Entrevista

As entrevistas foram realizadas pela autora na Unidade de Saúde ou nos consultórios, dependendo do estrato socioeconômico. No inicio da entrevista, foi entregue às mães e/ou responsáveis a carta de esclarecimento, informando os objetivos do estudo, e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Após terem lido o documento, esclarecidas suas dúvidas e aceitação formal para participar da pesquisa, responderam a um questionário (Anexo 4). Esclareceu-se ainda que a recusa ou desistência em participar do estudo não impediria o atendimento da criança na unidade ou no consultório.

O questionário possuía duas partes: a) informações referentes à criança, à mãe e à família, além de informações para caracterização social e econômica e b) inquérito alimentar recordatório de 24 horas.

Caracterização da classe social e econômica

Para a caracterização da condição social e econômica e em virtude das dificuldades de se obter informações precisas sobre a renda familiar, utilizou-se uma medida indireta baseada no Critério de Classificação Econômica Brasil, desenvolvido pela Associação Brasileira das Empresas de Pesquisa (ABEP) versão 2008 em parceria com a Associação Brasileira de Anunciantes (ABA) (ABEP, 2008). Trata-se de um critério renda-independente, que se baseia

em informações sobre as características socioeconômicas e culturais do núcleo familiar, os quais classificam a população em grandes classes econômicas estimando o poder de compra individual. Para a escolha dos tópicos a serem pontuados, a ABEP fez um levantamento socioeconômico em 30.000 domicílios após a implementação do Plano Real e definiu dez tópicos, cada um deles com uma pontuação, que somados constituem a classificação do indivíduo estudado. Fazem parte do critério de classificação, os seguintes tópicos: número de automóveis, número de aparelhos de televisão em cores, número de rádios, número de banheiros, número de empregadas domésticas, posse de máquina de lavar roupa, posse de geladeira e freezer, posse de vídeo cassete ou DVD, grau de instrução do chefe de família. Pela somatória dos pontos referentes a cada um dos tópicos, determina-se a classe socioeconômica a que o indivíduo pertence, pela renda familiar estimada, segundo o Quadro 1.

Quadro 1 - Classificação socioeconômica e renda familiar média, segundo pontuação atribuída pela ABEP - Critério Brasil 2008

Classe socioeconômica Pontos Renda familiar média (R$) Percentual da composição da população brasileira A1 42 a 46 9.733,47 0,9% A2 35 a 41 6.563,73 4,1% B1 29 a 34 3.479,36 8,9% B2 23 a 28 2.012,67 15,7% C1 18 a 22 1.194,53 20,7% C2 14 a 17 726,26 21,8% D 8 a 13 484,97 25,4% E 0 a 12 276,70 2,6%

Após a aplicação do Critério Brasil, as famílias foram classificadas em dois estratos: as classes A1, A2, B1 e B2 foram agrupadas e constituíram o estrato socioeconômico alto (ESEA). No estrato socioeconômico baixo (ESEB) foram agrupadas as classes C1, C2, D e E. Assim, a amostra final constituiu-se de 41 crianças de estrato socioeconômico alto e 37 crianças de estrato socioeconômico baixo (Quadro 2).

Quadro 2 - Distribuição socioeconômica das famílias incluídas no estudo de acordo com o critério ABEP - Critério Brasil 2008 em Belém, Pará

Estrato

Socioeconômico Classes ABEP nº %

ALTO A 15 37 B 26 63 TOTAL 41 100 BAIXO C 23 62 D 13 35 E 01 3 TOTAL 37 100 Inquérito alimentar

A estimativa da ingestão dos nutrientes foi determinada por meio do inquérito recordatório de 24 horas, obtido na entrevista com a mãe ou responsável, e que consiste no relato de todos os alimentos consumidos da primeira até a última refeição realizada no dia anterior à avaliação,com informações sobre o tipo, marca comercial e quantidade dos alimentos consumidos. Para garantir maior precisão, no registro de dados foram utilizados medidores graduados e colheres, copos, mamadeiras e xícaras padronizados. Também foram utilizadas figuras de livro para a identificação de utensílios e posterior conversão em gramas através de uma tabela de medidas caseiras. Com a finalidade de diminuir a variabilidade intrapessoal foram aplicados dois inquéritos alimentares com intervalo de aproximadamente 15 dias (Fisberg et al., 2005). O primeiro recordatório foi realizado no momento da entrevista e o segundo, na visita domiciliar. A aplicação do inquérito alimentar foi orientada e acompanhada por nutricionista da Unidade de Saúde. O coeficiente de variação das refeições destes dois inquéritos foi calculado de acordo com a seguinte fórmula:

