Elementares Afasia Não-Fluente Afasia Fluente
Débito Reduzido (menos de 50 palavras por minuto)
Normal (100 a 200 palavras por minuto) Esforço Produtivo Aum entado Normal
Articulação Disartria Normal Com prim ento das Frases Curtas (1 a 2 palavras
por frase) Normal (5 a 8 palavras por frase) Prosódia Características do Léxico Disprosódico Excesso de Substantivos Normal Redução do Número de Substantivos Parafasias Raras (Fonológicas) Freqüentes (Todos os tipos)
(Adaptado de Benson e Ardilla, 1996)
Terminada a análise da questão da fluência, interessa agora discutir e ana lisar outra das dimensões da afasia: a nomeação. P ara dar um nome a um objeto, é necessário o concurso de múltiplas estruturas neuronais. É necessário fixar o olhar no objeto, por meio dos movimentos oculares comandados por informa ção visual; é necessário descodificar a imagem retiniana evocando as memórias prévias e trabalhar ativamente sobre esta informação; é necessário obter um produto final da descodificação que permita a evocação da memória do campo semântico, evocando também a memória lexical. É necessário, em seguida, pro gram ar a seqüência de atos motores para existir movimento articulatório; e é necessário, ainda, realizar os movimentos. Todas estas operações ocorrem quase em simultâneo, mas facilmente se percebe que interessam a múltiplas estruturas, dominantemente do hemisfério esquerdo. É, por isso, natural que todos os casos de lesão hemisférica esquerda com afasia tenham defeitos de nomeação. O que é importante é compreender a que nível do processamento de informação se encontra o defeito, e isso pode ser feito mediante a análise qualitativa do erro, desenhando, para cada caso, provas específicas para melhor o compreender.
Podemos, assim, dizer que todos os afásicos nomeiam mal, pelo menos as suas produções perante um determinado objeto são diferentes daquilo que seria de esperar de um falante normal.
Nos países em que o analfabetismo é freqüente, sobretudo nos grupos etários mais avançados, interessa dizer que, ao estudar esta capacidade de dar nomes aos objetos, temos de ter em atenção o material escolhido para apresentar aos doentes. Em trabalho realizado no nosso laboratório, foi estudada a capa-
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cidade de nomear objetos, fotografias desses objetos e desenhos mais ou menos estilizados dos mesmos objetos. Verificou-se que os indivíduos sem escolaridade tinham dificuldades importantes na nomeação de desenhos, algumas dificuldades na nomeação das fotografias e nenhuma dificuldade na nomeação dos objetos reais. Há, pois, que evitar escolher uma prova de nomeação em que o material seja gráfico; é necessário utilizar os objetos reais para estudar esta população (Reis et al., 1994, 2002).
Na Figura 3, estão enumeradas as causas que podem prejudicar a capaci dade de dar o nome apropriado a um objeto. Interessou-nos aqui fazer referência a todas as causas possíveis para que este quadro ajude a discutir e compreen der casos clínicos isolados que se queiram estudar. Em trabalho dos anos 60, Geshwind reviu também este problema (Geschwind, 1965b). A leitura da Figura 3 deve ser também feita acompanhando a discussão que faremos um pouco mais à frente sobre os mecanismos previstos para dar os nomes às coisas do ponto de vista da neuropsicologia cognitiva.
Visão ( 2 ) Atenção Percepção Visual ( 3 ) ' Semântica ( D Fig. 3
Possibilidades de ocorrência de erros de nomeação de objetos (ver texto).
Quando se prepara uma prova para estudar a nomeação, há que ter em linha de conta alguns aspectos metodológicos. Em primeiro lugar, os objetos es colhidos para serem usados nas provas têm de ser conhecidos dos doentes, isto é, não podemos ir buscar objetos que não façam parte da vida do doente — não faz sentido, por exemplo, utilizar um agrafador, se se estiver a estudar um doente trabalhador rural de 60 anos. Por outro lado, o observador tem de estar ciente
da concordância dos nomes utilizados para os diferentes objetos. Nem sempre o mesmo objeto é designado da mesma forma por todas as pessoas. Se o observador não estiver alertado para este fato, pode tender a classificar como errada uma res posta que corresponde, por exemplo, a uma variação regional. O ideal é existirem provas já padronizadas em que estejam previstas as respostas possíveis.
