Neuropsicologia Hoje - Andrade, Vivian Maria- Santos, Flavia Heloísa dos- Bueno, Orlando F

VIVIAN MARIA ANDRADE

FLAVIA HELOÍSA DOS SANTOS

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A idéia de elaborar um livro sobre neuropsicologia surgiu pela prim eira vez no final da década de 90, ouvindo as sugestões dos alunos dos cursos de especialização em neuropsicologia. Tínhamos, então, grande quantidade de ma­ terial produzido fora do país, a maioria em inglês, pouco em espanhol, e com instrumentos padronizados para uma população diferente da nossa. Por outro lado, um a série de trabalhos nacionais de alto nível em andamento ou prontos para serem observados e discutidos por colegas da área.

Foi idealizado a partir de algumas metas:

- A presentar a neuropsicologia para alunos de graduação desejosos de um a noção g e r a l dobre o assunto.

- Aprofundar alguns ternas, com vista*) a privilegia r alunos de especialização e p ós-gra ­ duação, a pa rtir da apresentação de resultados de pesquisas realizadas p or psicólogos e neurologistas, abordando ternas diversos (uso de drogas, traumatismo craniencefálico, doença de Parkiruton, esclerose múltipla, doença de Alzheimer, entre outros). - D em onstrar a im portância do vínculo clínica-pesquisa e da integração das áreas de

saúde e educação sob aspectos práticos (diagnóstico, reabilitação) e teóricos (concei­ tos, definições, históricos).

Desta constatação para a idéia do livro, realização de um projeto, contato com os autores, compilação dos capítulos, revisão, à entrega para a Editora Artes M édicas foi um processo longo, mas agradável.

Neuropsicologia Hoje, está aí! É uma aquisição indispensável para profissio­ nais, professores e estudantes envolvidos com avaliação neuropsicológica, reabi­ litação cognitiva e os aspectos teóricos da neuropsicologia.

De forma abrangente, aborda os principais momentos da evolução humana (infância, adultez e envelhecimento), fornecendo protocolos de avaliação, estudos de casos e um rol dos testes padronizados para a população brasileira.

A aquisição deste livro é para aqueles que desejam conhecer, aprofundar- se, atuar e produzir na área de saúde ou educação, em pesquisa ou clínica.

Servindo-nos da analogia do diretor cinematográfico e vinicultor Francis Ford Coppola sobre as semelhanças entre a produção de um filme e de um bom vinho, podemos dizer o mesmo: “vivemos o sonho, os passos em direção à reali­ zação, o empenho de um grupo, o tempo necessário para vislumbrar o produto final”. Ver o livro pronto trouxe o prazer da degustação de um bom vinho e a emoção de um a avant prem ière.

ORGANIZADORES 1

AUTORES

Organizadores

Vivian M aria Andrade - Psicóloga, M estre em Psicobiologia e Doutora em (Neuro) Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP- EPM). Pós-doutoranda do setor de Investigação de Doenças Neuromus- culares (U N IFESP-EPM ) - Pesquisadora do Departamento de Psicobio­ logia (U N IFESP-EPM ).

E-Mail: viviand@psicobio.epm.br

Flávia Heloísa Dos Santos — Psicóloga, Especialista em Psicologia da Infân­ cia e Doutora em (Neuro) Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (U N IFESP-EPM ). Professora da Universidade Estadual Paulista (UNESP-Assis) e do Instituto APAE, Pesquisadora do Departamento de Psicobiologia (U N IFESP-EPM ).

E-Mail: flaviahs@psicobio.epm.br

Orlando Francisco Amodeo Bueno - Psicólogo, M estre em Psicobiologia e Doutor em (Neuro) Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (U N IFESP-EPM ). Livre Docente do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo e Coordenador do Centro Paulista de Neuropsicologia (U N IFESP-EPM ).

E-Mail: ofabueno@psicobio.epm.br

Autores

Alessandra M . Fabrício - Psicóloga do Centro Paulista de Neuropsicologia do Departamento de Psicobiologia da U NIFESP-EPM .

E-Mail: alessandrafabricio@psicobio.epm.br

Alexandre Castro-Caldas — Médico, Professor Doutor de Neurologia, Diretor do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, Lisboa, Portugal.

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Beatriz HWF Lefèvre — Psicóloga, Coordenadora do atendimento neuropsico- lógico infantil na Divisão de Psicologia do Instituto Central, Hospital das Clínicas da Faculdade de M edicina da Universidade de São Paulo - USP. E-Mail: blefevre@terra.com.br

Claudia Berlim De Mello — Psicóloga, M estre em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade de Brasília. Doutora em Neurociências e Comportamento pela USP. Professora da Universidade Ibirapuera. Membro do NANI (Núcleo de Atendimento em Neuropsicologia Infantil da UNIFESP-EPM).

E-Mail: cberlim@ib.usp.br

Gilberto Fernando Xavier - Biólogo, Doutor em Psicobiologia pela UNIFESP- EPM, Pós-Doutor pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade de Lon­ dres, Inglaterra, e no Departamento de Neuroanatomia da Universidade de Aarhus, D inam arca, Professor de N eurofisiologia do Instituto de Biociências da Universidade de São Paulo.

E-Mail: gfxavier@usp.br

Jacqueline Abrisqueta-Gomez - Psicóloga, Doutora em (Neuro) Ciências pela U N IFESP-E PM , pesquisadora do Departamento de Psicobiologia da U N IFESP-E PM na área de Neuropsicologia e Memória. Coordenadora Clínica do Serviço de Atendimento e Reabilitação ao Idoso (SA RI) do Centro Paulista de Neuropsicologia da UNIFESP-EPM .

E-Mail: jacky@psicobio.epm.br l

João Carlos Alchieri - Psicólogo, Doutor em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Mestre em Psicologia Social e da Personalidade pela Pontifica Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Professor Adjunto na Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Participa junto a entidades (IBAP, SBRo, ADEIP e SIP) e é secretário da Associación Iberoamericana de Evaluación Psicológica (AIDEP).

