Estratégia Saúde da Família

A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, ocorrida em 1978 em Alma Ata, constitui-se referência para a construção de políticas de saúde no mundo, pois nela o direito a saúde é reafirmado como um direito fundamental. A partir dessa Conferência, a Atenção Primária à Saúde (APS) passa a ser concebida como uma estratégia essencial para a expansão do acesso à saúde para todos (GIL, 2006).

A definição de APS, resultante das discussões de Alma Alta, enfatiza que os cuidados primários de saúde são cuidados fundamentais organizados a partir das necessidades de saúde da comunidade, prevendo ações de proteção, cura e reabilitação da saúde. A Declaração da Conferência considera que um serviço de APS deve incluir minimamente: educação sobre os principais problemas de saúde; bem como sobre seu controle e prevenção; promoção da alimentação e nutrição apropriadas; previsão do abastecimento adequado de água e de saneamento básico; cuidados de saúde materno-infantil, inclusive planejamento familiar; imunização contra as principais doenças infecciosas e prevenção e controle de doenças endêmicas na região; tratamento apropriado de doenças e lesões comuns; e distribuição de medicamentos essenciais (CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMÁRIOS DE SAÚDE, 1978).

As primeiras iniciativas brasileiras de implantação de serviços municipais de saúde buscaram inspiração no referencial proposto durante a Conferência de Alma Ata. Entretanto, com o desenvolvimento do SUS, o referencial de Alma Ata diminuiu gradativamente sua influência (GIL, 2006). Giovanella, Mendonça e Almeida (2009) concordam com o autor quando assinalam que, nos anos noventa, com o advento do SUS, a concepção de APS no Brasil renova-se. Os princípios do SUS e as diretrizes deste sistema faziam oposição à ideia difundida por agências multilaterais na América Latina, nomeada de

APS seletiva, a qual se equacionava a implementação de uma cesta mínima de serviços de baixa qualidade.

No bojo do movimento sanitário, a simples apropriação da APS seletiva foi rejeitada, sendo esta alvo de inúmeras críticas, já que era entendida como uma atenção à saúde reduzida a um pacote de combate à patologias previamente selecionadas, desconsiderando os determinantes sociais das doenças, a infraestrutura de saúde pré-existente e a participação comunitária, conquista tão cara ao SUS (MELLO; FONTANELLA; DEMARZO, 2009).

No Brasil, o intuito era pensar uma proposta de APS distante desta concepção. Assim, o termo Atenção Básica a Saúde (ABS) foi cunhado (GIOVANELLA, MENDONÇA; ALMEIDA., 2009, p. 784). Com o avanço nas discussões e na consolidação do modelo da ABS brasileira, o Ministério da Saúde, na recente publicação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB; BRASIL, 2011a), considera os termos Atenção Básica e Atenção Primária à Saúde equivalentes, atribuindo a ambos as diretrizes e pressupostos contidos na política.

Starfield (2002), discutindo as características da APS, elenca quatro atributos essenciais e dois derivados que conformam esses serviços. Os atributos essenciais, segundo a autora, correspondem: ser porta de entrada preferencial do sistema de saúde; longitudinalidade do cuidado em saúde, realizada com base em relação de vínculo entre equipe de saúde e indivíduos, família e comunidade; integralidade, concebida como a realização de serviços pela equipe de saúde, de modo a responder as necessidades mais comuns da comunidade, bem como a responsabilização por outros pontos de atenção à saúde e ainda o reconhecimento das causas dos agravos e doenças; e coordenação, definida como a continuidade da atenção à saúde na rede de serviços. Os atributos derivados referem-se à orientação familiar, tendo a família como centro da atenção à saúde, e à orientação comunitária, o que implica em considerar a família em seu contexto histórico, cultural, social, econômico e físico.

A proposta da ABS brasileira incorpora esses atributos, buscando materializar o ideário do SUS, distanciando-se da concepção de APS seletiva. O Ministério da Saúde define ABS como:

[...] um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a

dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. (BRASIL, 2011a p.3).

Diversas iniciativas de organização da ABS surgiram nos municípios brasileiros nos anos que sucederam a criação do SUS, dentre elas, uma iria conformar-se como a estratégia prioritária de estruturação desses serviços, o Programa Saúde da Família (PSF). O PSF surge em 1994 como um programa destinado à assistência à saúde em áreas mais vulneráveis, porém, os resultados alcançados tornam-no uma proposta importante para a consolidação dos serviços de atenção básica no Brasil. Em 1997, o Ministério da Saúde assume a Estratégia Saúde da Família (ESF) como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, visando reorientar o modelo assistencial (ESCOREL et al., 2007).

