O uso das categorias de análise do método

A Tabela 9 mostra o número de análises com o método, por empresa, e aspectos do uso de regras do método ADC, nas análises de acidentes com o método entregues pelas 4 empresas do município de Botucatu, referentes a acidentes ocorridos e investigados no ano de 1997. Verifica-se que, das 4 empresas que tentaram usar o método de árvore de causas, uma montou esquemas para 71 acidentes investigados. Em outra, o método foi usado em 2 casos e, nas outras duas, houve elaboração de árvore para 1 dos acidentes registrados, totalizando 75 árvores.

Tabela 9. Árvores de causas, segundo empresas, e uso de regras do método. Botucatu, SP. 1997.

Número de árvores por empresa e segundo uso de regras do método

Empresas

Nº de árvores Uso categorias

de análise4 Classificação de habitualidade

A (Metalúrgica) 01 01 01 B (Metalúrgica) 02 02 02 C (Distribuição de energia) 01 01 01 D (Aglomerados de madeira) 71 - 46 Total 75 04 50

Do exposto, verifica-se que, apenas no caso da empresa D, é possível avaliar- se o domínio da técnica por parte das equipes de investigação. Nas demais, o pequeno número de acidentes inviabiliza qualquer tipo de generalização, embora seja possível fazer algumas indicações acerca das árvores analisadas.

4 _{Conceitos de atividade e seus componentes: indivíduo (I), tarefa (T), material (M) e meio de trabalho} (MT).

As categorias de análise do método, a saber, a atividade dividida em seus componentes, indivíduo, tarefa, material e meio de trabalho, foram empregadas apenas em 4 investigações, realizadas nas empresas A, B e C, que elaboraram árvores para no máximo 2 dos acidentes nelas registrados. A empresa D, a única a tentar utilizar o método em todos os casos que investigou, não usou essas categorias. A análise posterior das árvores elaboradas nas empresas A, B e C revelou falhas no uso dessas categorias.

A classificação de fatores do acidente, segundo a sua habitualidade, fatores variações ou fatores habituais, considerada fundamental pelos criadores do método, foi usada em 50 dos 75 acidentes em que houve elaboração de árvore, deixando de ser usada em 25 (33,3%) acidentes investigados na empresa D.

A análise dos 50 (66,6%) esquemas em que houve a classificação dos fatos mostra indícios de falhas no seu uso. Afinal, em 34 (68% ou 34/50) casos, houve registro de apenas 1 fato habitual e, em outros 6 (12%) casos, esse número foi 2. Esse dado por si só sugere que a etapa de coleta de dados das investigações não esteja descrevendo de modo adequado os fatores habituais participantes dos AT. Também é possível que fatos habituais (representados por quadrado) tenham sido registrados no desenho como variações (representados por círculo), sendo a identificação desse tipo de erro dificultada por dois aspectos: a) a inexistência, nas 71 investigações feitas na empresa D, de lista de fatos classificados segundo componente da atividade e habitualidade; b) o fato de este estudo basear-se na leitura de registros de investigações feitos e entregues por representantes da empresa, não incluindo trabalho de reconstrução das investigações já realizadas.

Em estudo anterior, Almeida (1996) encontrou 44% de fatores classificados como habituais e 47% de variações. Por sua vez, analisando 21 acidentes ocorridos nos anos de 92 e 93, em uma empresa de Botucatu, Binder e col. (1998) encontraram, respectivamente, 54,24% e 45,15% de variações e fatos habituais. Nesses dois estudos, a elevada proporção de fatos habituais foi considerada como indicação da presença permanente de más condições de trabalho.

A existência de falhas no uso das categorias do método pode ter reflexos na exploração das árvores, particularmente na abordagem de aspectos da origem de fatores de acidentes, cuja identificação como variação poderia facilitar ao investigador corrigir a omissão em que estaria incorrendo. A obediência à recomendação de priorizar a investigação de variações e de buscar as “causas das causas” tende a conduzir essas análises até a identificação de fatores com participação nas origens remotas ou tardias desses eventos. Pode-se considerar que o uso sistemático da classificação poderia, no mínimo, suscitar discussões acerca do papel desses fatores, na origem dos acidentes. Aliás, a exploração desses antecedentes é estimulada em cursos e na literatura sobre o método e/ou referente à prevenção de acidentes (Binder 1997; Binder e col. 1998; Binder e Almeida 1999; Llory 1996; Paté-Cornell 1993).

A não-utilização dessas categorias também pode trazer prejuízos, particularmente para investigadores com pouca experiência no uso do método, na etapa de coleta de dados. Como se sabe, não existe um roteiro ou questionário a ser usado na investigação ADC. Deve-se tão somente verificar se houve variações em componentes da atividade, investigar suas origens e complementar a investigação com a checagem de eventual contribuição de fator habitual ligada aos componentes da atividade. O uso sistemático da classificação auxilia a equipe a checar todos os componentes, evitando lacunas na sua investigação.

Investigadores experientes podem abrir mão do uso da classificação de fatores segundo componente da atividade, simplificando e agilizando o uso do método, sem riscos de descaracterizá-lo. Esse não parece ser o caso das empresas aqui estudadas, em que a não-utilização das categorias parece decorrer de falta de domínio das regras do método por parte dos investigadores, conforme se verá ao longo dessa descrição.

Por sua vez, o abandono do conceito de variação fere princípio fundamental do método. Os seus criadores destacam a importância deste conceito, seja como fio condutor da coleta de dados, seja como elemento orientador da exploração da árvore. Leplat (1985) adota-o na própria definição de investigação de acidente, que

consistiria em identificar tanto o que mudou em um sistema quanto as condições desse sistema que teriam permitido a origem dessas mudanças.

A Tabela 10 mostra que 77% (57) das árvores tiveram até 10 fatores. O número médio de fatores foi 9, com mínimo de 5, em 4 árvores, e máximo de 21, em um acidente da empresa B. Em 20% (15) dos esquemas, o número de fatores variou entre 11 e 15 e, em apenas 2,7% (2) casos, ambos da empresa B, o número de fatos foi superior a 15.

Tabela 10 Árvores de causas e porcentagem de árvores, segundo número de fatores por árvore. Botucatu, SP. 1999.

Nº de fatores Nº de árvores Porcentagem

Até 10 57 77,0 %

11 a 15 15 20.3 %

16 a 21 2 2,7 %

Total 74 100,0

Não foram encontrados estudos que descrevessem dados semelhantes para comparação. Em estudo de 42 acidentes graves ocorridos em empresas industriais de Botucatu, Almeida (1996) encontrou média de 19 fatores por acidente. Esse dado e a experiência do autor com o uso do método permitem afirmar que, na maioria dos casos, as análises identificaram número pequeno de fatores, até 10, sugerindo que a investigação tenha sido interrompida de modo precoce. Esses resultados são, obviamente, explicados pelo ocorrido na empresa D, que realizou a maioria das análises.

Segundo Kouabenan (1999a), uma das diferenças entre as investigações voltadas para a prevenção e as para a busca de culpados está no número de fatores de acidente. No segundo caso, a investigação é interrompida precocemente, como aconteceu na maioria dos acidentes acima citados.

4.3.2 Cuidados de linguagem, definição e denominação dos fatores