Passemos então à análise da figura. Do lado esquerdo, está representado o objeto que é mostrado ao sujeito para que seja dado o nome. Há que fazer uma análise visual desse objeto. O primeiro problema (1) pode, portanto, resultar da existência de defeitos de campo visual. Naturalmente, uma lesão em qualquer ponto do trajeto da via óptica pode impedir a informação recolhida pela retina de chegar ao córtex occipital onde é finalmente processada. Quando se começa a observar um doente com lesões cerebrais, é necessário averiguar da integridade dos seus sensores. Se o doente não vê o objeto, não o pode nomear. O ponto (2) diz respeito aos problemas da atenção focada no problema que se pretende resol ver. Pode haver um problema global de atenção que impeça o doente de entrar na prova, ou então o objeto pode estar colocado num ponto do espaço ao qual o doente não toma atenção. Isto surge, em geral, nas lesões do hemisfério direito que provocam inatenção para a metade esquerda do campo visual, impedindo o doente de encontrar o objeto no espaço que não é capaz de esquadrinhar. Fi nalmente, no que respeita ao processamento visual da informação, interessa ter presente a possibilidade de haver agnosias (3). A agnosia pode ser relativa ao próprio objeto ou a aspectos parcelares da análise, o que tem, como resultado, a mesma impossibilidade de atingir a compreensão visual do objeto. O resultado prático, em termos de comportamento destes doentes, será sempre o mesmo: a impossibilidade de utilizar o objeto ou mesmo dar sinais de o estar a ver, isto é, não o fixar. Por vezes, nos casos de agnosia, os doentes arriscam um nome que pode ser o correto, mas revelando sempre uma grande insegurança: “Será uma colherzinha? Não sei bem, não tenho a certeza” (no caso de terem sido confron tados com uma colher).
Passada a operação da descodificação visual, interessa agora endereçar o fruto da descodificação p ara regiões onde se fará a evocação da informação se mântica relacionada com o objeto (5). Não será demais insistir que estes proces sos não ocorrem obrigatoriamente de forma seqüencial ou pela ordem que esta mos a utilizar; aquilo que pressupomos é que existem operadores no circuito que são responsáveis pelas operações que estamos a descrever. Assim, o erro mais freqüente dos doentes que têm disfunções dos operadores da semântica será pro duzir parafasias semânticas, por exemplo, dizer “faca” em vez de “colher”. Isto revela que a informação gerada na descodificação visual chegou aos operadores semânticos porque o campo está ativado. Por vezes o doente faz a descodificação semântica do objeto e demonstra, utilizando, conhecer a sua função — por exem plo, levando a colher à boca e dizendo “serve para comer” —, mas não é capaz de dizer o nome. Neste caso, o problema está no acesso ao léxico (6).
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Chegamos agora ao nível da programação fonológica (7). Os erros na produção do nome serão parafasias fonológicas, pois existe um erro na seleção e seqüenciação dos diferentes fonemas que constituem as palavras. Finalmente, os erros de articulação verbal (8) designam-se por disartria.
Julgam os ser fácil agora compreender que a operação de nomeação de objetos é a que mais exige do aparelho da linguagem, estando, por isso, afetada em todos os casos de afasia.
Passemos agora à questão da repetição. É fácil compreender que, ao dizer a palavra CASA a um indivíduo que tenha o seu sistema nervoso íntegro, isto é, que não tenha nenhuma lesão cerebral, este fará a descodificação da palavra, evocará o campo semântico, e a palavra será compreendida. A partir daí, repetir não será mais do que nomear novamente aquilo que se compreendeu. Chamamos a esta via a via semântica para a repetição (veja Figura 4).
Fig. 4
Representação esquemática das três vias que permitem a repetição de linguagem orai: 1- via fonológica; 2 - via lexical; 3 - via semântica
Todavia, é possível, também, repetir uma palavra desconhecida, ou repetir uma palavra plausível, mas não real, isto é, uma pseudopalavra. As pseudopa- lavras são constituídas por fonemas da língua em que nos expressamos, numa seqüenciação que obedeça às regras dessa língua, mas que não constitua uma pa lavra com significado. Vamos utilizar o exemplo de m itena. M itena não tem qual quer significado, no entanto é possível repetir m itena. Isto significa que é possível repetir uma palavra sem abrir um campo semântico próprio. A operação que é feita é a de segmentar a palavra nos elementos que a compõem, e que o sistema reconhece, e, com base nesta análise, produzir os movimentos com os músculos articulatórios correspondentes aos segmentos constituintes da pseudopalavra. A isto chama-se fazer a repetição por via fonológica.
