Existem nove cartilagens laríngeas, sendo três cartilagens ímpares, uma
cartilagem par principal e duas outras cartilagens acessórias.
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As cartilagens ímpares são a tireoide, a cricóide e epiglote:
a) Tireoide: é a maior cartilagem da laringe, é única e tem a forma de um
livro aberto para trás, parece o formato de um escudo com duas lâminas
laterais, de forma quadrangular, e dois pares de cornos posteriores. O
limite superior externo encontra-se uma das lâminas, encontra-se uma
depressão conhecida como linha oblíqua, onde está inserido alguns
músculos laríngeos como o tíreo-hioideo, esterno-hioideo e o músculo
constritor inferior da faringe. Essa proeminência laríngea é conhecida
vulgarmente como "pomo de Adão". O ângulo entre as duas lâminas é
diferente para cada sexo. Nos homens, o ângulo está por volta de 90º
enquanto que nas mulheres, o ângulo é maior, logo mais aberto, por volta
de 120º. Isso vai interferir na fisiologia vocal, pois ao mesmo tempo em
que influencia no tamanho das pregas vocais, contribui para definir a
frequência da vibração das pregas vocais.
b) Cricoide: essa cartilagem tem um formato circular, parecido com um
anel. A região anterior é mais estreita, já a região posterior é mais larga e
mais elevada. Situa-se logo abaixo da tireoide, onde está ligada pela
membrana crico-tireoidea e possui formato de anel, cujo engaste está
voltado para trás. E está localizada logo acima do primeiro anel da traqueia.
Também existe uma variação entre os sexos no tocante ao formato da
cartilagem, nos homens é ovoide e nas mulheres é circular.
Não se pode confirmar se a fenda posterior, comumente encontrada nas
pregas vocais femininas, está relacionada com o formato circular da
cartilagem cricoide nas mulheres.
c) Epiglote: é uma cartilagem única em forma de folha. Está localizada no
orifício superior da laringe, fixa-se através de um ligamento na superfície
medial da cartilagem tireóidea, na junção anterior de suas lâminas, o
chamado pecíolo da epiglote.
A função da epiglote é proteger as vias aéreas inferiores durante a
deglutição, por meio do abaixamento e do fechamento do adito laríngeo.
Durante a infância, essa cartilagem encontra-se mais fechada passando a
ter uma configuração mais aberta na puberdade. Embora a epiglote
movimenta-se bastante durante a fala, a cartilagem tem pouca participação
na produção vocal propriamente dita.
As cartilagens pares são as aritenoideas e as acessórias, as corniculadas
e as cuneiformes:
d) Aritenoideas: são duas pequenas cartilagens, uma para cada lado, em
forma de pirâmide triangular de grande eixo vertical, situa-se na margem
inclinada da cartilagem cricoide. As cartilagens aritenoideas são
responsáveis pela função fonatória e respiratória. Elas possuem uma forma
geométrica piramidal: um ápice, três faces verticais e uma horizontal. A base
de cada cartilagem aritenoidea tem três ângulos: na região mais anterior
está o processo vocal; o ângulo póstero-lateral projeta-se para fora da
laringe e recebe o nome de processo muscular (onde se insere diversos
músculos que veremos adiante como o cricoaritenoideo posterior (CAP) e o
cricoaritenoideo lateral (CAL)). O ligamento vocal, uma parte importante das
pregas vocais, está inserido no processo vocal.
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e) Corniculadas: é uma cartilagem acessória, do tipo elástico-brancas, e
também denominadas de cartilagens de Santorini (nomenclatura antiga).
Estão localizadas nos ápices das cartilagens aritenóideas e lembra a forma
de corno, por isso o nome de cartilagens corniculadas. No ser humano, elas
são estruturas vestigiais.
f) Cuneiformes: antigamente era conhecida por cartilagens de Wrisberg. Elas
têm forma de cunha e são do tipo elásticas, e estão incrustadas nas pregas
ariepiglóticas. As cartilagens cuneiformes proporcionam a sustentação para
as pregas ariepiglóticas, provavelmente auxiliam na constrição supra glótica
anteroposterior (o fechamento do adito da laringe pelo abaixamento da
epiglote).
