Doença do Disco Intervertebral

A doença do DIV (DDIV) é a causa mais comum de disfunção neurológica em cães, sendo um processo degenerativo que resulta numa serie de mudanças estruturais e fisiológicas do DIV (Penning, Platt, Dennis, Cappello, & Adams, 2006; Brisson, 2010). No gato, a DDIV não é tão comum, no entanto possui as mesmas características fisiopatológicas que no cão (McConnell & Garosi, 2004). As doenças mais comuns relacionadas com a DDIV em cães incluem as hérnias de Hansen tipo I e tipo II, a estenose degenerativa lombossagrada e a espondilomielopatia cervical caudal (Bergknut, et al., 2012).

15 1.3.1.1.Degenerescência do DIV

A degenerescência do DIV é um processo multifatorial que ocorre com a ancianidade, sendo distinta entre raças condrodistróficas, em que ocorre por metaplasia condroide, e em raças não condrodistróficas, nas quais ocorre por metaplasia fibroide (Olby N. , 1999).

A metaplasia condroide ocorre por dois mecanismos principais. O primeiro mecanismo ocorre por vasculopatia dos vasos que fornecem nutrientes ao núcleo pulposo (NP), o que consequentemente leva à alteração das suas propriedades, com perda de glicosaminoglicanos, aumento do conteúdo de colagénio e diminuição da percentagem de água, e que resulta na perda das propriedades hidroelásticas gerais do DIV, e naturalmente na incapacidade de suportar forças de pressão. O outro mecanismo consiste na condrodistrofia das células do NP com substituição por células semelhantes a condrócitos. Grosseiramente, a substancia gelatinosa do NP é transformada em tecido fibrocartilagíneo calcificado que pode ser observado através de meios de diagnóstico complementares imagiológicos (Jeffery, Levine, Olby, & Stein, 2013). Na metaplasia fibroide, à medida que a quantidade de colagénio do NP aumenta com a idade, as fibras do anel fibroso (AF) começam a separar-se, permitindo a acumulação de fluido e plasma. Progressivamente, este processo degenerativo causa enfraquecimento do AF, especialmente na zona dorsal, o que pode levar à sua protusão no canal vertebral, e consequentemente à compressão da medula espinhal e das raízes nervosas. Ao contrário do que ocorre na metaplasia condroide, a mineralização do DIV não é tão frequente (Brisson, 2010).

1.3.1.2.Extrusão e Protusão do DIV

A extrusão do DIV (hérnia de Hansen tipo I) está tipicamente associada com a metaplasia condroide, envolvendo a extrusão do material do NP através das camadas do AF. As forças anormais geradas pelo NP degenerado e mineralizado causam pequenas fraturas do AF, através das quais o NP sofre extrusão, que pode ocorrer em qualquer direção, mas frequentemente sucede dorsalmente devido ao posicionamento excêntrico do NP no AF (Fingeroth & Thomas, 2015).

A protusão do DIV (hérnia de Hansen tipo II) está associada com a metaplasia fibroide, sendo caracterizada por enfraquecimento e rutura parcial do AF que causa uma extensão focal do AF e do NP sobre o canal vertebral (Fingeroth & Thomas, 2015).

16 A extrusão do NP resulta numa lesão medular aguda, em contraste com a protusão do AF que causa uma lesão medular crónica. Por sua vez, o material discal, em ambas as situações, pode levar a contusão e compressão medular, compressão das raízes nervosas, inflamação das meninges e lesão da medula espinhal secundária com sinais clínicos neurológicos associados (Olby, et al., 2004; Penning, Platt, Dennis, Cappello, & Adams, 2006; Levine J. M., et al., 2007).

