O encaminhamento ao SEP e seus determinantes: o que fazer com as urgências das

Voltando ao fluxo, um aspecto revelado como ponto importante da avaliação feita na ocasião do acolhimento inicial da triagem é o fator de risco que o usuário possa estar correndo e/ou provocando. A partir do acolhimento na triagem, pode-se, e assim se procede algumas vezes, usar do recurso de encaminhamento da pessoa em crise para outros pontos da rede: seja para hidratação via soro, seja para o Serviço de Emergência Psiquiátrica (SEP), para a

enfermaria psiquiátrica do hospital universitário, para leitos de um hospital geral49 filantrópico, ou mesmo para internação nos hospitais psiquiátricos.

Nos horários em que estão sem a presença de um psiquiatra, caso surja algum usuário novo que, pelo quadro apresentado, precise de intervenção medicamentosa imediata, encaminha-se para o SEP, com orientação de retorno ao CAPS, quando avaliado que o usuário tem condições de permanecer em casa no período noturno. Como comenta uma trabalhadora: “. . . a gente conta com a emergência do Ulysses Pernambucano . . . a gente leva no Ulysses e urgencia50”.

Dos encaminhamentos ao SEP, dois destinos possíveis foram identificados: o usuário pode ser atendido na emergência e retornar ao CAPS para ser admitido ou, de lá mesmo, ser conduzido à internação psiquiátrica. Sobre esses encaminhamentos e os destinos dos usuários, uma profissional pontua:

. . . existem usuários que vêm pra cá pra unidade, passaram por uma triagem e seriam admitidos aqui, em crise. Mas, a depender do grau de agitação, de comprometimento da gravidade da crise, a gente não tem o suporte de emergência hospitalar. Então, por segurança, a gente encaminha para o HUP, pra fazer a intervenção. Aí vai depender muito de como tá, quais são os sintomas relacionados com a crise . . . Isso passa pelo crivo do psiquiatra de lá, se ele achar que realmente deve internar.

A equipe sinaliza que, geralmente, os encaminhamentos para o SEP acontecem com os casos considerados mais graves em termos de sintomatologia – agitação psicomotora e agressividade dirigida a si e/ou a outrem que represente risco – e que sejam usuários chegando ao CAPS pela primeira vez e, portanto, até então desconhecidos e sem vinculação com a equipe, sem histórico no Serviço, inclusive de uso de medicação. A dificuldade de lidar com

49 _{Durante a primeira fase da pesquisa não existia na rede. Esse recurso só foi indicado na etapa da restituição da} pesquisa.

50 _{Esse termo é utilizado pela equipe em referência à realização de procedimentos de urgência/emergência} psiquiátrica.

esses casos novos, que inviabilizam o cuidado a eles no Serviço, também é sinalizada em outros CAPS, tal como revelam Lima et al. (2012) em pesquisa desenvolvida na Bahia e Sergipe; Fontenelle (2010), em pesquisa desenvolvida em Petrolina-PE e Campos et al. (2009), em pesquisa da RAPS de Campinas-SP.

Ainda nos horários sem cobertura de psiquiatra, quando se trata de um ex-usuário retornando ao Serviço, e que precisa ser readmitido, tem-se como estratégia o resgate do seu histórico e, por telefone, busca-se orientação de intervenção medicamentosa com o médico que foi sua referência no período em que esteve admitido no CAPS. Esse é procedimento realizado para evitar o encaminhamento desse usuário ao SEP. Desse modo, é possível compreender que há dois itinerários iniciais possíveis após a chegada dos usuários ao CAPS: ou ele é encaminhado para outro ponto de atenção da rede ou é admitido de imediato no Serviço. Assim, o encaminhamento é identificado como um modo possível de condução na recepção do atendimento à crise.

Além da falta de vinculação sentida como um obstáculo da abordagem ao usuário que se encontra em situações como as acima caracterizadas, trabalhadores defendem que não tem sido possível atender àquelas situações de urgência e emergência no CAPS sem se dispor de alguns recursos de suporte clínico necessários para esse tipo de atendimento, tais como desfibrilador, oxímetro, glicosímetro e aparelho de reanimação cardíaca. Nessa defesa, entendem que atender tais situações sem dispor desses recursos é colocar os usuários, dos quais não se tem o histórico no Serviço e de uso de medicação, em riscos clínicos. Acerca deles, consideram-se os efeitos clínicos que medicações injetáveis de urgência podem provocar, sendo este o argumento em defesa da necessidade do instrumental de suporte clínico no CAPS como condição para os atendimentos de urgência e emergência da crise.