Distúrbios da linguagem são comuns na clínica neurológica de adultos devido
à alta frequência de doenças vasculares cerebrais. A Unidade de Neurologia Clínica
do Hospital Nossa Senhora das Graças fez um raro projeto de pesquisa na área de
infartos cerebrais, que se presta até hoje para discussões sobre o sempre atual tópico
da linguagem. Antes, é importante introduzir o conceito de lateralidade da função
cerebral. O hemisfério cerebral dominante é localizado no lado oposto a aquele que o
ser humano prefere para atividades motoras. Nas pessoas destras é o esquerdo.
Esse conceito é só parcialmente correto para as pessoas sinistras, já que a
grande parte dessa são sinistra incompleta, e têm dominância também à esquerda.
Só naqueles que são completamente sinistros o hemisfério dominante será o direito,
uma minoria. Este conceito de dominância cerebral é clássico, da época que
considerava as funções verbais e de intelectualidade racional as mais importantes.
Além das ideias clássicas do século XIX, as disfunções neurológicas do
hemisfério dominante eram de mais fácil entendimento para os médicos da época,
como a linguagem. As lesões do hemisfério não dominante produzem dificuldade de
localização no espaço, distúrbios de emoções ou musicalidade. Esta definição de
dominância predomina até nossos dias por sua tradição. O hemisfério esquerdo é
ainda considerado o dominante, mesmo nos tempos do MMA, do twitter e do funk.
Na porção inferior e posterior da caixa craniana está o cerebelo, envolvido com
organização motora. Alterações de suas funções levam à falta de controle motor,
como dificuldade na marcha, in-coordenação de membros superiores e inferiores, de
língua, e da musculatura envolvida com a produção da palavra.
Alterações cerebelares levam a um distúrbio de articulação da palavra
(disartria). Nestes casos, a organização intelectual está intacta, e clinicamente o que
se nota é que o paciente “enrola a língua”. O caso típico é o bêbado. Junto com o
cerebelo, na parte inferior e posterior da caixa craniana, está o tronco cerebral, por
onde vão ao cérebro e voltam dele para o resto do organismo fibras nervosas
carregando todo tipo de informação e função.
Devido à grande convergência de fibras para uma estrutura de pequenas
dimensões como o tronco cerebral, qualquer lesão provoca uma sintomatologia
exuberante. Um infarto de tronco cerebral frequentemente leva o paciente a óbito, ou
deixa sequelas, em geral são grandes, como paralisia de um ou ambos os lados do
corpo, alterações importantes de fonação, de deglutição, de respiração, de
movimentos oculares e faciais. Lesões no tronco cerebral produzem disartria, por
dificuldade na articulação da palavra.
O nome tronco cerebral foi dado devido à semelhança que esta estrutura tem
com vegetais, como árvores. O tronco cerebral é por onde circulam fibras que vão ou
vêm dos hemisférios cerebrais. Existem dois hemisférios cerebrais, o direito e o
esquerdo. Cada hemisfério cerebral é dividido em lobos frontal, temporal, parietal e
occipital. Os lobos occipitais controlam processos visuais. O lobo occipital esquerdo
“enxerga” o campo visual direito, composto por um hemi-campo nasal do olho
esquerdo e um hemi-campo temporal do olho direito.
Fonte: www.anatomiadocorpo.com
O lobo occipital direito controla o campo visual esquerdo, de maneira análoga.
Os lobos parietais têm função mais complexa. Na sua porção posterior, perto do lobo
occipital, estão áreas associativas, que controlam e integram processos visuais,
auditivos, sensoriais e de linguagem. Na sua porção mais anterior os lobos parietais
controlam a sensibilidade provinda de todo o organismo. O lobo parietal esquerdo
controla a sensibilidade do hemi-corpo direito e o direito do hemi-corpo esquerdo.