E-Mail: jcalchieri@brturbo.com

M aria Cristina Magila - Psicóloga, E specialista em Psicologia Hospitalar, M estre em Neurociências e Comportamento pela USP, Doutoranda em (Neuro) Ciências pela U NIFESP-EPM .

E-M ail: mcmagila@medscape.com

Maria Emilia Rodrigues De Oliveira Thais - Psicóloga. Atua na área de neu­ ropsicologia na Cefaloclinica, clínica de doenças neurológicas em Floria­ nópolis. M estranda em Neurociências pela Universidade Federal de Santa Catarina. Responsável pela Neuropsicologia junto ao projeto CYCLO PS

de cooperação Brasil - Alemanha. Pesquisadora visitante do Physiologis­ che Psychologie, Universität Bielefeld, Germany.

E-Mail: mariaemilia@globo.com

Maria Gabriela Menezes De Oliveira - Bióloga, Doutora em (Neuro) Ciências pela UN IFESP-EPM , Professora Adjunta do Departamento de Psicobio- logia da Universidade Federal de São Paulo.

E-Mail: mgabi@psicobio.epm.br

Maria Joana Mäder — Psicóloga do Serviço de Psicologia e do Programa de Cirurgia de Epilepsia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Período de Formação no M innesota Epilepsy Group (EUA) e no Chalfont Centre for Epilepsy (Inglaterra). M estre em Ciências pela U SP e Doutoranda em Ciência pela USP.

E-Mail: mjmader@onda.com.br

Maria Gabriela Ramos Ferreira - Psicóloga Especialista em Neuropsicologia; Neuropsicóloga na Clínica Fazendo Eu Aprendo; Psicóloga do Serviço de Reabilitação do Hospital Dona Helena e Ação Ergonômica - Joinville - SC. E-Mail: maria.gabriela.ferre@ terra.com.br

M aria Sheila Guimarães Rocha - Neurologista, Doutora em M edicina pela Universidade Federal de São Paulo. Membro da Movement Disorders Society. Chefe do Serviço de Neurologia Clínica do Hospital Santa M ar- celina.

E-M ail: msrocha@uol.com.br

Mauro Muszkat - Neuropediatra, Doutor em Neurologia pela U NIFESP-EPM , Coordenador do NANI (Núcleo de Atendimento em N europsicologia Infantil da U N IFESP-EPM ).

E-Mail: mauromuszkat@uol.com.br

Mônica Carolina Miranda — Psicóloga, M estre em Psicobiologia, Doutora em (Neuro) Ciências pela UNIFESP-EPM , Professora Universitária, Coor­ denadora do NANI (Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Infantil da UN IFESP-EPM ).

E-M ail: mcarol@psicobio.epm.br

Paula A. R. De Gouveia - Psicóloga, M estre em Psicobiologia pela UNIFESP- EPM. Neuropsicóloga da Unidade de Saúde M ental do Hospital Israelita Albert Einstein.

E-Mail: pgouveia@psicobio.epm.brJX

Ramon M. Cosenza — Médico, Professor da Universidade Federal de Minas Gerais. E-Mail: cosenza@icb.ufmg.br

Roberto Cabeza — Pesquisador do Center for Cognitive Neuroscience, Uni­ versity of Duke. Professor Assistente do Departamento de Psicologia e Ciências Cerebrais da U niversity of Duke, Durham, USA.

E-Mail: cabeza@duke.edu

Sonia Maria Dozzi Brucki — Neurologista, Doutora em M edicina pela UNI- FESP-EPM . Pesquisadora do Departamento de Psicobiologia (UNIFESP- EPM ). Pós-doutoranda do Departamento de N eurologia da FM U SP. Preceptora do Hospital Santa M arcelina.

E-Mail: sbrucki@uol.com.br

Suely Laitano D a Silva Nassif — Pedagoga, Psicóloga, Especialista em Cinesio- logia Psicológica pelo Instituto Sedes Sapientiae, Professora Universitária, M estre em Distúrbios da Comunicação Humana e Doutora em (Neuro) Ciências pela U NIFESP-EPM .

E-Mail: fnassif@iiol.com.br

Tatiana Rodrigues Nahas - Bióloga, Especialista em Divulgação Científica pela Escola de Comunicações e Artes da Universidade de São Paulo, M estre em Ciências pelo Instituto de Biociências da Universidade de São Paulo, — área de concentração em Fisiologia.

E-M ail: trnahas@usp.br

Nota dos autores

1. Os testes psicológicos estão passando por constantes reavaliações por parte

do Co n se lh o Fed eral de Psic o lo g ia - C F P . Recomendamos ao leitor

consultar regularmente as novas resoluções do C F P quanto à padroniza­ ção dos mesmos.

2. Todos os esforços foram feitos em obter autorização para reprodução de figuras utilizadas no corpo dos capítulos, se porventura algum a delas não estiver em conformidade, solicitamos aos autores o necessário contato para o devido reparo nas próximas edições.

ÍNDICE

I - CONCEITOS GERAIS

1. N europsicologia h o je ... 3 Vivian Maria. Andrade

Fiávia Heloíâa DojSantod

(

2

p s ic o ló g ic a ...13 Joã o Carlaj Alchieri

3. Bases estruturais d o sistema n ervo so ... 37 Ramon M. Codenza

(

4

)

M aria Emilia Rodrigues De Oliveira ThaL) M aria Gabriela Ramod Ferreira

5. A te n ç ã o ... 77 Tatiana Rodrigues N abaj

Gilberto Fernando Xavier

6

.