Em alguns casos de lesão cerebral, o acesso à semântica está prejudicado. M as há doentes destes que, embora não compreendam as palavras que ouvem, são capazes de as repetir. Poderíamos argum entar aqui que eles fazem a repeti ção por intermédio da via fonológica. No entanto, há casos em que, sem ter aces-
sq à semântica, fazem a repetição só das palavras que são conhecidas, e não são capazes de repetir pseudopalavras como aquela que usamos há pouco: m itena. Temos, nestes casos, a certeza de que não estão a fazer uma análise fonológica porque não segmentam a pseudopalavra com a finalidade de a repetir. Dizemos, então, nestes casos, que a repetição se processa pela via lexical.
P ara estudar a compreensão auditiva, pode recorrer-se a provas de diver sos tipos. O mais elementar corresponde à capacidade de identificar os objetos quando o observador diz o seu nome (por exemplo: onde está a caneta?). Pode mos depois tornar mais difícil a prova e pedir que realize algumas tarefas com os objetos (como: ponha a caneta em cima do papel). Todas as baterias de testes têm provas para o estudo da compreensão auditiva. De todas essas provas, vale a pena mencionar aqui o Token tedt, desenvolvido nos anos 60 por DeRenzi e Vigno- lo (1962). Tem havido múltiplas adaptações desta prova, e hoje é difícil saber se ainda alguém utiliza o original. De qualquer forma, podemos descrever aquele que utilizamos em Lisboa e que é a adaptação portuguesa feita para a MuLtilin- g u a t Aphadia Examination, desenvolvida por Arthur Benton na Universidade de Iowa. O Token tedt tem por objetivo principal observar como são cumpridas, pelos doentes, determinadas ordens verbais. O material de teste é composto por um conjunto de 20 peças: 5 círculos grandes, 5 círculos pequenos, 5 quadrados grandes e 5 quadrados pequenos. Cada conjunto tem uma peça de cada cor: pre to, branco, vermelho, verde e amarelo. As peças estão colocadas num tabuleiro em posições preestabelecidas. O observador pede então ao doente que execute algumas ordens com estas peças, como, por exemplo: “Pegue no círculo pequeno e branco” ou “Toque no círculo grande e amarelo com o quadrado pequeno e verde”. N a verdade, os resultados desta prova correlacionam-se bem não só com a presença de defeitos de compreensão do discurso, como pretendiam os seus autores, mas também com a gravidade da afasia e, até, com a dimensão das lesões que a provocam. Ê uma prova artificial, pois pouco tem a ver com a realidade da comunicação e pode ser prejudicada pela existência de outros defeitos, como, por exemplo, a inatenção para o hemi-espaço esquerdo ou direito, os defeitos de percepção de cores ou os defeitos de memória. Em boas mãos, é, no entanto, um auxiliar precioso de avaliação.
Detenhamo-nos agora nas questões oriundas da lingüística. O nível mais elementar corresponde à produção e à seqüenciação dos fones que constituem a linguagem oral articulada, ou seja, a fonologia. A unidade essencial da fonologia é o fonema, que corresponde à unidade menor que se pode definir no contínuo da seqüência fônica que constitui a linguagem oral. Em geral, para cada fonema existe uma letra correspondente, mas nem sempre, a correspondência entre os
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grafemas e os fonemas varia muito de língua para língua. No português, a cor respondência é relativamente simples, embora existam muitos sons vocálicos que obriguem a artifícios de acentuação.
