Transcrição e classificação de informações

3.2.6.1 Relativas aos registros de investigações de acidentes

As informações contidas nos documentos relativos à investigação de acidentes foram, conforme o caso, transcritas e/ou classificadas para a ficha de entrada de dados de investigação ou para a ficha de entrada de dados de árvore de causas. A transcrição e a classificação foram feitas pelo autor, utilizando os instrumentos citados, elaborados de modo a permitir a classificação de informações.

Nos casos em que a empresa não tinha preenchido as fichas de análise de acidentes exigidas pelas normas regulamentadoras de números 5 e/ou 18, mas tinha utilizado outro tipo de investigação, particularmente, o método de árvore de causas, as informações constantes dos registros da empresa (descrição do acidente, conclusão da investigação e medidas de prevenção recomendadas) foram classificadas e transcritas para a ficha de entrada de dados de investigação.

A análise de informações relativas a acidentes investigados com o método de árvore de causas foi feita conforme descrição a seguir.

Após a análise com vistas a uso de palavras listadas na ficha de entrada de dados e classificação das medidas preventivas, os documentos relativos a essas investigações foram duplicados e lidos, cuidadosamente, pelo autor para identificação de falhas a serem registradas, conforme disposto na ficha de análise de árvores de causas (Anexo nº 4).

Para cada investigação com o método ADC foram analisados os fatos ou fatores de acidente registrados e os esquemas ou árvores elaborados quanto:

• à clareza e precisão da redação ou denominação de cada fato.

Os nomes dados a cada fato foram revistos de modo a verificar se seguiam recomendações descritas para o método (Monteau 1974; Cuny 1995; Binder 1997), ou seja:

a) redação de frase curta com sujeito, verbo e complemento, se necessário; b) representar sempre um só fato, ou seja, não juntar dois ou mais fatos em uma só denominação;

c) corresponder a fato objetivo, passível de observação, evitando-se registro de emissões de juízo de valor, interpretações e conclusões como se fossem fatos;

d) negações ou ausências que constituem características habituais da atividade e que não deveriam ser incluídas na árvore.

• ao uso de categorias de análise definidas pelos criadores do método.

Verificar se foi usado o conceito de atividade e seus 4 componentes - indivíduo, tarefa, material e meio de trabalho - para descrição da atividade realizada por ocasião do acidente e classificação dos fatos de cada componente, segundo fatos habituais e variações.

Verificar se os símbolos adotados para representar os fatos eram os mesmos propostos pelos criadores do método ou se houve utilização de outros, descrevendo eventuais diferenças.

Verificar se as relações entre fatos, representadas em cada esquema, foram as mesmas definidas no método, ou seja, cadeia ou encadeamento, conjunção, disjunção e super ou sobredeterminação ou utilização de configuração que inclui erro de representação lógica ou de outro tipo. Descrever os erros identificados.

• aos fatos representados como terminais.

Identificar os fatos registrados como terminais na análise, seja nas árvores, seja nas descrições de acidentes.

Identificar a existência de variações representadas como fatos terminais, no esquema, e verificar se suas origens foram investigadas, se há registros de razões para a parada.

• à natureza da relação existente entre fatos antecedentes e conseqüentes. Verificar se as relações mostradas entre fatos são lógicas, indicando que, de acordo com o tipo de relação, o(s) antecedente(s) foi (foram) realmente necessário(s), ou necessário(s) e suficiente(s), para origem do conseqüente.

Quantificar o número de erros de relação lógica entre fatos para cada árvore. •às medidas de prevenção indicadas.

Verificar se os fatos registrados nas árvores foram explorados na formulação de recomendações de prevenção.

Analisar as medidas propostas em relação a uso ou não de critérios de seleção de medidas (Méric e col. 1976).

Considerando a tipologia de acidentes proposta por Monteau (1992) e a de empresas proposta por Wisner (1983), classificou-se o uso do método como supérfluo (desnecessário), interessante ou particularmente indicado (Binder e col. 1999).

Ao final da análise de cada AT, considerando a descrição e a árvore elaborada na empresa, definiu-se, para cada acidente, se os dados registrados permitiam compreender ou “enxergar” como o acidente acontecera.

A lista de fatos elaborada a partir dos registros da investigação conduzida na empresa foi analisada, visando à identificação de fatos, ações ou aspectos cujas origens não foram investigadas e que poderiam revelar-se úteis à prevenção de acidentes.

3.2.6.2 Relativas aos materiais didático-instrucionais

As informações contidas em materiais didáticos, instrucionais e de divulgação usados nas empresas foram analisadas da seguinte maneira:

Inicialmente, o material foi classificado segundo tipo, separando-se os grupos: • apostilas e textos usados em treinamentos, oferecidos a membros de CIPA; • exemplos de investigações de acidentes apresentados em treinamentos ou formação de membros de CIPA ou pessoal técnico que participa de análises de acidentes;

• Frases de segurança e recomendações de prevenção, presentes em cartazes e material de divulgação usado na empresa;

• outros (sempre que possível, especificar de acordo com o material).

Em seguida, o material foi lido e relido, cuidadosamente, pelo autor, visando identificar:

• concepções de causas de acidentes (dicotomia ato inseguro/condição insegura, teoria do dominó, disfunção em sistema ou outras);

• orientações relativas a investigações de acidentes (preparação, cuidados a serem adotados, rotinas de procedimentos, check -lists, preservação de local, formas de registro dos achados e outras);

• recomendações de prevenção (referência a qualquer um dos aspectos citados no item 9 da “Ficha de entrada de dados de investigação”);

• outras referências a causa(s) e/ou investigação de acidente(s).

3.2.7 Criação de bancos de dados e emissão de relatórios para