Gilberto Fernando Xavier

(

7

)

8, M e m ó ria e a m n é s ia ... 135 Orlando Francisco Amodeo Bueno

M aria Gabriela M enezes De Oliveira

9, Neuropsicologia d a lin g u a g e m ... 165 Alexandre Caétro-Caldaé

II - INFANTIL

10. N europsicologia d o desen vo lvim en to ...211 M ônica CaroLina M iranda

M auro Mudzkat

11. M e m ó ria o p e ra c io n a l e estratégias d e m e m ó ria

na infância... ...225 Fiávia Heloúta Dod Santod

Claudia B erlim De M ello

12. A valia ção neuropsicológica infantil... ...249 Beatriz HWF Lefèvre

13. R eab ilitaçã o cognitiva p e d iá tric a ... 265 Fiávia Helüída Dod Santod

III - ADULTO

14. Epilepsia... 281 M aria CrLitina M agila

15. A valiação neuropsicológica e m traum atism o

c ra n ie n c e fá lic o ... 297 Paula A. R. De Gouveia

Aleddandra M. Fabrício

16. R eab ilitaçã o neuropsicológica em lesão

cereb ral a d q u irid a ...307 Paula A. R. De Gouveia

17. Aspectos cognitivos d a esclerose m ú ltip la ...319 Vivian M aria Andrade

NEUROPSICOLOGIA HOJE

18. R eabilitação: um m o d e lo d e a te n d im en to interdisciplinar em esclerose m ú ltip la ...337 Vivian M aria Andrade

.

U i

19. D o e n ç a d e Parkinson; aspectos neuropsicológíco s... 349 M aria Sheila GLiunarãed Rocha

20. Aspectos neuropsícológicos associados a o uso

d e c o c a ín a ... 371 Siiely Laitano Da Silva N ajdif

IV - IDOSO

21. Envelhecimento e memória...389 Sonia M aria Dozzi Brucki

22. A v alia ção e re a b ilita ç ã o n e uropsicológica no id o s o ...403 Jacqu eline Abruiqueta-Goniez

23. R e d u çã o d a assimetria hem isférica em adultos mais velhos: o m o d e lo HAROLD... 419 Roberto Cabeza

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NEUROPSICOLOGIA

HOJE

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Vivian M aria Andrade

Fldvia H eloúa Dod Santo**

constructos responsáveis pela fundamentação teórica da neuropsico- logia foram em grande parte constituídos a partir da convergência de várias ciências, para citar algumas: medicina (neurologia, neuroanato- mia e neuroquímica), fisiologia e psicologia. Os parágrafos introdutórios sobre o assunto, no entanto, relatam mais freqüentemente os acontecimentos que fizerem parte das origens da neuropsicologia vistos pela ótica das disciplinas médicas, estes relatos são menos comuns do ponto de vista da psicologia.

Uma síntese dos fatos nos mostra que, após ter transcendido às origens fi­ losóficas utilizando-se do experimentalismo — no sentido de submeter afirmações teóricas a testes pela observação sistemática e controlada dos fatos (D ’Oliveira, 1984) — a psicologia foi reconhecida como ciência. A partir deste período e du­ rante todo o século XX, suas demais áreas de pesquisa também solidificaram-se, permitindo que esta conjunção de fatores e de conceitos psicológicos se somas­ sem aos de outras ciências e se constituísse a neuropsicologia.

PSICO LO G IA EXPERIMENTAL

A tentativa de aprimoramento e uso do m étodo experim entai vinha ocorrendo de forma rudimentar desde os séculos XVII e XVIII pela física e pela química, respectivamente. Enquanto a psicofísica de H. W eber e G. Fechner no século XIX serviu de base para que W . W undt utilizasse o mesmo método em experi­ mentos, envolvendo a mente e as sensações, surgindo destes princípios aplicados, o primeiro laboratório de psicologia — psicologia experimental —, na Alemanha de 1879 (Vaissère, 1938). Vale ressaltar que a psicologia, além de um método, buscava clarificar também seu objeto de estudo, resvalando entre mente e com­ portamento e sobre as questões pertinentes às influências da hereditariedade e do meio (inato x aprendido) sobre estes fenômenos1 (M organ, 1977).

A formação de W undt perpassava pela filosofia, fisiologia e pela medicina, mas foi ele o precursor da prim eira escola de psicologia — o eótruturaliâmo — in­ 1 As discussões filosóficas d a antigüidade - envolvendo a díade m en te-corp o; o racionalism o de A ristóteles e o empirismo de J . Locke; o dualism o cartesiano m en te-a lm a - m arcaram fortem ente as questões prim ordiais da psicologia e perm anecem subjacentes nos dias de hoje.

NEUROPSICOLOGIA HOJE

teressada em investigar a mente, utilizando para este fim, estudos controlados e o método de análise introspectiva, semelhante ao experimental — a partir deste marco, estava traçado um caminho novo para a psicologia2 (Vaissiere, 1938).

Nos Estados Unidos do início do século XX surgiram outras correntes de pensamento, entre elas o fu n cion alism o e o com portam entalidm o. N a ótica fun- cionalista de W . Jam es et aL, o objeto de estudo ideal seria formado por mente e comportamento (como funcionam, se relacionam e favorecem a adaptação do indivíduo ao meio). M as, na visão comportamentalista de J . Watson e demais colaboradores, só o comportamento observável seria adequado como objeto de investigação científica. O uso do método experimental — caracterizado como rigoroso, capaz de mensuração e descrição clara e precisa, de m aneira que os ex­ perimentos pudessem ser replicados e os fenômenos a serem estudados pudessem ser manipulados e controlados pelo experimentador — passou a ser utilizado nes­ tes trabalhos. A psicologia, então, se estruturou como ciência definitivamente.

E dlruturalijtaj e fu n cion aliitad, interessados ainda na díade mente e com­ portamento, mas utilizando-se do método experimental em suas pesquisas, inspi­ raram o surgimento da psicologia cognitiva, responsável por estudos relacionados à percepção, intelecto, memória, originando outra forte vertente da psicologia experimental, o cognitivutmo (Borkowski & Anderson, 1977).

