A exploração das árvores: como os esquemas foram usados na prevenção?

A Tabela 15 mostra fatores registrados nas árvores que deixaram de ser explorados, por ocasião da formulação de sugestões de medidas de prevenção.

Tabela 15. Grupos de fatores registrados em árvores e que deixaram de ser explorados na formulação de sugestões de medidas de prevenção por 4 empresas de

Botucatu, SP., 1997.

Grupos de fatores QT %

Incidente 25 19,2

Modo operatório inadequado e/ou perigoso 21 16,2

Pressões de tempo, atrasos ou paradas de produção, horas extras 20 15,4 Ambiente físico inadequado ou desorganizado, máquina sem

proteção 12 9,2

Recuperação de incidente 9 6,9

Operador inexperiente, redução de efetivo 9 6,9

Co-atividade, interação entre tarefas 7 5,4

Catacrese, uso de meios impróprios 7 5,4

Material deteriorado, impróprio, com defeito, falta 6 4,6 Falhas na divisão de tarefas, designação improvisada 6 4,6

Mudança fisiológica, psicológica 3 2,3

Falhas de manutenção 2 1,5

Falhas em treinamento, formação 1 0,8

Outros 2 1,5

Total 130 100 Observa-se que, apesar de os grupos de fatores “Incidentes” (25 registros) e “Recuperação de Incidentes” (9 vezes) aparecerem na investigação de acidentes, não são considerados na formulação de medidas de prevenção. A mesma omissão repetiu-se em relação aos grupos “Modo operatório inadequado ou perigoso” (21 vezes), “Ambiente físico inadequado ou desorganizado, máquina sem proteção” (12 vezes), “Catacrese, uso de meios impróprios” (7 vezes), “Material deteriorado, impróprio, com defeito, falta” (6 vezes), totalizando 46 fatores cuja presença só é esperada em sistemas em que a segurança apresenta falhas evidentes e facilmente identificadas por simples inspeções.

Evidencia-se também que os grupos de fatores “Pressões de tempo, atrasos ou paradas de produção, horas extras, dobra de turnos” (registrado 20 vezes) e “Co- atividade, interação entre tarefas” (8 vezes), mesmo quando apontados como

participantes do processo causal de acidente, não são tratados como tal, por ocasião da formulação de recomendações preventivas.

Os grupos de fatores “Operador inexperiente, redução de efetivo e Falhas em treinamento, formação” (10 vezes) e “Falhas na divisão de tarefas, designação improvisada” (06 casos) totalizam 16 eventos, em que nem mesmo recomendações genéricas relativas a treinamento de trabalhadores foram formuladas.

Merece destaque o fato de que a formação no uso do método de árvore de causas incentiva os formandos a adotarem sistematização de procedimentos que contribua para evitar, justamente, omissões desse tipo. Assim, recomenda-se a elaboração de lista de medidas de prevenção, partindo de cada um dos fatores registrados no esquema do acidente. Esse procedimento não era adotado na empresa, podendo ter contribuído para a freqüência de omissões observada.

Partindo desse conhecimento, pode-se supor que falhas na formação dos profissionais das empresas estudadas, notadamente da empresa D, que investigou a quase totalidade dos acidentes citados, tenham contribuído para esse achado.

As listas de razões apresentadas por profissionais de empresas a Abeytunga (apud Hale e Glendon 1987d) ou elaboradas por Oliveira JC (2000), como explicações para omissões face a perigos evidenciados, acrescentam leque de fatores que poderiam ter contribuído para a omissão, na empresa D, onde ocorreram 71 dos 75 acidentes aqui analisados.

No caso de fatores de natureza gerencial, ligados à organização do trabalho, assim como daqueles associados a incidentes técnicos e à sua recuperação, ou seja, eventos que se associam diretamente a componentes técnicos do sistema controlados por setores alheios à segurança, a ausência de sugestões poderia associar-se tanto a aspectos como a relativa complexidade de medidas corretivas necessárias (fragilidade técnica dos envolvidos no processo), como a aspectos da fragilidade institucional ou política do setor segurança face aos demais. Esta fragilidade inibe a formulação de sugestões cuja adoção exige decisão que extrapole o campo habitualmente reconhecido como próprio da segurança.

No entanto, é importante não esquecer que quase 60 % das recomendações de prevenção sugeridas nos acidentes da empresa D corresponderam a sugestões de mais atenção, outras mudanças de comportamento ou treinamentos do acidentado. Essas medidas são semelhantes às apontadas em investigações que resultam em atribuição de culpa ao acidentado, o que, de acordo com Wigglesworth (1978), inibe a formulação de sugestões de prevenção.

Por fim, o fato de permanecerem sem abordagem problemas evidentes e que chegaram a ser identificados na descrição do acidente, com ou sem inclusão no respectivo esquema, sugere ainda que, em muitos casos, a existência desse tipo de investigação, nas empresas em questão, assume aspecto de mera formalidade burocrática, sem preocupação de natureza técnica ou profissional acerca de sua qualidade e/ou de seus resultados, fato, aliás, corroborado pela repetição de diversos tipos de acidentes semelhantes, ao longo do ano, na empresa D, sem que nenhuma providência efetiva no sentido de sua correção tivesse sido adotada.

A Tabela 16 mostra fatores que, apesar de incluídos na descrição do acidente elaborada na empresa, não o foram na árvore do respectivo acidente e também deixaram de ser explorados por ocasião da formulação de sugestões de medidas de prevenção para o mesmo acidente. Observam-se 23 referências a fatores, dos quais com exceção de um, risco assumido, todos os demais incluem-se em grupos já citados anteriormente.

O grupo de fatores que com maior freqüência (6 vezes) foi identificado na descrição do acidente feita na empresa e que, apesar disso, foi desconsiderado na elaboração de sugestões de medidas de prevenção, foi “Ambiente físico inadequado ou desorganizado, máquina sem proteção”. Em segundo lugar, com 3 referências, apareceu “Modo operatório inadequado ou perigoso” e, em seguida, com 2 fatores cada, apareceram os grupos “Material deteriorado, impróprio, com defeito ou em falta”, “Catacrese, uso de meios impróprios” e “Falhas na divisão de tarefas, designação improvisada”. Também em relação a esses grupos de fatores, repete-se a situação comentada em relação ao apresentado na tabela 15. Fatores facilmente identificados como potencialmente acidentogênicos, presentes de modo permanente

nos locais de trabalho, e fatores da organização do trabalho foram desconsiderados na elaboração de recomendações de prevenção.

Tabela 16. Grupos de fatores descritos em análises de acidentes, que deixaram de ser incluídos nas respectivas árvores e de ser explorados, na formulação de sugestões de medidas de prevenção, por 4 empresas de Botucatu, SP., 1997.

Grupos de fatores QT %

Ambiente físico inadequado ou desorganizado, máquina sem proteção 6 26,1

Modo operatório inadequado ou perigoso 3 13,0

Falhas na divisão de tarefas, designação improvisada 2 8,7 Material deteriorado, impróprio, com defeito ou em falta 2 8,7

Catacrese, uso de meios impróprios 2 8,7

Operador inexperiente, redução de efetivo 1 4,3

Recuperação de incidente 1 4,3

Falhas de manutenção 1 4,3

Co-atividade, interação entre tarefas 1 4,3

Posto de trabalho inadequado 1 4,3

Risco assumido 1 4,3

Outros 2 8,7

Total 23 100