1.3.1.3.Fisiopatologia da Lesão Medular Aguda

As lesões medulares agudas são, na sua maioria, resultado de extrusão do DIV que causa contusão e compressão da medula espinhal, no entanto, outras causas incluem fraturas e subluxações vertebrais que podem causar laceração, contusão e compressão medular (Olby N. , 1999). Por sua vez, o dano mecânico primário inclui uma série de eventos como interrupção anatómica, contusão, compressão e isquemia de axónios, neurónios e células da glia. A interrupção anatómica do parênquima medular refere-se à laceração física do tecido nervoso. A contusão decorre de um impacto agudo medular que causa lesão vascular com rutura da barreira hematoencefálica e dano estrutural, geralmente sem compressão residual, afetando inicialmente a substancia cinzenta da medula espinhal. Por sua vez, a compressão afeta a perfusão da medula espinhal ao limitar o suprimento de sangue arterial e obstruindo o retorno venoso, o que causa lesão direta na mielina dos axónios, acometendo primeiramente a substancia branca da medula espinhal. (Olby N. , 1999; Arias, Severo, & Tudury, 2007; Jeffery, Levine, Olby, & Stein, 2013).

Na prática clinica é difícil classificar as lesões medulares, pois não ocorrem de forma isolada. A extrusão do DIV pode causar contusão, isquémica transitória e compressão pela presença de material discal no interior do canal medular. Numa fratura vertebral, o dano inicial causa lesão do parênquima e contusão, enquanto os fragmentos ósseos e a instabilidade vertebral podem causar compressão medular, sendo que cada uma dessas lesões favorece a ocorrência e propagação de outras, exacerbando o quadro neurológico (Arias, Severo, & Tudury, 2007). A lesão primária é seguida por uma lesão secundária composta por processos vasculares, bioquímicos e inflamatórios que causam dano tecidual, culminando na perda de células neurais, e eventual restabelecimento do tecido destruído por fluido, astrócitos reativos ou ambos (Ducker & Hamit, 1969; Griffiths, 1976; Tator & Fehlings, 1991; Sekhon & Fehlings, 2001; Cruz, Coelho, Antunes-Lopes, & Cruz, 2014).

17 1.3.1.4.Fisiopatologia da Lesão Medular Crónica

A lesão medular crónica pode decorrer de neoplasias de crescimento lento, protusão do DIV ou de doenças congénitas e degenerativas das vertebras, sendo que muitas vezes pode ocorrer sobreposição de lesões, como contusão e compressão medular crónica (Arias, Severo, & Tudury, 2007).

Na compressão medular crónica, a medula espinhal ativa mecanismos compensatórios de modo a manter o fluxo sanguíneo e os níveis de oxigénio dentro dos parâmetros normais, mas quando a compressão supera este mecanismo, a pressão sanguínea baixa e ocorrem mudanças na permeabilidade celular, o que leva ao desenvolvimento de hipoxia local, assim como de desmielinização axonal, de degenerescência Walleriana e de mielomalacia, principalmente na substancia branca (Arias, Severo, & Tudury, 2007; Marquis, Packer, Borgens, & Duerstock, 2015; Balducci, Canal, Contiero, & Bernardini, 2017). Por seu lado, os sinais clínicos de compressão medular crónica tendem a ser progressivos e menos graves (Jeffery, Levine, Olby, & Stein, 2013).

1.3.1.5.Incidência e Predisposição

Vários estudos demonstram uma predisposição genética das raças condrodistróficas como o Teckel, o Beagle, o Cocker spaniel e o Jack russell terrier para a metaplasia condroide do DIV, com recorrência de hérnias de Hansen tipo I entre os 3 e os 7 anos de idade. Por outro lado, a metaplasia fibroide está associada a raças não condrodistróficas e a um processo degenerativo que leva à ocorrência de hérnias de Hansen tipo II por volta dos 6 a 8 anos de idade (Macias, McKee, May, & Innes, 2002; Olby, et al., 2004; Brisson, 2010). Para além disso, fatores externos como a atividade física e variáveis ambientais influenciam a progressão da DDIV (Bergknut, et al., 2012).