As premissas comportamentais de J . Watson, B. Skinner, dentre outros famosos behavioristas, não permitiam inserir em suas teorias estruturas ou pro­ cessos internos para explicar o comportamento. Pelo contrário,, enfatizavam as relações estabelecidas com o meio ambiente e a utilização do paradigma S-R (estímulo-resposta — importante para a explicação de uma série de processos psicológicos). Estas lacunas deixavam espaço para outras idéias. As teorias pas­ saram a levar em conta a mediação cerebral para o comportamento, bem como a existência de células e fibras nervosas interagindo entre si e formando redes complexas. Embora nesta época a compreensão destes fenômenos fosse difícil e limitada, estes grupos mostravam-se cada vez mais engajados na busca de respostas. Era o caso dos psicólogos que encaminharam suas pesquisas para a psicologia da forma, Gestalt, salientando as leis e princípios perceptuais; daqueles que incrementaram a psicologia fisia lógica s; e dos que passaram a utilizar metáforas e modelos de caixas (boxologia) p ara explicar o funcionamento cognitivo, solidifi­ cando outras áreas da psicologia cognitiva.

O funcionamento do computador e o uso de terminologia relacionada à informática (processamento de informação, codificação, decodificação, entre ou­ tros) levaram ao uso de analogias para a compreensão do cérebro. Modelos de atenção e de memória de curto prazo, respectivamente apresentados por Broadbent

- N a seqüência, outras escolas alem ãs tam bém tiveram papéis im portantes - W ü rzburg de Kulpe e Gestalt de W ertheim er, K õkler e Koffka, elas surgiram em reação ao estruturalism o — utilizavam o método introspec­ tivo em seus experim entos, com o objetivo de análise de fenômenos m entais. No caso da Gestalt, estavam m ais próxim os do método experim ental, frente à investigação física da percepção (M organ, 1977).

3H ebb (1.949) sugeriu a existência de dois mecanism os neuroíisiológicos subjacentes à aprendizagem , os quais originaram os conceitos de assem bléias de células e de seqüência de fases.

N E U R O P S IC O L O G IA H O JE

(1958) e Atkinson & Shiffrin (1968), exemplificam as tendências mencionadas. A psicologia cognitiva passou a ser definida como um ramo da psicologia que busca explicar cientificamente o processamento da atenção, da memória, das funções vísuo-motoras, da linguagem, o pensamento, entre outras funções com­ plexas. Nesta área de pesquisa encontravam-se, além dos psicólogos cognitivos, os cientistas cognitivos — dispostos a trabalhar conceitos matemáticos, lógicos e estatísticos — ; e um terceiro grupo — interessados em ocupar-se da localização do substrato anatômico destas funções cognitivas, a partir do desempenho observado em indivíduos acometidos por danos cerebrais — os neuropsicólogos.

NEUROPSICOLOGIA COGNITIVA E NEUROCIENCIAS

Embora oriundos das mesmas raízes filosóficas, até por volta de 1970, psicólogos cognitivistas não tinha ainda um entrosamento com a neuropsicologia. Eles continuavam utilizando modelos computacionais para explicar o processa­ mento de informações cognitivas (incluindo nesta designação também percepção e controle motor), embora com premente necessidade de ampliar sua metodo­ logia em virtude do tempo cada vez maior para alcançar novas respostas. Além disso, estavam expostos tanto ao reconhecimento acadêmico pelo corpo teórico construído, quanto às críticas por câusa da “boxologia” e ausência de um mo­ delo humano. Então, não demorou para que a psicologia cognitiva fosse levada a unir seu modelo computacional à investigação da organização funcional das habilidades cognitivas, por meio de elaboração de testes em indivíduos normais, no entanto, sem um caráter clínico.

Talvez por ser o resultado da convergência de várias ciências, a neuropsi­ cologia tardou em oferecer formação direcionada aos profissionais interessados, bem como em reunir e organizar um corpo teórico específico4. Aliás, a cons­ trução de conceitos imprescindíveis à prática clínica foi enriquecida a partir do desenvolvimento de pesquisas científicas. Por exemplo: a ) agregando questões relacionadas às dissociações observadas entre pacientes com lesões cerebrais distintas; e b) a partir da construção de testes neuropsicológicos voltados à inves­ tigação de pacientes com acometimentos múltiplos ou de pessoas provenientes de diferentes culturas. Seguindo o pressuposto de que processos psicológicos po- dejn ser investigados por exames não-invasivos — testes, inventários, questionários (procedimentos padronizados e capazes de descrever, com certa fidedignidade como capacidades e habilidades mentais se comportam após algum tipo de lesão cerebral), ou mesmo assessorando estudos comparativos transculturais.

Por outro lado, ao longo dos anos, a neuropsicologia esteve estruturada sobre o estudo de casos únicos (Leborgne de Broca; H M de Scoville e M ilner; KF de W arrington e Shalice), dependente de uma observação cuidadosa do comportamento exibido pelo paciente, e, muitas vezes, guiada pelas estruturas provenientes da psicologia cognitiva.

4Um dos cursos pioneiros ocorreu nos Estados Unidos, em 1973, a partir da união de R eitan (psicólogo fisio-

Nos anos 80, tornou-se insustentável que neuropsiclogia e psicologia cognitiva se mantivessem distantes e alheias. O encontro entre as duas áreas proporcionou que se abrisse um canal de comunicação, como decorrência sur­ giram eventos, publicações e pesquisas em conjunto. Desde então, a parceria denominada N europsicologia Cognitiva tem incrementado a demanda de produções a partir das trocas de informações, material teórico e experiência clínica. Sem perder o perfil tradicional, a neuropsicologia mantém-se estudando a localização e organização funcional, bem como a ação dinâmica de seus componentes. A psicologia cognitiva, mais do que o nível de análise teórica, ganhou maior clareza e agilidade na comprovação de suas hipóteses.