Os lobos frontais também têm função complexa. Seus polos anteriores
controlam o nível de consciência, tanto em qualidade como em quantidade. As
diferenças de comportamento provocadas por lesões dos lobos frontais direito e
esquerdo são de difícil separação clínica. Nas suas porções posteriores existem as
áreas motoras, vizinhas às áreas sensitivas dos lobos parietais. Como com as outras
funções já descritas, a área motora do lobo frontal esquerdo controla o hemi-corpo
direito e a do lobo frontal direito o hemi-corpo esquerdo.
Na porção mais inferior da área motora do lobo frontal esquerdo fica o controle
da musculatura envolvida em deglutição e fonação (língua, boca, faringe e laringe).
Esta parte é envolvida com a articulação da fala, de maneira semelhante a regiões do
tronco cerebral. Lesões aí localizadas provocarão disartria, ou seja, distúrbios de
articulação da palavra falada.
Os lobos temporais têm contiguidade anatômica com os frontais, parietais e
occipitais. As funções do lobo temporal esquerdo são mais conhecidas do que as do
direito, por serem mais óbvias ao exame clínico. O lobo temporal esquerdo congrega
audição (percepção de sons de qualquer tipo, inclusive palavra falada) e o
processamento necessário para o entendimento da palavra falada ou escrita. O lobo
temporal direito parece ter uma função importante na compreensão de sons musicais,
além de também ter uma função auditiva.
Toda esta exposição sobre funções controladas por áreas cerebrais se
relaciona ao córtex, o manto de células que cobre os hemisférios. Por baixo dele está
a substância branca, composta de fibras que levam informações das células corticais
e outras localizadas por entre a substância branca, nos chamados gânglios de base,
que atuam como estações de transmissão e processamento de dados do córtex para
o tronco cerebral e vice-versa. Também localizados abaixo do córtex, acima do tronco,
vizinhas aos gânglios da base, e imersas na substância branca estão as estruturas
que compõe o chamado sistema límbico, que coordena comportamentos e emoções.
A fisiologia não obedece a padrões anatômicos como os já descritos. A
recepção da linguagem envolve audição de sons, transformação destes em padrões
característicos de linguagem (palavra falada) ou visualização de caracteres e sua
posterior caracterização em termos de linguagem (palavra escrita). O lobo occipital
processa informações visuais e o temporal processa informações auditivas e ambas
convergem para uma área de associação localizada entre os lobos temporal, occipital
e parietal esquerdo. Estas informações são passadas através do fascículo arcuado
para a região de expressão de palavra na porção mais inferior da área motora no
córtex frontal esquerdo.
Lesões restritas ao lobo temporal produzirão uma afasia (distúrbio de fala)
receptiva, ou seja, de recepção de palavra. Estes pacientes têm capacidade de
entender o que a eles é dito. Quando perguntamos a uma pessoa com tal tipo de
distúrbio, por exemplo, que dia é hoje, a pessoa pode responder que ontem comprou
um cachorro, da raça poodle, que é muito lindo, que tem três anos de idade, que as
crianças adoram o cachorro, etc., etc., etc.
Além da dificuldade para entender palavra falada, estes pacientes têm a
característica de falar excessivamente. O ritmo da palavra, a composição das frases,
e a articulação de cada palavra são corretas. Se ouvirmos uma dessas verborreias,
sem termos conhecimento de que foi perguntado ao paciente, teremos a impressão
de que nada de errado há com ele.
Se a lesão se restringe a região frontal de expressão da palavra, o paciente
terá uma afasia expressiva. Esta pode ser extrema, de maneira que o paciente não
consiga produzir nenhum tipo de som. Pode ser menos severa, e o paciente produzirá
sons ininteligíveis. Ou ainda menos severa quando o paciente produzirá palavras mal
pronunciadas. Nesses casos pode haver confusão com disartria. O distúrbio da fala
mais comum é misto, ou seja, nota-se um distúrbio tanto de recepção como de
expressão.
Isto porque o fascículo arcuado corre desde o córtex temporal (área receptiva),
através da substância branca do lobo parietal, até o córtex da porção inferior da área
motora do lobo frontal (área expressiva). Por sua extensão, é incomum que o fascículo
arcuado não seja lesado em tais pacientes. Os métodos de investigação para localizar
alterações morfológicas da estrutura cerebral são a tomografia computadorizada ou a
ressonância magnética.