Foi demonstrado, com base em diversos estudos clínicos, que a DDIV tem mais incidência na zona toracolombar (Macias, McKee, May, & Innes, 2002; Olby, et al., 2004; Penning, Platt, Dennis, Cappello, & Adams, 2006; Levine J. M., et al., 2007; Brisson, 2010; Martins Â. P., 2016), tendo sido descrito que 75-80% das hérnias de Hansen tipo I ocorrem entre T11-L1 e as hérnias de Hansen tipo II são mais comuns na região cervical caudal, devido ao aumento das forças rotacionais, na junção toracolombar, por ser uma zona anatómica de transição entre a caixa torácica e a medula espinhal lombar mais flexível, e na zona L7-S1 por ser o foco das forças exercidas pelos MP durante a locomoção (Penning, Platt, Dennis, Cappello, & Adams,

18 2006; Jeffery, Levine, Olby, & Stein, 2013; Thanigaivel, Ayyapan, Jayaprakash, Balasubramanian, & Thamizhannal, 2017).

1.3.1.6.Diagnóstico

O diagnóstico de DDIV é feito com base na história clínica do animal, nos sinais clínicos, no exame neurológico, na análise do líquido cefalorraquidiano e nos exames complementares imagiológicos como a radiografia, a mielografia, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) (Macias, McKee, May, & Innes, 2002; Jeffery, Levine, Olby, & Stein, 2013; Masciarelli, et al., 2017).

Em termos radiográficos, nas hérnias de Hansen tipo I, é visível a diminuição do espaço intervertebral e a mineralização do DIV, enquanto nas hérnias de Hansen tipo II, os sinais radiográficos mais percetíveis são a esclerose das faces articulares vertebrais, a espondilose deformante e a diminuição do espaço intervertebral (Macias, McKee, May, & Innes, 2002; Mayhew, et al., 2004; Penning, Platt, Dennis, Cappello, & Adams, 2006; Jeffery, Levine, Olby, & Stein, 2013; Thanigaivel, Ayyapan, Jayaprakash, Balasubramanian, & Thamizhannal, 2017).

1.3.1.7.Sinais Clínicos

Os sinais clínicos neurológicos são variáveis com o nível de lesão medular, havendo uma grande incidência de hiperestesia espinhal (Siddall & Loeser, 2001; Macias, McKee, May, & Innes, 2002) e défices neurológicos motores que podem variar de uma ligeira ataxia propriocetiva a paraplegia com ausência de sensibilidade à dor profunda (Davis & Brown, 2002; Penning, Platt, Dennis, Cappello, & Adams, 2006; Forterre, et al., 2010). Dependendo da localização da lesão medular, a apresentação clínica pode ser típica de lesão de NMS ou de NMI (Brisson, 2010). Outro sinal clínico comumente encontrado é a retenção urinária por dissinergia do músculo detrusor da bexiga, ou incontinência urinária por falta de controlo voluntário da micção e dissinergia do esfíncter uretral (Levine J. M., et al., 2007; Moore, et al., 2016; Ropper & Ropper, 2017; Shaw, et al., 2017). Para além disso, a lesão medular pode levar a outros problemas como infeções recorrentes do trato urinário, úlceras de decúbito, problemas intestinais e disfunção cardíaca e respiratória (Thuret, Moon, & Gage, 2006; Silva, Sousa, Reis, & Salgado, 2013; Jeffery, Levine, Olby, & Stein, 2013).

Em lesões medulares agudas toracolombares, pode ocorrer hipotensão sistémica, postura de Schiff-Sherrington e choque espinhal com hipotonicidade muscular e arreflexia como resultado

19 de uma interrupção contínua de estímulos supraespinhais (Levine J. M., et al., 2007; Ropper & Ropper, 2017).

Comparando os sinais clínicos de cães com hérnias de Hansen tipo I e cães com hérnias de Hansen tipo II, os primeiros sofrem de variados sinais clínicos com grave disfunção neurológica, mas por um curto período de tempo, uma vez que a maioria dos animais é submetida a uma abordagem cirúrgica precoce. Em casos de hérnia de Hansen tipo II, os cães são geriátricos, na sua maioria, há tendência para o prolongamento dos sinais neurológicos, mas ao mesmo tempo, possuem um grau menor de disfunção neurológica, sendo a paraparésia ambulatória a apresentação clínica mais comum (Macias, McKee, May, & Innes, 2002).