A formação de grupos interdisciplinares parece ser uma tendência viável para a ciência do novo milênio. Por exemplo, as neurociências englobam: o estudo da neuroanatomia; neurofisiologia; neuroquímica e as ciências do com­ portamento (psicofísica, psicologia cognitiva, antropologia, e lingüística). Estas áreas de estudo tiveram um período de isolamento maior entre si, até por volta de 1970 (Kandel, Schwartz, Jessel, 2000). Atualmente, poucas mudanças ocor­ reram em termos de objetos de estudo, contudo, os neurocientistas têm atuado de forma mais sincronizada e harmoniosa, “monitorando” os resultados entre as áreas. Esta mudança de atitude tem gerado maior rapidez e aumento do conhe­ cimento sobre o cérebro e do controle que ele exerce sobre o comportamento (Beatty, 1995).

No livro N europjychology tbe n eural b cu u o f cognitive fu n ction (1992) foram discutidos temas acerca das funções cognitivas e suas desordens, sobre plastici­ dade neuronal, os avanços da bioquímica, o desenvolvimento de novas drogas; a ação de neurotransmissores, além de técnicas de neuroimagem. Esta estrutu­ ração ilustra que a neuropsicologia tem colaborado amplamente para a evolução efetiva das neurociências, na medida em que instrumentaliza outras áreas de investigação.

NEUROPSICOLOGIA HOJE

O livro N eu ro p sico lo g ia H oje buscou resgatar aspectos históricos, teóricos e práticos acerca da neuropsicologia, tendo como uma das principais preocupa­ ções apresentar estudos realizados por profissionais que representem centros de excelência voltados para o avanço das neurociências, no Brasil e no exterior.

A publicação desta obra não poderia ocorrer em momento mais oportuno, pois culmina com um grande marco da neuropsicologia brasileira: A Resolução n° 002/2004 do Conselho Federal de Psicologia. Esta. resolução regulamenta a prática da neuropsicologia — diagnóstico, acompanhamento, reabilitação e pesquisa — como especialidade em psicologia e reconhece, através de registro e titulação, os profissionais especializados nestes campos de atuação.

Com o objetivo de ressaltar semelhanças e diferenças entre áreas afins, aspectos teóricos e históricos da neuropsicologia são tratados nos capítulos:

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NEUROPSICOLOGIA HOJE

pectos instrumentais e metodológicos da avaliação psicológica” e no presente capítulo “Neuropsicologia hoje”. O livro dedica capítulos para algumas funções cognitivas específicas:

L in g u a g e m

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M uito tempo se passou entre os relatos sobre a afasia na Grécia Antiga e a compreensão de com o se explicam e comprovam que determinadas áreas cerebrais estão de fato relacionadas com a fala. Alguns pesquisadores tiveram participação decisiva nesse processo — médicos franceses e alemães, tais como Bouillaud, M arc Dax, Paul Broca e Cari W ernicke. Envolvidos também na conceituação da afasia, classificação em diferentes tipos e no estudo das regiões cerebrais relacionadas à linguagem e seus distúrbios. O capítulo "Neuropsicolo­ gia da Linguagem” traz outros aspectos sobre esse assunto, além do histórico, aborda achados da neuroimagem, quadro com principais baterias de testes para avaliação desta função e temas afins.

M e m ó r ia

Mesmo tendo seu trabalho prejudicado pelas parcas possibilidades da época, o psicólogo Karl Spencer Lashley5 passou muitos anos buscando locali­ zar respostas motoras específicas, a partir de lesões no cérebro de animais. De maneira frustrante, as centenas de experimentos não foram capazes de eviden­ ciar a existência de locais específicos para memórias específicas (por exemplo, memória para hábitos). No entanto, seus esforços estimularam e abriram espaço para outros pesquisadores com objetivos similares: o estudo da neuroanatomia da memória, o aperfeiçoamento dos procedimentos e técnicas em animais de laboratório, entre outros. Menos de um a década se passou até que o estudo de caso do paciente H M — fim de 1950 — revelasse muito sobre o modo como esta função depende do funcionamento eficiente de determinadas estruturas, tor­ nando o hipocampo essencial para a compreensão do funcionamento de alguns tipos de memória. Os esforços de neurocirurgiões como Penfield6 e Scoville e da psicóloga Brenda M ilner resultaram em um novo marco para a evolução dos conceitos cerebrais. Os capítulos “Memória e Amnésia” e "Epilepsia” tratam exclusivamente destes assuntos, fatos históricos, alterações e tipos de memória, bem como trazem aspectos de neuroimagem e avaliação neuropsicológica do paciente epiléptico.

As modificações da memória de acordo com a idade do indivíduo também são amplamente estudadas nos seguintes capítulos: “Memória operacional e es-6 L ashley, em bora tenha sido aluno de J . W atson, demonstrou urna posição divergente, tornando-se um a figura fundam ental p ara a psicologia cognitiva (E ysenck & Keane, 1994; Sternberg, 2000 ).

6 Penfield, nas décadas de 40 e 50, estim ulou eletricam ente diversas áreas do córtex cerebral de pacientes pré-cirurgicos n a tentativa de localizar o foco epiléptico. Seu trabalho foi útil p a ra m apear as áreas m otora e sensorial, e p a ra dem onstrar q ue certas m em órias podem ser perm anentes.

tratégias de memória na infância/’ que aborda conceitos do desenvolvimento humano, estruturas cerebrais envolvidas, testes para avaliar cada componente da memória operacional, e ainda as estratégias de memorização utilizadas pela crian­ ça, conforme sua idade; e "Envelhecimento e memória”, redigido de forma clara e ilustrada, com exemplos do cotidiano, discute o que é esperado com o passar dos anos em relação às funções mnemónicas.

In te le c to

As teorias e técnicas provenientes da escola russa e seus expressivos inter­ locutores, tais como Vygotsky, Luria e seus colaboradores, também se mostraram fundamentais para a consolidação da neuropsicologia no meio científico. Passa­ ram-se anos até que a avaliação psicométrica de Cattel, Spearman, entre outros (final do século XIX e início do século XX, respectivamente), dessem lugar a uma avaliação que abordasse também os aspectos qualitativos (Pasquali, 1999). De modo mais sofisticado do que havia proposto a psicologia cognitiva, a avaliação realizada nos moldes de Luria privilegiou a influência dos fatores socioculturais sobre o desempenho e a análise dos erros; e desta maneira favoreceu o estudo e a compreensão dos mecanismos e estratégias envolvidas na execução da resposta. A literatura proveniente dos achados deste neuropsicólogo possibilitou ainda o refi­ namento da noção de rede, "o cérebro agindo em concerto, dinamicamente”, em contraposição às idéias de um localizacionismo mais estanque.