O primeiro para urgências, e o segundo para detalhes, quando o paciente pode
ficar calmo durante longos períodos. As doenças cerebrovasculares isquêmicas, onde
há obstrução de artérias cerebrais, levam à necrose (morte) do tecido cerebral no
território irrigado por este vaso. O cérebro é suprido por duas circulações, a anterior e
a posterior. A circulação anterior é feita através das artérias carótidas direita e
esquerda, que correm da aorta torácica, através do pescoço e adentram a caixa
craniana por trás do ângulo da mandíbula. Logo após entrar no crânio cada artéria
carótida se divide em artérias cerebrais, anterior e média.
A artéria cerebral anterior irriga a porção mais medial dos lobos frontal e
parietal. A artéria cerebral média, de calibre bem maior, irriga a porção lateral e inferior
do lobo frontal, a porção lateral e posterior do lobo parietal, e o lobo temporal na sua
quase toda totalidade. A circulação posterior é feita através das artérias vertebrais,
que, deixando a aorta torácica, correm por entre a coluna vertebral cervical e adentram
a caixa craniana pelo forame occipital. Logo a seguir as duas artérias vertebrais se
unem para formar a artéria basilar, que se situa anteriormente ao tronco cerebral e
suprem, além deste, o cerebelo.
Quando chega ao topo do tronco cerebral a artéria basilar se divide em duas
artérias cerebrais, posteriores, que suprem os lobos occipitais. Entre 1982 e 1985
cerca de 350 pacientes entraram neste Protocolo de Estudos em doenças cerebrais
vasculares isquêmicas. Um estudo semelhante a este só veio a ser replicado no Brasil
no século XXI, 30 anos depois, utilizando hospitais em dois estados ao mesmo tempo,
e, mesmo assim, com falhas metodológicas significantes.
Em média um paciente a cada três dias era admitido na Unidade de Neurologia
Clínica com um quadro de falta de vascularização cerebral. Esta pode ser transitória
e reversível (ataque isquêmico transitório), ou definitiva (infarto cerebral). Em 1983,
com o objetivo de apresentar dados no Congresso Pan-americano de Neurologia, em
Buenos Aires, dados iniciais em 119 casos coletados até a época foram estudados de
maneira estatística. Dos 119 pacientes, 71 foram do sexo masculino mostrando uma
predominância de em torno de 60% dos casos para este sexo. Estes valores estão de
acordo com estudos em outros países, demonstrando que o sexo feminino é menos
predisposto a doenças vasculares cerebrais isquêmicas.
A média de idade dos 119 pacientes foi de 59.5 anos, com desvio padrão de
35 anos. Novamente estes resultados corroboram dados de estudos internacionais,
mostrando que é na década dos 50 e 60 anos que ocorrem a maioria dos infartos
cerebrais. O grande desvio padrão, no entanto, mostra que esta patologia pode na
verdade ocorrer em qualquer idade, estando incluídos na casuística crianças de
menos de 10 e pacientes acima de 80 anos de idade.
Somente 13% dos pacientes apresentaram isquemia cerebral reversível, sendo
que nos outros casos os infartos ocorreram produzindo sequelas de maior ou menor
severidade. De especial interesse é o fato de que o território da artéria cerebral média
esquerda foi atingido em 35% dos casos, enquanto que o território da cerebral média
direita foi atingido em 17%, o das artérias cerebrais anteriores e posteriores
conjuntamente em 12%, o da artéria basilar em 7,5%. Áreas de múltiplas artérias
foram lesadas em 29% dos casos. Chegamos então à triste conclusão de que em mais
de 1/3 dos casos foi atingido o território nobre do hemisfério cerebral esquerdo, aquele
irrigado pela artéria cerebral média, que inclui as áreas de recepção e expressão da
palavra, além do fascículo arcuado, que conduz informações entre as duas áreas.