A esse respeito uma trabalhadora comenta: “. . . se você fizer uma medicação . . . se o usuário deprimir respiratoriamente, parar de respirar, tiver uma parada cardiorrespiratória,

você vai ficar olhando . . .”. Em análise da questão, a trabalhadora diz que “. . . nunca chegou a esse ponto, por muito cuidado, mas pode ser que um dia chegue. Às vezes a gente vai fazer empiricamente as coisas e cada paciente é uma história, cada pessoa responde de uma maneira diferente, então é uma coisa que me preocupa muito”. Assim, a ausência desses recursos é indicada como uma das dificuldades da atenção à crise no Serviço.

Outro fator de interferência sinalizado pela equipe para o encaminhamento daqueles usuários ao SEP são, somado aos outros, as ocasiões em que não há psiquiatra no momento da necessidade de realização de um procedimento de emergência.

Alçando a uma reflexão analítica dos três aspectos indicados pela equipe como determinantes dos encaminhamentos ao SEP, consideraremos um a um, iniciando pelos casos graves e em que a equipe não conhece o usuário. Ao discutirmos o acolhimento e ao frisarmos a potência do vínculo na atenção à crise, fizemos o reconhecimento desse recurso como fator de extrema importância para a composição de bons vínculos no cuidado ao usuário em crise.

A estratégia de utilização do encaminhamento ao SEP merece ser posta em análise, especialmente nos casos novos, uma vez que alguns deles são de primeira crise e para quem se recomenda uma atenção redobrada, especialmente porque o encaminhamento ao SEP se dá em um contexto repleto de dificuldades no funcionamento desse serviço. Sendo o único serviço de emergência psiquiátrica do Estado onde a pesquisa foi realizada, o SEP vem operando com capacidade reduzida de vagas, impondo aos seus usuários com supostas necessidades de atendimentos de urgência e emergência longo tempo de espera por atendimento. Muitas vezes a espera se prolonga por dias.

Além dessa especificidade, tem-se conhecimento que os serviços de urgência e emergência no país têm fortes limitações para lidar com a crise, senão pelo viés exclusivo da remissão de sintomas. Condutas pontuais e apressadas operam o silenciamento do sujeito e inviabilizam a formação de vínculos e outros elementos produtores de cuidado psicossocial,

ignorando a complexidade do sofrimento da crise e reproduzindo a mesma lógica manicomial herdada dos asilos (Jardim & Dimenstein, 2007). Tais condutas têm facilitado a (re)entrada, dos usuários, no circuito de internações psiquiátricas quando se identifica que “incontáveis pacientes que chegam às urgências acabam novamente internados” (Jardim & Dimenstein, 2007, p. 170). Reproduzindo a lógica manicomial, estes serviços funcionam desconectados dos demais pontos da RAPS, dos projetos terapêuticos dos usuários e das vinculações com eles.

Frente a esse contexto, e apostando na potência do vínculo e do acolhimento, não como tecnologias de cuidado exclusivas, mas privilegiadas em uma proposta de cuidar da crise em liberdade, urge indagar: o que fazer para potencializar a responsabilização pela demanda da crise de um território em uma atitude de tomada de responsabilidade (tornando-se presente, conhecendo, abrindo vinculações com os usuários e ocupando um espaço de referência à crise na Rede local) de modo que evite tais encaminhamentos?

Essa é uma questão de alta relevância para a construção do pensamento do nosso trabalho de tese. Neste ponto, importa destacar o que consideramos como pensamento norteador de análise deste trabalho, sustentando o primeiro eixo-guia da tese: enquanto não pudermos funcionar efetivamente como espaços continentes de sustentação das crises dentro dos territórios existenciais das pessoas, ainda não estaremos cuidando em aliança com o que propõe o modelo psicossocial. Com isso, deixamos indicado que cuidar da crise, no modelo psicossocial, pressupõe viabilizar um modo de operação dos serviços de absoluto enlace com o território, permitindo ser envolvido, norteado e alterado por ele e, reciprocamente, guiado por trilhas desinstitucionalizantes, provocando-o e alterando-o.