As unidades funcionais de L u ria são abordadas no capítulo: "Inteli­ gência: um conceito amplo”, o qual retoma os mais variados conceitos de inteligência, por exemplo, de Piaget, Gardner, W echsler; discute de forma crí­ tica o conceito de Quociente Intelectual (Q I) e algumas baterias que avaliam inteligência. O capítulo "Bases estruturais do sistema nervoso” cita também a organização cortical proposta por Luria; mas trata especificamente da orga­ nização e das porções que constituem o sistema nervoso de forma didática e ricamente ilustrada.

O capítulo “Atenção” traz um visão crítica dos múltiplos conceitos, teorias e modelos relacionados a esta função. No capítulo “Neurobiologia da atenção visual”, testes comportamentais e os paradigmas mais utilizados em estudos com roedores, primatas e humanos são discutidos; e, ainda, a interação funcional com outras habilidades cognitivas como a memória operacional.

Atualmente muitos pesquisadores têm se interessado pela investigação do córtex pré-frontal, o qual estaria relacionado a habilidades como planejamento, solução de problemas, memória operacional, entre outras. O capítulo "Funções Executivas” descreve a organização dos lobos frontais, ressaltando as síndromes e prejuízos decorrentes de lesões em regiões epecíficas. Conceitos teóricos, aspectos comportamentais e neuroquímicos são mencionados, bem como avaliação e rea­ bilitação neuropsicológica em síndromes disexecutivas.

O mérito como precursor da neuropsicologia poderia ser reclamado por vários cientistas desde os primórdios do localizacionismo, ainda na Grécia. Este conjunto de idéias, que teve em Franz Jo se f Gall um de seus principais expoen­ tes — entre os séculos XVIII e XIX -, ainda hoje tem seus adeptos, embora mais flexíveis e mais bem equipados.

A localização de regiões cerebrais é objeto de muitos estudos de neuroimagem, utilizando técnicas como Tomografia por Emissão de Pósitron (PET scan) e Imagem por Ressonância M agnética funcional (IRM f), as quais possuem magni­ tude de resolução espacial suficientemente alta para visualizar ação de massa relacionada à função cerebral. M as ainda não possuem resolução temporal e oferecem apenas lim itada informação quanto à dinâmica da atividade cortical. Por esta razão, alguns estudos complementam os dados de neuroimagem fun­ cional com outras técnicas, por exemplo, Potencial Evocado e Eletrofisiologia Cognitiva (C lark et a i, 2001).

Em um estudo clássico com PET scan, Paulesu et a i, (1993) mediram o fluxo sangüíneo cerebral em voluntários saudáveis em duas tarefas de ativação e suas respectivas condições-controle. N a prim eira tarefa, os participantes foram instruídos a estudar os estímulos silenciosamente, após cada seqüência, a con- soante-alvo - letra B - aparecia e os participantes julgavam se a mesma estava presente na seqüência previamente apresentada ou não. A condição controle seguiu o mesmo procedimento, mas com letras coreanas. Na segunda tarefa, era solicitado aos participantes o julgamento de rimas de consoantes em relação à consoante-alvo. A condição-controle era a similaridade de formas entre letras coreanas e a letra-alvo coreana. Os resultados deste estudo demonstraram pela prim eira vez a neuroanatomia do componente verbal da memória operacional em voluntários sadios, isto é, como armazenador fonológico, o giro supramarginal esquerdo (lobo parietal), enquanto o ensaio subvocal foi associado com a área de Broca (lobo frontal).

Os neuropsicólogos têm contribuído para avanços no uso das técnicas de neuroimagem funcional, d e s en vol v e n d o ( p ar adi gm as pelos quais funções cognitivas como memória, percepção e controle inibitório, entre outras, são investigadas.

Uma vez que a IRMf é um a técnica de mapeamento cerebral não-invasiva, tem se mostrado apropriada até para o uso em crianças. Guardadas as restrições éticas e o controladas as variáveis comportamentais, a aplicação da IR M f em amostras pediátricas, recentemente, vem sendo empregada para localização de funções críticas (Logan, 1999), avaliação de correlatos neurais da plasticidade cerebral (Hertz-Pannier et aL, 2000), bem como para examinar a relação entre função e estrutura no decorrer do desenvolvimento cognitivo cerebral (Nelson

N E U R O P S IC O L O G IA H O JE

Resultados mais aprofundados a partir da neuroimagem funcional foram largamente discutida no capítulo "Redução da assimetria hemisférica em adul­ tos mais velhos: o modelo HAROLD”, neste capítulo uma série de teorias fo­ ram abordadas com o intuito de compreender as mudanças na atividade cerebral decorrentes da idade.

-i- A neuropsicologia tem como preocupação constante se especializar cada vez mais para atender as necessidades do organismo, mesmo mediante as altera­ ções originadas a partir do processo evolutivo.

OESOSOENS MIUROPS1COLÓGICAS INFANTIS

O estudo da criança exige formação especial, levando-se em conta os pro­ cessos de crescimento e maturação cerebral, o desenvolvimento neuropsicomotor, bem como as variáveis críticas que determinam e interferem nestas habilidades, tais como as ambientais. Portanto, abrange a compreensão do desenvolvimento normal e a intervenção nas funções cognitivas alteradas. Assuntos referentes à neuropsicologia infantil foram tratados por especialistas nos capítulos: "Neu­ ropsicologia do desenvolvimento”, “Memória operacional e estratégias de memória na infância”, e “Avaliação neuropsicológica infantil”.