Os modelos propostos para interpretar o processamento da fonologia pressupõem duas vias principais: uma via descendente, que conduz a informação desde o conceito até a sua produção articulatória, e outra ascendente, em que a partir da seqüência fônica ouvida se chega ao conceito (veja Nadeau, 2000). Cada língua tem a sua própria estrutura fonológica, que diz respeito ao número de fonemas que a constituem e traços distintivos que a identificam. Como dissemos no início, nos primeiros meses de vida, a criança vai adquirindo o conhecimento dessas representações acústicas e articulatórias, adquirindo progressivamente a competência de falante da língua em que está socialmente inserida, ou das lín guas, no caso de se tratar de uma estrutura social em que se fale mais do que uma língua. Há que ter em linha de conta, então, a competência e a utilização. Em alguns casos, a competência não se adquire com perfeição, seja por defeito auditivo, seja por defeito articulatório, e esses constituem casos de perturbação do desenvolvimento que carecem muitas vezes de apoio.
In te r a ç ã o s o c ia l ( d e p e n d ê n c ia s e n e c e s s id a d e s ), Im it a ç ã o \ / A u d iç ã o M e m ó ria s D e s c o d if ic a ç ã o A u d itiv a s C o m p r e e n s ã o E x p o s iç ã o C o m p e t ê n c ia U tiliz a ç ã o M o tr ic id a d e M e m ó ria s C o d if ic a ç ã o a rtic u la tó ria m o to ra s P ro d u ç ã o / \ S E M Â N T IC A
A aquisição da competência fonológica.
A F ig u ra 5 pode ajudar-nos a compreender o processo de aquisição e utilização da linguagem em geral, para depois compreendermos os níveis consi derados. Todo o processo resulta de motivações próprias da natureza humana: a
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interação social, que cria as dependências e as necessidades, e a capacidade de imitação. Estas motivações confrontam-se com as potencialidades para a aquisi ção das competências, e assim se vai treinando, quer o processo auditivo, quer o processo articulatório, pela simples exposição à interação social. O processo de referência para esta aquisição é sempre a semântica, isto é, o nexo que as seqüências fônicas fazem para a explicitação dos conceitos. Este processo de aquisição tem um tempo próprio para ser adquirido, fmdo o qual não é possível a ele voltar em toda a sua plenitude. A competência fica criada a serviço agora de um sistema que se pode ir desenvolvendo. N a verdade, ao longo da vida, vamos enriquecendo o nosso léxico com base na mesma competência que adquirimos na infância. Podemos até adquirir léxicos estrangeiros apoiados na mesma com petência fonológica.
A utilização agora da competência adquirida pode descrever-se integrada no modelo da memória operacional proposto por Baddeley (1986). A memória operacional fonológica pressupõe a capacidade de segmentação dos elementos fônicos constituintes que são guardados temporariamente no chamado buffer fo- nológico (armazenador), sendo enviados depois para o componente semântico e lexical para análise de significado. No nível fonológico, descreve-se ainda a ope ração de ensaio articulatório (reverbação), como reforço a este arquivo temporá rio da informação. Embora não se registre um a efetiva contração seqüencial dos músculos articulatórios enquanto o indivíduo está a ouvir linguagem, registra-se como que uma pré-programação das contrações motoras. Na verdade, é sabido que as manobras que levam à supressão do ensaio articulatório interferem na capacidade de armazenamento da informação verbal.
Os falantes nem sempre têm consciência do processo fonológico, mas ele se desenvolve normalmente, como acontece com outros procedimentos motores, como a marcha, o equilíbrio ou a corrida. Em geral, a consciência da constituição fônica das palavras emerge com a aprendizagem da leitura e da escrita (Morais, 1979). Só a capacidade de lidar de forma explícita com estes atributos dos concei tos que são as palavras permite a aprendizagem da operação de emparceiramento entre grafema e fonema. Importa agora mencionar os casos em que as lesões cerebrais alterarão a fonologia. Em geral, todos os casos de afasia resultantes de lesões corticais à volta do rego de Sylvius dão origem a perturbações de nível fonológico. Quando as alterações se registram na produção do discurso, diz-se que o doente faz parafasias; quando as alterações se registram na capacidade de descodificação, então o doente tem perturbação da compreensão. O caso mais comum de alterações da produção com parafasias fonológicas (ou literais) é o da afasia de condução. Estes doentes têm um a boa capacidade de compreensão auditiva, revelando que a competência para a descodificação está preservada, mas revelam perturbação acentuada quer na produção espontânea, quer na no meação e, sobretudo, na repetição. Os erros são múltiplos tanto de omissão de fonemas como da sua seqüenciação, sendo freqüente uma atitude de autocorreção
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face ao erro produzido, como se o doente compreendesse que estava a produzir mal e tentasse corrigir. Pode considerar-se este o caso mais típico da disfunção fonológica no sentido "descendente”. Nas outras formas de afasia, também estão presentes alterações, porém na afasia de Broca as parafasias sugerem mais um defeito na própria estrutura do ato motor articulatório ou na sua iniciativa do que de programação. Quanto à afasia W ernicke, existem erros na programação, mas também erros na descodificação, perturbando a compreensão auditiva. O defeito de compreensão, contudo, na afasia de W ernicke, resulta muitas vezes de perturbação não exclusivamente fonológica, mas também léxico-semântica, já que muitas vezes as produções de discurso destes doentes revelam parafasias semânticas e mesmo neologismos. O caso da perturbação da descodificação que se pode considerar mais puro corresponde ao da chamada surdez verbal pura. Nes tes casos, os doentes comportam-se como se os sons da linguagem não tivessem qualquer significado, sendo possível a compreensão dos outros sons próprios dos objetos. Em contrapartida, o discurso espontâneo e a nomeação estão normais, o que sugere a integridade da competência fonológica descendente.