Com o questionamento levantado anteriormente, não estamos desconsiderando as unidades de urgência e emergência psiquiátrica como um ponto de assistência à crise da RAPS. Frente aos problemas apontados com o SEP, esforçamo-nos para pensar, por assim

dizer, na radicalidade do que nos conduziria, na atenção à crise, ao princípio da tomada de responsabilidade.

Abrindo uma questão tão complexa quanto esta, porém sem a ilusão de respondê-la de forma totalizante, aludimos que a inserção territorial do Serviço, pela via do exercício efetivo do matriciamento – como recurso promotor de ligação entre as equipes do CAPS, da Atenção Básica e com os usuários que passam a ser acompanhados em seus territórios – seria um dos possíveis apontamentos para a questão levantada. Dada a relevância que esse pensamento tem para a sustentação da nossa tese, retornaremos a ele com mais consistência quando, mais à frente, seguindo o fluxo da atenção à crise e a continuidade da apresentação do cardápio de ofertas, discutimos o modo de operacionalização do matriciamento no Serviço.

Quanto à ausência de recursos de suporte clínico (outro inviabilizador dos atendimentos de emergência no CAPS pesquisado), analisamos que a equipe faz um apelo às chamadas tecnologias duras (Merhy, 1999), considerando-as como também necessárias ao atendimento seguro das emergências às crises no CAPS. O requisito de que o CAPS precisaria se aparelhar com os recursos citados, como condição para atender à crise sem recorrer a outros serviços, não é um pedido isolado de trabalhadores do CAPS pesquisado, tendo sido também indicado por Elia (2013) em sua pesquisa.

Compreendendo a complexidade desse tipo de apelo, frente ao que o desenho da Política prevê para o CAPS, abriremos um debate que o problematize, passando a compartilhar com o leitor algumas inquietações surgidas no confronto com ele. Isso nos induz a provocarmos algumas reflexões: afinal, compete aos CAPS atenderem a situações de urgência/emergência da crise? Em caso afirmativo, quais seriam elas? Precisar-se-á “hospitalizar” os CAPS para realização dessa competência, instrumentando-os com recursos mais duros? Ou, em vez disso, pensar em atendê-las e suportá-las sem eles? Há serviços que

conseguem esse manejo prescindindo deles? Em caso afirmativo, de que forma? Que dobras51 são necessárias para tornar esse tipo de atendimento e suporte possíveis? E ainda, o que esse apelo indica para a RAPS e para a PNSM?

No desenho da PNSM fica expressa a função estratégica que o CAPS possui no cuidado da crise enquanto referência exclusiva do componente da Atenção Especializada da RAPS (Brasil, 2011b). Como um equipamento estratégico em sua missão substitutiva, dentro do modelo psicossocial, sabe-se que não é proposta dos CAPS se assemelhar à arquitetura e nem dispor do instrumental da lógica hospitalocêntrica manicomial, não havendo previsão que eles disponham desses recursos.

Não sendo uma unidade hospitalar, e em sua missão substitutiva, há a previsão de que os CAPS funcionem como serviços territorializados e integrados aos outros pontos de atenção da RAPS (Yasui & Costa-Rosa, 2008), acionando-os quando necessário. Isso é o que vislumbramos, no contexto da Política, como resposta à crise, nas situações de urgência e emergência citadas, isto é, quando se enxerga a impossibilidade de viabilizá-las nos CAPS, por atuar nelas, isoladamente, como responsável exclusivo. Um tipo de resposta que, orientada pelo princípio da tomada de responsabilidade, construa-se na parceria e corresponsabilização dos diversos pontos de atenção da RAPS.

O modelo que prevê a responsabilização pela demanda dos sujeitos enquanto existências-sofrimentos, tendo o compromisso com o cuidado em liberdade, convoca a interação máxima possível entre trabalhadores e usuários. Inspirados em Merhy (1999), entendemos, assim, que o CAPS é espaço privilegiado das tecnologias leves relacionais que se dão nos encontros, em ato. Assim, reforçamos: as tecnologias privilegiadas dos CAPS, que possibilitam oferecer espaço continente e substitutivo aos sofrimentos de seus usuários, são as

51 _{Conceito pensado por Foucault e particularizado por Deleuze, diz respeito, nos processos de subjetivação, a} uma vergadura (uma flexão do lado de fora) do poder, para a constituição de “uma relação da força consigo, um poder de se afetar a si mesmo, um afeto de si por si”, conforme palavras de Deleuze (2005, p. 108). Uma espécie de deslocamento que opera uma flexão.

leves. Disso temos clareza e por essa razão estamos dando destaque a este tipo de produção do cuidado na atenção à crise.