Segundo Andrade, Barreto e Bezerra (2009), a implementação da ESF nos municípios brasileiros foi motivada principalmente pela necessidade de reorganizar a assistência à saúde “mediante uma política que apontasse para a universalização do acesso da população brasileira à atenção básica e consolidasse o recente processo de descentralização” (2009, p.802). Segundo os autores, a implantação da ESF não se deu apenas para organizar a ABS, mas sim para estruturar o SUS, uma vez que permitiu a reafirmação de um novo paradigma assistencial e a consolidação dos princípios organizativos do sistema.

A ESF surge em resposta à crise do modelo biomédico que predominava no Brasil, propondo uma real mudança na forma de pensar a saúde, tendo como principal produto de suas intervenções a produção do cuidado longitudinal em saúde (ANDRADE; BARRETO; BEZERRA, 2009). Tais autores afirmam que a adoção da nomenclatura Saúde da Família veio reforçar a acepção de saúde como qualidade de vida, guardando coerência com a concepção ampliada de saúde presente na Constituição.

Em 2006, a Política Nacional Atenção Básica (PNAB) é lançada, reafirmando a ESF como a estratégia prioritária de ABS no Brasil. Em abril de 2010, o Brasil contava com 31.981 equipes de saúde da família, em 5.279 municípios. Esses números correspondem a aproximadamente 95% de adesão municipal, resultando em uma cobertura de 50,9% da população brasileira (DATASUS, 2010).

Em face ao avanço e expansão da ABS brasileira, o Ministério da Saúde lança, em 2011, uma nova versão da PNAB, atualizando a regulamentação do funcionamento da ESF e da Estratégia de Agente Comunitário de Saúde. O documento estabelece parâmetros para a operacionalização e financiamento da ESF e outras propostas, bem como incorpora estratégias criadas após a publicação da PNAB anterior, as quais visam qualificar e apoiar o trabalho

realizado pelas equipes de saúde da família, entre elas o NASF e o programa Academia na Comunidade (BRASIL, 2011a).

Considerando o posicionamento do MS acerca da reorganização dos serviços e ações de saúde para conformar as RAS, o documento enfatiza que os pressupostos da ESF de coordenação do cuidado, ordenação da rede, primeiro ponto da atenção à saúde e a resolutividade da atenção prestada, precisam ser fortalecidos para que as RAS funcionem de maneira integrada. Na estruturação das redes, a ESF é concebida como o centro de comunicação entre os pontos de atenção, buscando efetivar seu papel de ordenadora da rede (BRASIL, 2011a).

A ESF organiza-se em consonância com os princípios do SUS, tendo entre seus fundamentos: adscrição da clientela; desenvolvimento de relações de vínculos entre comunidade e profissionais; responsabilização; estímulo à participação e controle social; efetivação da integralidade em seus vários aspectos; acesso universal e contínuo aos serviços de saúde; e a equidade. Nesse cenário, o usuário deve ser considerado em sua singularidade e a partir do seu contexto sociocultural (BRASIL, 2011a).

A ESF é operacionalizada por meio de uma equipe multidisciplinar, composta por, no mínimo, médico, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, a qual atua acompanhando um número definido de famílias. A equipe é alocada em uma unidade básica de saúde (UBS) e responsável por um território de saúde no qual habitam, no máximo, quatro mil pessoas. A equipe deve atuar com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos presentes na comunidade adscrita (ESCOREL et al., 2007).

Visando a organização do seu processo de trabalho consonante às necessidades de saúde da população, bem como o estabelecimento de vínculos iniciais com os usuários, cada equipe deve desenvolver um processo de territorialização, no qual as famílias, as potencialidades e desafios da comunidade, bem como os problemas de saúde e as situações de

risco devem ser identificados. Entretanto, “territorializar” na ESF não se dá apenas no

momento de chegada da equipe, visto a característica dinâmica e mutante dos territórios adscritos, deve ser um processo permanente, inerente aos percursos dos profissionais durante a realização do cuidado dos indivíduos, famílias e comunidades (ESCOREL et al., 2007; SILVA, et al., 2010). O território é definido por Ponte et al. (2010, p. 82-83) como um:

[...] espaço de reprodução de relações sociais e históricas. Sociais, por tratar-se de um lugar de construção de relações, de integração de diversos sujeitos sociais, de construção de identidade individual e coletiva. E histórica, “[...] por revelar ações

passadas e presentes em permanentes transformações, é historicamente determinada, ou seja, pertence a uma dada sociedade, de um dado local, que articula as forças sociais de uma determinada maneira”.