1.3.1.8.Tratamento

O objetivo do maneio cirúrgico é a descompressão da medula espinhal pela remoção do material do DIV que está a comprimir a medula espinhal e as raízes nervosas. Assim, a técnica cirúrgica ideal deve permitir a exposição do canal intervertebral para a remoção desse mesmo material, evitando ao máximo o trauma iatrogénico da medula espinhal e a instabilidade da coluna vertebral após a cirurgia (Shores & Brisson, 2017).

Na zona medular toracolombar, a laminectomia, a hemilaminectomia, a mini- hemilaminectomia ou pediculectomia e a pediculectomia parcial permitem a exposição do canal intervertebral (Shores & Brisson, 2017).

O sucesso da hemilaminectomia no tratamento de hérnias toracolombares está bem documentado, sendo o prognóstico dependente dos défices neurológicos pré-operatórios e da remoção completa do material discal (Scott & McKee, 1999; Davis & Brown, 2002; Macias, McKee, May, & Innes, 2002; Mayhew, et al., 2004; Brisson, Moffatt, Swayne, & Parent, 2004; Brisson, 2010; Henke, Vandevelde, Doherr, Stockli, & Forterre, 2013).

Outra técnica cirúrgica tem sido recomendada como uma medida profilática de recorrência de hérnias de Hansen tipo I, a fenestração do DIV através da remoção de parte do NP por uma fenestração criada no AF, apesar de permanecer controverso devido às possíveis complicações cirúrgicas, ao aumento da anestesia e do tempo anestésico, e ao aumento do custo financeiro para os tutores (Brisson, Moffatt, Swayne, & Parent, 2004).

Com o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, a mini-hemilaminectomia ou pediculectomia surge como uma opção de tratamento menos invasivo por apenas remover o processo acessório

20 e preservar os processos articulares vertebrais, diminuindo assim a instabilidade da coluna vertebral após a cirurgia. Porém, esta técnica pode fornecer uma janela de tratamento muito pequena para a descompressão adequada de lesões medulares extensas (Shores & Brisson, 2017).

Em cães com história crónica de DDIV, a remoção do material discal é uma técnica exigente pelas adesões do AF às estruturas adjacentes, o que faz com que o maneio cirúrgico não seja frequentemente realizado. Nestes casos, a escolha da técnica de corpectomia lateral é mais frequente, permitindo a remoção do material discal do canal vertebral com menor risco de lesões iatrogénicas da medula espinhal (Moissonnier, Meheust, & Carozzo, 2004).

Por seu lado, o maneio conservativo consiste no maneio farmacológico, nos cuidados básicos de enfermagem e na NRF, que para além de melhorar a função motora, foi demonstrado possuir outros benefícios na função cardiovascular, densidade óssea, trato urinário e sistema digestivo (Thuret, Moon, & Gage, 2006; Jeffery, Levine, Olby, & Stein, 2013).

Alguns fármacos têm sido recentemente usados em lesões medulares, como a 4-aminopiridina que possui a capacidade de bloquear os canais de potássio, restaurando a condução de axónios desmielinizados e melhorando a transmissão sináptica, culminando na recuperação de funções motoras (Blight, Toombs, Bauer, & Widmer, 1991; Olby, et al., 2009;). Para além disso, a terapia celular tem vindo a crescer exponencialmente, tendo já sido provado o sucesso do tratamento de lesões medulares com células estaminais (Arias, Severo, & Tudury, 2007; Olby N. , 2010; Gabel, Curtis, Marsala, & Ciacci, 2016; Krueger, et al., 2017; Li, et al., 2017).

1.3.1.9.Prognóstico

Os sinais clínicos comumente associados com lesão grave da medula espinhal são a arreflexia, a perda de sensibilidade à dor profunda e a postura de Schiff-Sherrington. Por sua vez, foi demonstrado que quanto maior a lesão medular, menor é a taxa de recuperação, ou seja, pior é o prognóstico (Henke, Vandevelde, Doherr, Stockli, & Forterre, 2013). Dentro destes sinais clínicos, a presença de sensibilidade à dor profunda tem sido reportada como o fator de prognóstico mais importante no retorno à funcionalidade, sendo reservado na ausência de sensibilidade à dor profunda (Scott & McKee, 1999; Davis & Brown, 2002; Olby, Jay Levine, Muñana, Skeen, & Sharp, 2003; Brisson, 2010; Henke, Vandevelde, Doherr, Stockli, & Forterre, 2013; Shaw, et al., 2017).

