa de computador WHO Anthro versão 2.0 (WHO, 2006), expressos em escore Z. O diagnóstico nutricional foi definido segundo os pontos de corte constante em um documento preliminar do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional apresentado no quadro abaixo (Brasil, 2009b).
Quadro 5 - Diagnóstico nutricional pelo escore Z de acordo com SISVAN
Índices Valores críticos
Escore- Z Diagnóstico nutricional
Peso/ idade
< -2 peso baixo para a idade
≥ -2 e < +2 peso adequado ou eutrófico
≥ +2 peso elevado para a idade
Estatura/ idade < -2 baixa estatura para a idade
≥ -2 estatura adequada para a idade
Peso/ estatua
< -2 peso baixo para a estatura
≥ -2 e < +2 peso adequado ou eutrófico
3.5.3 Visita Domiciliar
Na visita domiciliar foi aplicado o segundo inquérito alimentar através do recordatório de 24 horas e realizada a coleta de amostras da refeição fornecida à criança na hora do almoço para que fossem enviadas para análise laboratorial.
Coleta de amostras alimentares preparadas para o almoço
Durante a primeira entrevista, a pesquisadora anotava no questionário a hora do almoço da criança e a visita domiciliar obedecia este horário. Ao chegar no domicílio, dois pratos contendo refeição caseira eram montados. Um foi dado à criança, o outro coletado num saco plástico estéril de polietileno. As amostras foram congeladas a uma temperatura entre -12°C e 18°C até que fossem transportadas sob refrigeração (gelo seco) via aérea por Sedex®, ao laboratório para análise. Foram coletadas entre 100 a 150 mL de amostras de alimentos no domicílio de cada criança entrevistada na hora do almoço, sem agendamento prévio. Nenhuma instrução prévia sobre o preparo da refeição foi dada à mãe e ou responsável que preparava a refeição de acordo com os seus procedimentos habituais.
Análises químicas
As amostras foram enviadas ao Laboratório de Bromatologia e Microbiologia de Alimentos da Universidade Federal de São Paulo - LABMA/UNIFESP, em São Paulo, congeladas em gelo seco, via aérea por Sedex®, em um prazo máximo de 10 horas.
As amostras foram analisadas em duplicata, segundo técnicas padronizadas pela Association of Official Analytical Chemists (AOAC).
Determinação de Umidade (Teor de Água)