O cálculo da composição nutricional da dieta foi feito individualmente para cada um dos dois inquéritos, por meio do programa de computador1_{. Os dados de composição química dos alimentos utilizados para}

os cálculos de ingestão foram aqueles contidos nas seguintes tabelas de composição: Tabela Brasileira de Composição de Alimentos TACO versão 2 (NEPA-UNICAMP, 2006), Tabela de Composição Química de Alimentos (Philippi, 2002; USDA, 2001). A quantificação do consumo de leite materno pelo lactente em cada mamada foi calculada a partir da capacidade gástrica estimada em 30 mililitros por quilograma de peso da criança (Dewey, Brown, 2003). Os nutrientes calculados foram energia, proteína, lipídio, carboidrato, fibra alimentar, ferro e sódio, fazendo-se a média dos dois inquéritos para cada criança.

Os valores de ingestão foram comparados com as novas recomendações do “Institute of Medicine” denominada Recomendação Dietética Diária (Dietary Reference Intake - DRIs) que define os seguintes conceitos: Necessidade Estimada de Energia (Estimated Energy Requeriments - EER), Necessidade Média Estimada (Estimated Average Requeriment - EAR), Ingestão Dietética Recomendada (Recommended Dietary Allowances - RDA), Ingestão Adequada (Adequate Intake - AI) e Nível Superior Tolerável de Ingestão (Tolerable Upper Intake Level - UL) (IOM, 2001;IOM, 2005).

Necessidade Estimada de Energia (EER)

Esta recomendação de energia considera o gasto total de energia (“Total Energy Expenditure” [TEE]) que para crianças de 7 a 12 meses é calculada pela fórmula: EER = (89 x peso corporal kg - 100) + 22 e para crianças entre 13 a 35 meses: EER = (89 x peso corporal kg -100) + 20 (kcal de energia de depósito). EER é um valor de ingestão diária de energia de um nutriente que se estima que supra a necessidade de metade (50%) dos indivíduos saudáveis de um determinado grupo de mesmo gênero e estágio de vida.

1 _{Sistema de Apoio e Decisão em Nutrição (NUT), versão 1.5 para Microsoft Windows}®

Necessidade Média Estimada (EAR)

Corresponde à mediana da distribuição de necessidades de um dado nutriente para um dado grupo de mesmo gênero e estágio de vida e coincide com a média quando a distribuição é simétrica.

Ingestão Dietética Recomendada (RDA)

A RDA corresponde a quotas dietéticas recomendadas e é estabelecida com base em valores que podem ser adequados para 97 a 98% de todos os indivíduos de um determinado grupo etário, considerando-se a definição de adequação é calculada pela fórmula: RDA = EAR + 2 DP EAR.

Ingestão Adequada (AI)

É o valor de consumo recomendável, baseado em levantamentos, determinações ou aproximações de dados experimentais, ou ainda de estimativas de ingestão de nutrientes para grupo(s) de pessoas sadias e que, a priori, se consideraria adequado. Nem sempre o conjunto de informações sobre o nutriente é suficientemente consistente para o estabelecimento de EAR. Nesses casos, deve-se empregar o valor de AI, projetado como possivelmente superior ao valor de RDA, mas sobre o qual ainda há considerável incerteza. O valor de AI é usado quando os valores de EAR ou de RDA não podem ser determinados.

Nível Superior Tolerável De Ingestão (UL)

É definido como o mais alto valor de ingestão diária prolongada de um nutriente que, aparentemente, não oferece risco de efeito adverso à saúde em quase todos os indivíduos de um estágio de vida ou sexo.

Os Quadros 3 e 4 mostram o resumo das recomendações dietéticas diárias de nutrientes nos diferentes estágios de vida.

Quadro 3 - Recomendações dietéticas diárias de proteína, carboidrato, lipídios, ferro, fibra e sódio, nos diferentes estágios de vida

Estágio da vida

7 a 12 meses 13 meses a 3 anos Proteína (g/kg/dia) EAR 1,0 0,87

Proteína (g/dia) RDA 11 13

CHO (g/dia)EAR ND 100

CHO (g/dia) AI 95 130

Lipídios (g/dia) AI 30 ND

Ferro (mg/dia) EAR 6,9 3,0

Ferro (mg/dia) RDA 11 7

Ferro (mg/dia) UL 40 40

Fibra (g/dia) AI ND 19

Sódio (mg/dia) AI 390 1000

Sódio (mg/dia) UL ND 1500

Fonte: IOM (2001/2005)

Quadro 4 - Recomendações dietéticas diárias de energia, nos diferentes estágios de vida

Estágio da vida Energia (Kcal/ dia) EER*

Energia (Kcal/ dia) RDA* 7 a 12 meses (89 x peso ideal [kg] - 100) +22 850 13 meses a 3 anos (89 x peso ideal [kg] - 100) +20 1300