21 Estudos também provaram a associação direta entre o tempo de compressão medular com a percentagem de recuperação dos potenciais do sistema somatossensorial e motor após descompressão cirúrgica, o que foi suportado por estudos histológicos da medula espinhal que demonstraram fibrose epidural e sinais de inflamação crónica ao nível da compressão medular, assim como de degenerescência Walleriana, desmielinização e necrose, proporcionalmente maiores com o tempo de compressão medular (Delamarter, Sherman, & Carr, 1995; Macias, McKee, May, & Innes, 2002; Henke, Vandevelde, Doherr, Stockli, & Forterre, 2013; Grassner,

et al., 2015). Assim, existe uma tendência para que cães submetidos a cirurgia descompressiva

dentro de 12 horas após a lesão medular, tenham um prognóstico melhor (Scott & McKee, 1999).

Em casos de hérnia de Hansen tipo I, um bom prognóstico foi associado a idades jovens, duração curta dos sinais clínicos, maneio cirúrgico precoce e presença de função motora voluntária após o maneio cirúrgico. Não houve evidência de relação direta entre o prognóstico com o peso, sexo, aparência do líquido cefalorraquidiano e exames imagiológicos (Macias, McKee, May, & Innes, 2002; Davis & Brown, 2002; Penning, Platt, Dennis, Cappello, & Adams, 2006). Por outro lado, noutro estudo, a obesidade teve um efeito negativo na recuperação das funções motoras (Forterre, et al., 2010).

Em raças não condrodistróficas, a taxa de mortalidade tende a ser maior, facto que se pode dever a estes cães possuírem uma esperança media de vida mais curta e pelo facto do maneio de um cão paraplégico de raça grande ser mais difícil para os tutores (Bergknut, et al., 2012). Quanto à recuperação de funções motoras e sensoriais, estudos reportaram que 25% a 76% dos cães paraplégicos com ausência de sensibilidade à dor profunda, devido a DDIV, recuperam a locomoção. Por sua vez, a recuperação da locomoção pode indicar desenvolvimento de reflexos espinhais periféricos e o animal apresentar uma locomoção fictícia funcional (spinal walking), ou pode advir da sobrevivência de axónios que cruzam o local lesionado. O primeiro sinal de recuperação observado foi o movimento voluntário da cauda, o que sugere que mesmo que esses cães não tenham sensibilidade à dor profunda, a lesão medular não foi completa (Olby, Jay Levine, Muñana, Skeen, & Sharp, 2003). No entanto, cerca de 40% dos cães que recuperam de lesões medulares agudas permanecem com sinais clínicos de incontinência fecal e urinária (Olby, et al., 2004).

22 Por outro lado, o atraso na recuperação pós-cirúrgica está muitas vezes associado com uma nova lesão medular ou com uma compressão medular remanescente (Forterre, et al., 2010), que segundo Mayhew, et al. (2004) é relativamente comum, com incidência de 2,6% a 26,5%. Foi demonstrado que as recorrências ocorrem maioritariamente nos primeiros 3 anos após o primeiro episódio de lesão medular, que a zona medular toracolombar é a mais predisposta, que as raças condrodistróficas têm mais recorrências, que existe uma relação entre o número de discos calcificados e a recorrência de extrusão do DIV, que os cães geriátricos são os mais afetados, assim como os cães com maior condição corporal (CC) (Mayhew, et al., 2004). Por sua vez, a compensação medular em resposta a uma lesão traumática e compressiva é limitada, e por isso um segundo episódio de extrusão do DIV representa um mau prognostico na recuperação das funções motoras (Forterre, et al., 2010).