Parente et al. (2010, p.32) acrescenta que o território é um lugar coproduzido por

dimensões simbólicas e objetivas, não existindo “um território igual ao outro. É o espaço que

traz ao mesmo tempo a determinação do ambiente natural e a marca histórica impressa pelo

modo de vida humano”. Tal concepção de território guarda coerência com a acepção ampliada

de saúde que fundamenta a construção do SUS.

O necessário resgate das múltiplas dimensões envolvidas no processo saúde doença, durante a estruturação dos serviços na ESF, exige uma reflexão sobre as formas de atuação dos profissionais. Estes são solicitados a incorporar novos saberes que contribuam na produção de um cuidado integral e resolutivo, realizado de uma forma longitudinal, principal resultado a ser perseguido pelas ações desenvolvidas (CAMARGO-BORGES; CARDOSO, 2005). Zoboli e Fortes (2004), refletindo sobre a atuação dos profissionais, afirma que a assistência à saúde na ESF não se caracteriza meramente pela execução de um trabalho técnico, mas sim por uma prática que, além da técnica, incorpore valores éticos, humanos e seja promotora da cidadania entre os usuários do SUS.

Nesse sentido, Ayres (2004) defende o uso das tecnociências da saúde em favor dos “projetos de felicidade3” dos usuários, resgatando os sentidos da utilização destes recursos na vida das pessoas. Para ele, o cuidado em saúde, além das práticas voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, deverá incorporar o interesse pelo “sentido existencial da

experiência do adoecimento, físico ou mental [...]” dos indivíduos e coletividades (2004, p.

22). Assim, os “projetos de felicidade” concebidos pelo autor precisam ser resgatados na realização da assistência na ESF.

Merhy e Franco (2003), em uma discussão acerca do trabalho em saúde, contribuem para refletir sobre como acessar os projetos referidos por Ayres (2004). O autor, analisando a micropolítica do fazer diário do profissional de saúde, afirma que os modelos de atenção à saúde que pretendem estruturar-se para responder às necessidades dos usuários, devem construir formas de produzir cuidado baseadas na preponderância do trabalho vivo sobre o trabalho morto.

3_{O termo é definido pelo autor com base em dois elementos: a felicidade como “um horizonte normativo que enraíza na}

vida efetivamente vivida pelas pessoas aquilo que elas querem e acham que deve ser saúde e a atenção à saúde”; e projeto como um aspecto característico do homem e que “estabelece uma ponte entre uma reflexão ontológica, sobre o sentido da existência, e as questões mais diretamente relacionadas à experiência da saúde e da atenção à saúde” (AYRES, 2004, p. 21).

O autor defende que todo trabalho em saúde é relacional, pois este não está totalmente e previamente estruturado antes de acontecer o encontro que objetiva produzir cuidado. Nesse cenário, o profissional de saúde dispõe para a sua intervenção de tecnologias duras, leve-duras e leves. As tecnologias duras correspondem aos instrumentos, máquinas e equipamentos necessários à assistência à saúde, nomeadas assim por terem sido desenvolvidas para resultar em certos produtos. Os saberes técnicos e científicos são considerados tecnologias leve-duras, pois, comportam tanto uma parte já estruturada, como uma parte não previamente definida derivada do modo peculiar como cada profissional os utiliza na condução do cuidado. As tecnologias leves constituem-se em modos de agir em saúde que privilegiam a construção de relações entre os sujeitos envolvidos no ato do cuidado, trabalhadores e usuários, facilitando a constituição de vínculo e corresponsabilização entre estes (MERHY; FRANCO, 2003).

Assim, o trabalho morto é entendido como aquele no qual os procedimentos, os atos prescritivos e as tecnologias duras correspondem ao cerne do cuidado em saúde. Já o trabalho vivo, sem prescindir das tecnologias duras e leve-duras, centra-se no desenvolvimento de um cuidado mais relacional, aberto aos encontros e singularidades que acontecem no momento do contato entre profissionais e usuários, no qual as tecnologias leves conduzam a assistência à saúde (MERHY; FRANCO, 2003), facilitando o acesso aos

“projetos de felicidade” dos usuários.