B>IS©iOENS NIUIOPSICOLÓGICAS EM ADULTOS

A adultez representa um período em que as habilidades e capacidades gerais do indivíduo devem estar mais definidas do que no período infanto-ju- venil. Desordens neuropsicológicas em adultos são consideradas anormalidades específicas do comportamento apresentadas pelo indivíduo, anteriormente sadio, enquanto um resultado de uma disfunção (de natureza neuroanatômica, neu- rofisiológica ou neuroquím ica). Este assunto foi amplamente abordado por um conjunto de capítulos, os quais trataram sobre a avaliação neuropsicológica de doenças específicas, tais como a "Epilepsia”, “Aspectos cognitivos da esclerose múltipla”, “Avaliação neuropsicológica em traumatismo craniencefálico” e “Doença de Parkinson: aspectos neuropsicológicos. Alterações cognitivas em conseqüência do abuso de substâncias foram abordadas no capítulo “Aspectos neuropsicológicos associados ao uso de cocaína”.

DESORDENS NIUROPSICOLÒGICAS EM IDOSOS

Com o aumento da expectativa de vida das populações, o interesse e o número de estudos geriátricos têm aumentado. O envelhecimento é um processo natural e inevitável do ser vivo. Uma série de fatores diminui a adaptação dos diferentes órgãos e como conseqüência ocorrem modificações morfológicas, fisio­ lógicas e bioquímicas em uma cascata de eventos conheci d os e outros ainda não

NEUROPSICOLOGIA HOJE

desvendados pela ciência. A neuropsicologia estuda a influência destes processos sobre o sistema nervoso e suas implicações funcionais, e tem como metas avaliar o funcionamento cognitivo do idoso; determinar o tipo e o grau de incapacidade funcional (se houver) e estabelecer um programa de reabilitação. P ara tanto, os capítulos “Envelhecimento e memória”; “Avaliação e reabilitação neuropsico­ lógica no idoso” e “Redução da assimetria hemisférica em adultos mais ve­ lhos: o modelo HAROLD” discutem o funcionamento cerebral na senescência, suas alterações e modelos teóricos.

REABILITAÇÃO COGNITIVA

A reabilitação neuropsicológica objetiva a adaptação do indivíduo ao seu ambiente. Tem um caráter “artesanal”, no sentido de que cada paciente tem prejuízos cognitivos específicos e demandas ambientais próprias, por exemplo re­ lacionadas a sua idade, profissão, tipo de acometimento cerebral, vínculos e res­ ponsabilidades sociais. Modelos e estratégias para programas de (re)habilitação de funções cognitivas são apresentados nos capítulos: “Reabilitação cognitiva pediátrica”, “Reabilitação em lesão cerebral adquirida”, “Reabilitação: um modelo de atendimento interdisciplinar em esclerose múltipla”, e “Avaliação neuropsicológica e reabilitação cognitiva no idoso”.

O conjunto de informações contidas em Neuropsicologia Hoje é atua­ lizado, porém, intencionalmente reduzido, uma vez que não tem a pretensão de abranger todos os temas da área. Um dos intuitos deste livro é incentivar a investigação científica, bem como contribuir para a formação e a prática clínica de profissionais em neuropsicologia, os quais escreverão futuros capítulos nas Neurociências.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. PARKIN A J (1996) — Explorations in Cognitive Neuropsychology. Blackwell Publishers. 2. ATKINSON RC & SHIFFRIN RM. The control of short-term memory. Science American.

1971; 225:82-90.

3. BEATTY J (1995) — Principles of behavioral neuroscience. Brown tí> Benchmark.

A. BROADBENT DE (1957) — A mechanical model of human attention and immediate me­ mory. Psychological Review, 64, 205-15

5. CLARK D., et aL, (2001) — Cortical network dynamics during verbal working memory function. International Jou rn a l o f Psychophysiology 42, 161-176.

6. CODE, C; WALLESCH, CW, JOANETTE, Y and LECOURS, RA (1996) - P sychology

Press.

7. D ’OLIVEIRA, M .M.H. (1984) — Ciência e pesquisa em Psicologia uma introdução. Editora

NEUROPSICOLOGIA HOJE

8. EYSENCK, M W & KEANE MT. (1994) — Psicologia Cognitiva. Editora Arted Mediccu. 9. FARAH, M J & FEINBERG, TE (1997) — Behavioral Neurology and neuropsychology. M c

Graw-Hill.

10. Fidia Research Foundation (1992) — Neuropsychology the neural basis of cognitive function. Costa, E & Brocklehurst, K. — Preface — Thie me M edicai Pubtiàheré.

11. HEBB DO (1949) — The organization of the behavior. New York: Wiley.

12. HERTZ-PANNIER L, CHIRON C, JAM BAQ U É I, RENAUX-KIEFFER V, VAN DE MOORTELE PF, DELALANDE O, FOHLEN M, BRUNELLE F and LE BIHAN D (2000) Late plasticity for language in child with non-dominant hemisphere. The pre- and post-surgery fM RI study.

13. LOGAN W J (1999) — Functional magnetic resonance imaging in children Seminars in Pediatric Neurology 6, 78-86.

14. KANDEL E, SCHWARTZ JH and JE SSE L L TM (2000) - Principles of neural science.

M e Graw- Hiii.

15. MORGAN, CT (1977) — Introdução à Psicologia. Mc Graw — Hill.

16. NELSON CA, MONK CS, LIN J , CARVER L J, THOMAS KM and TRUWIT CL (2000) — Functional neuroanatomy of spatial working memory in children. Developmental

P sychology 36, 109-116.

17. PASQUALI L (1999) — Instrumentos Psicológicos: M anai Prático de Elaboração. LabPAM/ IBAPP.

18. PAULESU E, FRITH CD, FRACKOWIAK R S J (1993) — The neural correlates of verbal component of working memory. Nature 362, 342-344.

19. STRNBERG R J (2000) — Psicologia Cognitiva. Editora Artes Médicas. 20. VAISSIÈRE J (1938) — Elementos de Psicologia Experimental. Editora Globo.