Atentemos agora no nível lexical. Desde há alguns anos, a neuropsicologia cognitiva tem vindo a desenvolver modelos que permitem compreender a forma de aceder ao léxico e à semântica. Acompanhando o esquema feito na F ig u ra 6, torna-se mais claro este processo. A prim eira operação é a do reconhecimento vi sual do objeto pela sua inspeção direta, quando de objeto real se trata, ou através de descodificação de uma figura — como acontece a maioria das vezes nos testes de laboratório. Daqui resulta uma estrutura que podemos traduzir dos autores de língua inglesa por “percebido”, isto é, o resultado da operação perceptiva. Este “percebido” é considerado alingüístico, mas envolve propriedades abstratas que têm a ver com a forma, a cor e outros atributos próprios desse objeto. A operação seguinte diz respeito ao acesso ao conceito lexical. P ara isso, o falante escolhe a perspectiva conveniente na situação comunicativa; pode dizer veículo, carro ou M ercedes ativando todas as ligações semânticas possíveis. É necessário que o sistema esteja “cognitivamente preparado" para desenvolver pensamento e linguagem sobre o fruto da percepção. A operação seguinte é a seleção do lema. Lema corresponde à representação da palavra em termos gramaticais, acarre tando todos os aspectos que permitem a sua articulação com as outras palavras, numa estrutura de discurso continuado. Informa se é substantivo ou verbo, masculino ou feminino, se exige complemento, e todas as regras de integração na sintaxe. Todos os conceitos lexicais disseminam a ativação dos seus lemas, mas, no fim, só um será selecionado, de acordo com um a regra matemática, que tem sido expressa pela razão entre a ativação desse lema e a ativação total de todos os lemas envolvidos. N a operação seguinte, só o lem a selecionado estende a sua ativação para o morfema, que é a constituição fonológica da palavra. Segue-se depois a codificação fonética e a evocação dos movimentos e posturas necessários ao processo de articulação oral.
NEUROPSICOLOGIA HOJE ,_ ^. _fpff J B B P MECANISMOS DE VERIFICAÇÃO
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SMOS AÇÃO\
Im plícitos ExplícitosReconhecimento d o Objeto — ► "Percebido" Acesso ao conceito lexical — ► Conceito Lexical
1 "
Seleção do lem a — ► Lema
~ I
C o d ta ç õ c j fonotógíca H * E sW u ra fo n o ló 9 iCQ Codificação fonética
Evocaçoo s ilá bica
4
■ Partitura gestual
Fig. 6
Articulação Palavra falada
Seqüência de operações e respectivos produtos que são preconizados para a realização do processo de denom i nação de um objeto (Adaptado de Levelt et a l„ 1 99 8 )
Produzida a palavra, registra-se um processo de verificação por meio dos mecanismos de compreensão implícitos e explícitos consoante o nível do proces so que estejamos a considerar.
No que diz respeito ao processamento da semântica, importa salientar a sua posição central nos modelos de processamento de informação, como aquele que reproduzimos na F igu ra 7 (Raym er e Gonzalez Rothi, 2000).
Palavra falada