Desta maneira grande parte (mais de 1/3) dos pacientes com infartos cerebrais
têm algum déficit de linguagem após a instalação desta doença. Partindo de que esta
é a doença que mais comumente leva um paciente a ser internado em um serviço de
neurologia clínica, vemos a importância extrema desses resultados, mostrando que
doenças cérebro vasculares afetam de maneira importante a linguagem do ser
humano.
Dos 119 casos estudados, 15% foram a óbito, 6% permaneceram
incapacitados no leito com algum grau de afasia, 13% conseguiram deixar o leito,
porém permaneceram dependentes de familiares para funções básicas (alimentação,
troca de roupa, necessidades básicas) e 23% se tornaram independentes, porém
tinham algum déficit. 43% dos pacientes retornaram as suas atividades normais após
o evento vascular. Deve ser enfatizado que estes resultados são muito bons quando
comparados a hospitais onde não haja um serviço de neurologia ativo e bem
preparado do ponto de vista tecnológico.
Por exemplo, sem tomografia axial computadorizada não é possível utilizar
tratamento anticoagulante, que melhora em muito o prognóstico destas doenças. De
maneira que é de se esperar um número ainda maior de pacientes com sequelas
graves, frequentemente da linguagem, em hospitais menos estruturados. A
recuperação do déficit verbal produzido por infarto cerebral ocorre como aquela de
outros déficits neurológicos. O paciente que tem como resultado de seu infarto uma
afasia receptiva, expressiva ou mista, notará uma melhora expressiva com o passar
do tempo.
A maior melhora ocorre nas semanas imediatamente após o evento vascular.
Posteriormente, a melhora é muito mais lenta e o paciente atinge um “plateau”, após
o que não há mais progresso. É por este motivo que um tratamento agressivo na fase
aguda do evento vascular é recomendado. Mais recomendado ainda é que a classe
médica e a população em geral reconheçam que déficits transitórios de função
cerebral são da maior importância porque ocorrem antes de um infarto cerebral
definitivo. Infelizmente, isso não ocorre.
Desta maneira, pacientes que têm, como popularmente chamadas, “ameaças
de derrame”, não recebem tratamento adequado até que tenham tido o “derrame
final”, quando o que resta ao médico é remediar uma situação que poderia ter sido
evitada. Até este tempo nos concentramos no problema da linguagem, embora o tema
solicitado tenha sido “Linguagem e Mente”. Talvez a questão de mais difícil resposta
no momento científico é aquele referente a equação mente-cérebro.
Aqui emergem neurologia e psiquiatria, e por que não filosofia? Do ponto de
vista neurológico, mente é o produto final de todas as funções cerebrais, verbais,
intelectuais, emocionais e sensoriais. A mente não está localizada especificadamente
em nenhuma área cerebral. Novamente pacientes com infartos cerebrais se prestam
como modelo para estudo. O paciente que tem uma lesão na área de recepção ou de
expressão da palavra, terá uma alteração profunda no seu estado mental. Pacientes
que têm infartos no hemisfério direito, onde não há organização da palavra por si,
demonstram alterações mentais. Infartos em áreas de função visual criam uma nova
imagem corporal, ou do mundo, para o portador.
Nos portadores de infartos no território das artérias cerebrais anteriores é que
se nota uma maior alteração mental. Esses comumente se tornam desinibidos, com
euforia, ou, ao contrário, ficam introvertidos, com depressão. Essa alteração de estado
mental impede a recuperação de outras funções, como paralisias, afasias, ou déficits
visuais. Ocorre, no entanto, que grande parte do progresso observado em neurologia
nas últimas décadas se deve a uma aplicação de métodos objetivos, de estudos
controlados e análise estatística, a grupos de pacientes com alterações de função que
possam ser quantificadas. É bastante óbvio que é muito mais difícil quantificar
alterações mentais do que paralisias ou afasias, ou déficits visuais.
5 CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DOS SONS DA FALA
De acordo com a fonética articulatória, os sons produzidos na linguagem
humana são chamados fones ou segmentos. Esses sons podem ser divididos
No documento
CENTRO UNIVERSITÁRIO FAVENI FONÉTICA E FONOLOGIA DO PORTUGUÊS GUARULHOS SP
(páginas 30-40)