No entanto, Heckert (2008, p. 217), alerta para o que ainda permanece usual no campo da saúde acerca da atuação dos profissionais:

[...] uma certa compreensão de que as ações de saúde se fazem por uma cisão entre um polo objetivo demarcado pela técnica, ancorada exclusivamente em conhecimentos científicos (supostamente isento de valores e marcados pelas evidências), e um polo subjetivo demarcado pela ética, compreendida como da ordem relacional, dos vínculos entre profissionais e usuários, compreendendo esta última, conforme indica Schraiber (1997), a parte humanizada das práticas em saúde.

Carvalho e Cunha (2009) contribuem para a discussão acerca do papel dos profissionais de saúde na produção de modelos de atenção à saúde. Segundo os autores, um dos principais empecilhos ao desenvolvimento do SUS e da ESF é o insuficiente enfrentamento das temáticas referentes à mudança do processo de trabalho e à participação dos trabalhadores na mudança setorial. Os autores entendem que o trabalho realizado pelos profissionais é elemento central na consolidação do SUS, conforme observado na afirmação:

[...] alterando o modo como os trabalhadores de saúde se relacionam com seu principal objeto de trabalho, a vida e o sofrimento dos indivíduos e da coletividade representados como doença, é que será possível cumprir os preceitos constitucionais que garantem o direito efetivo à saúde a todos os brasileiros (CARVALHO; CUNHA, 2009, p.837).

Tais autores acreditam que a produção de modelos de atenção à saúde é resultante das determinações histórico-estruturais que os condicionam e das práticas cotidianas dos profissionais de saúde que os operacionalizam. Ainda segundo os autores, a conformação destes modelos é um dos fatores que, ao lado de aspectos macropolíticos e macroeconômicos, condicionam a viabilização do SUS. Portanto, as práticas em saúde exercidas no cotidiano das unidades básicas de saúde podem tanto contribuir sendo instrumento de mudança em direção à construção de um modelo assistencial mais condizente com as diretrizes do SUS, como podem ser cristalizadoras do modelo hospitalocêntrico insuficiente para as novas demandas em saúde.

Diante desse contexto, a formação proporcionada pelas graduações de saúde, centrada nos aspectos biológicos do processo saúde-doença, apresenta-se como um desafio importante a ser enfrentado em prol da construção do SUS, e em particular da ESF, já que essa requer dos profissionais a realização de um cuidado que agregue, além da dimensão técnica, a dimensão ética do cuidar.

Desse modo, tencionando mudanças nos processos de trabalho instituídos na ESF e outros pontos da rede, o MS adota a educação permanente (EP) como uma importante estratégia na reorientação do modelo de atenção à saúde, estabelecendo a Política Nacional de Educação Permanente. A EP busca romper com a educação prescritiva, propondo a problematização dos entraves encontrados no cotidiano do trabalho como eixo central do processo pedagógico. Nessa estratégia, os trabalhadores de saúde devem ser autores na construção do conhecimento, adotando práticas reflexivas produtoras de mudanças no interior do serviço de saúde (BRASIL, 2009d).

Segundo Tesser et al. (2011), a EP fundamenta-se na acepção de educação como meio de transformação da realidade, no qual a aprendizagem significativa e o trabalho são considerados elementos centrais para a mudança das práticas em saúde. Os autores consideram que a EP é uma importante ferramenta na articulação entre gestão, atenção à saúde e controle social.

Ceccim (2004) defende que:

[...] aquilo que deve ser realmente central à Educação Permanente em Saúde é sua porosidade à realidade mutável e mutante das ações e dos serviços de saúde; é sua ligação política com a formação de perfis profissionais e de serviços, a introdução de

mecanismos, espaços e temas que geram autoanálise, autogestão, implicação, mudança institucional, enfim, pensamento (disruptura com instituídos, fórmulas ou modelos) e experimentação (em contexto, em afetividade – sendo afetado pela realidade/afecção).

Em consonância com o pensamento do autor, a PNAB propõe que o planejamento das estratégias educativas de EP seja um processo coletivo ascendente, objetivando o desenvolvimento de iniciativas mais contextualizadas, nas quais as políticas propostas e as singularidades dos espaços e pessoas dialoguem, propiciando a construção de experiências inovadoras no cotidiano do serviço de saúde (BRASIL, 2011a).

A organização da ABS por meio da ESF demanda novos modos de pensar a atenção à saúde, nos quais o indivíduo seja considerado em sua integralidade, complexidade, no seu contexto sociocultural, como um sujeito titular de direitos, imerso em uma teia de relações produtoras de saúde-doença. Assim, visando à integralidade do cuidado em saúde na ESF, através da qualificação do trabalho das equipes de saúde da família, o Ministério da Saúde cria a proposta dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, a qual será discutida no tópico seguinte.