Retomando o pensamento da construção da resposta à crise, em conexão com o princípio de responsabilidade, a Portaria 3.088/11, que institui a RAPS, estabelece que os CAPS, responsáveis pelo cuidado à crise, devem acolher as demandas de urgência e emergência (Brasil, 2011b). Orientados pela lógica territorial comunitária adotada pela PNSM, compreendemos que tal acolhimento se daria, quando necessário, na articulação com os outros pontos da RAPS responsáveis pelas urgências e emergências: o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) e as portas hospitalares de atenção às urgências em hospital geral. Ou seja, o que se prevê possível para o CAPS fazer, frente às situações de urgência e emergência da crise, é um tipo de resposta em rede, integrada com o SAMU, UPA e serviços de urgência e emergência, e não uma resposta isolada e exclusiva.

Quanto aos serviços de emergência psiquiátrica, já sinalizamos algumas problemáticas que colocam sob alvo de preocupação o encaminhamento a eles. A respeito da atuação do SAMU na RAPS local, apesar de indicado o seu potencial de coesão e articulação de rede (Dias, 2013), também se observam dificuldades em cumprir seu papel frente às demandas de saúde mental. Esse é um aspecto também sinalizado por Dimenstein et al. (2012), na realidade de Natal-RN, e por Elia (2013), no contexto do Rio de Janeiro-RJ, que se aproxima do que os participantes da nossa pesquisa indicaram como “resistência do SAMU em comparecer”, quando acionado para prestar suporte aos CAPS nas situações de crise envolvendo agressividade. Não por acaso, a equipe sinaliza que no protocolo do SAMU do município é previsto que ele só atue em conjunto com a polícia.

Ao apresentar o Serviço de Urgência Psiquiátrica (SUP), de Belo Horizonte, Souza (2012) cita os recursos de suporte clínico indicados pela equipe, considerando-os necessários

ao atendimento de urgência, e integra-os à estrutura do serviço que descreve. Ademais, indica-nos que os Centros de Referência em Saúde Mental (CERSAMs) têm o apoio efetivo do SUP. Este, nas situações mais graves que envolvem agitação e auto ou heteroagressividade, desloca-se aos CERSAMs e presta atendimentos de urgência, ao mesmo tempo em que opera o matriciamento com os trabalhadores. Revela-se que os CERSAMs contam ainda com o apoio do SAMU, que também assume as demandas de urgência e emergência, como avalia o autor, “. . . de forma entusiástica e proativa . . . com resultados promissores nos planos quantitativos e de melhoria da qualidade da assistência” (Souza, 2012, pp. 7-13).

Revela-se amplificada, neste desenho de atendimento integrado em rede, a capacidade de resposta à crise dos CERSAMs, podendo, nas situações de urgência e emergência, sustentar o usuário, evitando o seu encaminhamento e minimizando as chances de “perdê-lo” para um internamento em hospital psiquiátrico. Em um cenário de franca articulação e integração da rede assim constituída, vê-se possível sustentar a crise nos serviços substitutivos, prescindindo do hospital psiquiátrico.

Tanto nas entrevistas quanto na restituição, os trabalhadores da nossa pesquisa indicaram, de forma enfática, porém, que a realidade de integração da rede no atendimento à crise, descrita pelo autor, distancia-se daquela do cenário local. Em vez disso, referem dificuldade da rede para funcionar de forma integrada, de modo a possibilitar, em parceria, uma resposta à crise integral e contínua. Problematizando isso, um trabalhador questiona: “É só o CAPS para acolher e atender essas pessoas em determinadas crises? Cadê o SAMU? Cadê a rede? A gente é muito só e tudo chega até aqui”. Neste sentido, avaliam que a RAPS local é precária em seu funcionamento e revelam sentimentos de frustração, impotência e desgaste diante dos obstáculos cotidianos impostos pelas fragilidades da rede.

Em outro cenário, Dimenstein et al. (2012) refere que há “. . . pontos de estrangulamento na RAPS que impactam no atendimento da crise e indicam problemas na sua capacidade de resposta” (p. 122). Portanto, ante a conjuntura de fragilidade da Rede à qual o CAPS pesquisado se vê submetido, a sua atuação nas situações de urgência citadas se enfraquece, despontencializando sua capacidade de resposta à crise.

Apesar do pensamento de alguns entrevistados sobre a necessidade de o Serviço dispor daquele instrumental tecnológico, não defendemos a sua imprescindibilidade, sob pena de “hospitalizarmos o CAPS”. Assim também intuiu uma trabalhadora: “Pode parecer que eu estou querendo hospitalizar o CAPS”. Isto o fecharia à Rede, à comunidade e, no limite, à recomposição dos laços sociais. Em vez disso, defendemos que, assim como sinalizado no cenário de BH, tais recursos devem estar presentes por meio do suporte efetivo dos outros pontos de atenção às urgências e emergências da RAPS.

Sustentar essa defesa em um cenário de maior dificuldade de corresponsabilização e integração, como apontado pelos trabalhadores, entretanto, não é tarefa confortável. Não à toa, emerge um analisador na equipe: “A gente tá em colapso!”, indicando, como refletiu Dimenstein et al. (2012) os “pontos de estrangulamento” na Rede que dificultam a atenção à crise. Como um analisador, esta fala se presta à sinalização de um colapso na RAPS local, embora não só nela, no sentido de sua resolutividade, especialmente no quesito da integração entre os seus pontos de atenção. Aqui aparece questionado e, portanto, em alguma medida, também em colapso, o próprio princípio de rede. Assim, o “colapso” da rede despotencializa a atenção à crise na RAPS e a reforça no âmbito hospitalar psiquiátrico.

Nesse ponto, vemos a crise operar como força instituinte, pressionando e promovendo uma tensão por fazer conectar os pontos de atenção da RAPS, desmantelando esse funcionamento de desintegração para agregar as partições da rede em um tecido mais vivo, dinâmico e solidário. Nesse sentido, acreditamos que o caminho de saída é a construção do

fortalecimento dos pontos de atenção da rede, no sentido de uma integração e entrosamento que possibilite aos CAPS exercer, em parceria, seu papel estratégico e substitutivo na atenção à crise.

O terceiro determinante - a ausência, circunstancial, de psiquiatra – é um fator que, em razão do segundo aspecto indicado (falta do instrumental) tornar-se-ia secundário. Acompanhando a lógica anterior, ainda que houvesse psiquiatra presente, a falta do instrumental impediria o atendimento considerado pela equipe adequado e seguro. Ao mesmo tempo, revelou-se que a sua presença, nas situações de urgência e emergência, opera como fator tranquilizador. Uma trabalhadora assim expressa: “. . . pra mim é tranquilo lidar com a crise, na situação de urgência, quando a gente tem um suporte aqui, quando tem psiquiatra”.

Em relação à utilização do recurso do encaminhamento no Serviço, não nos pareceu, a priori, que a assistência à crise ou às situações de urgência estivessem irremediavelmente condicionadas à presença do psiquiatra, tal como indica ocorrer Dimenstein et al. (2012) em um CAPS II de Natal. Ainda assim, pela tradicional tendência histórica de centralização do cuidado nesta categoria profissional, convém aqui nos ocupar em problematizar o lugar dado ao psiquiatra na atenção à crise.

Reproduzindo uma lógica institucional psiquiátrica – da crise medicalizada, dos especialismos que, atuando delimitadamente por territórios hierarquizados e verticalizados de saberes profissionais (Severo e Dimenstein, 2013), coloca o psiquiatra em um papel central de apropriação da experiência da loucura – e uma herança cultural do Paradigma Psiquiátrico Hospitalocêntrico Medicalizador, este profissional é considerado possuidor do saber-fazer autorizado, legítimo e seguro (por isso “tranquilizador”) para lidar com a crise e suas urgências. Ou seja, esse efeito de tranquilização que sua presença promove na atenção à crise desvela essa lógica psiquiátrica mais tradicional asilar dos especialismos em alguma medida atravessada no Serviço e remonta a fundação do poder psiquiátrico frente ao “perigo”

anunciado por Foucault (2006), e retomado por Moebus (2014): “estamos aqui para defender, proteger a sociedade” (p. 47).

Nessa direção, em movimento de insistência de permanência da hegemonia daquele