ASPECTOS

INSTRUMENTAIS E

METODOLÓGICOS

DA AVALIAÇÃO

PSICOLÓGICA

João Cario** AlchLeri

A

Atualmente não é possível referir-se à avaliação psicológica sem caracte­ rizar sua finalidade (avaliação clínica, psicoeducacional, psicodiagnóstico, neu- ropsicológica, seletiva), restringindo-a a determinada atividade, sem contudo distinguir o procedimento em si. Neste sentido, pode ser que esta posição pa­ reça distinta à de outros autores, como, por exemplo, Cunha (2000); a autora representa a avaliação psicológica subdividida segundo a finalidade utilizada, colocando-a como atividade mais ampla e genérica.

Como objetivo deste capítulo, pretendo introduzir os aspectos funda­ mentais da avaliação psicológica, do embasamento epistemológico e filosófico ao caráter técnico metodológico da abordagem, detendo-me na avaliação neuro- psicológica.

FUNDAMENTOS DA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

No cotidiano, têm-se diferentes representações conceituais sobre o tra­ balho do psicólogo e do médico na neuropsicologia, diagnóstico neurológico, avaliação neuropsicológica, psicodiagnóstico, avaliação psicológica e psicotécni­ cos. Não raro, até mesmo alguns profissionais podem confundir-se pela multipli­ cidade de sinonímia e de termos aparentemente tão próximos. Um..aspecto em comum nestas várias práticas investigativas eslá na ação de identificar e caracte­ rizar o entendimento que as diversas manifestações comportamentais podem assumir/ Ao tomarmos a necessidade de definir um a prática profissional e suas características como parte de um processo de conhecimento, a prim eira questão a ser colocada está em representar suas especificidades distintas e, logicamente, entendermos suas limitações.

Se buscarmos definições dos termos acim a descritos, podemos identificar algumas raízes comuns da nomenclatura, na maioria das vezes referente a uma modalidade e/ou finalidade do exercício profissional. A fim de não adentrarmos por um caminho enviesado, ou seja, repetindo os mesmos aspectos da questão, proponho rever a idéia de avaliação psicológica pelo prism a da sua composição, de sua constituição e estrutura. Entendo a composição como a maneira de redu­ zirmos o processo às suas partes funcionais mais elementares e, assim, reconceituar o todo, delas resultante.

Represento a avaliação psicológica como a resultante de três aspectos isolados e interdependentes, a saber: a m edida, o instrumento e o processo de avaliação. Cada um deles possui uma representação teórica e metodológica pró­ pria e que concebe assim, de forma constitutiva, uma via própria de compreensão do seu objeto de investigação, denominada fenômeno psicológico. Estes pontos são o eixo principal que a avaliação segue, incrementada pela qualidade que o agregar de cada aspecto em particular faculta.

E possível trabalhar com a idéia de medida, descrever suas caracterís­ ticas e vicissitudes frente a qualquer aspecto do conhecimento, conforme te­ mos idéia de outras ciências como a física, a engenharia e mesmo a medicina. Contudo, se a observarmos como parte de um fenômeno psicológico, estamos representando sua equivalência p ara o âmbito do psíquico, e, ao nos valermos dela como m aneira de mensurarmos uma comparação entre expressões de fenô­ menos, estamos tratando de um a avaliação. Assim, notamos que a medida pode nos auxiliar a desdobrar o universo dos fenômenos, desde que suas caracte­ rísticas principais — seus axiomas — estejam representadas. M as ela somente não atende à possibilidade de compreendermos o mundo, principalmente se tivermos a necessidade de conseguir obter novos fatos e observações. P ara tan­ to, faz-se necessário aum entar nosso poder sensorial, e o uso de instrumentos é o modo que temos para esta execução. A coleta de novos dados promove o entendimento das relações dos fatos com a idéia que temos dos fenômenos e

ASPECTOS INSTRUMENTAIS E METODOLÓGICOS DA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

suas representações empíricas, mas não pode lim itar ou mesmo determ inar a ciência como decorrente dos seus resultados. Os dados obtidos não são nada mais que novas observações, e o fato de serem extraídos de instrumentos não necessariamente lhes confere credibilidade.

Existe a necessidade de se ter uma base teórica que permita significar o sentido da busca, do fato e de sua impressão, relacionando-os com o obtido por outras idéias sobre o fenômeno à medida que o contextualiza. Este terceiro ponto significa o processo, apoiado pela faculdade da medida e de suas propriedades, mediante a coleta de dados por meio de instrumentos planejados para a visuali­ zação do fenômeno. Este processo possibilita a interpretação e a significação dos resultados obtidos mediante uma sintaxe própria.

Qualquer um destes aspectos citados pode ser realizado em separado e ter um fim em si mesmo, mas não será avaliação psicológica, pois ela é uma resul­ tante, uma nova constituição destes pontos isolados.

1) Medida

Tomamos como ponto de p artid a que qualquer avaliação é um a forma de com paração entre um e outro objeto, e como tal é um a m ensuração, deve claram ente representar a validade entre o fenômeno e os pressupostos do uso da linguagem m atem ática. Desde o início da linguagem , a representação m atem ática se manifestou desenvolvida e aperfeiçoada como forma p aralela de expressar o mundo. Com o passar do tempo e pelas diversas culturas, simbolizou um avanço do pensamento e da possibilidade de abstração. Todas as ciências valem -se de um a forma de análise e representação de suas idéias, m ediante o uso da representação m atem ática de seus fenômenos. Assim, po­ dem, além de representar, verificar sua expressão pelo prism a da equação m atem ática, testando sua pertinência como observação v álid a ou não, sob determ inadas condições.

[O s tedted são medidas de processos psicológicos, operações empíricas, isto é, científicas, pelas quais a psicologia investiga o seu objeto de estudo, os pro­ cessos psíquicos e os comportamentos deles decorrentes/ Desta forma, Pasquali

(1996) coloca que os instrumentos psicológicos fazem a suposição de que a me­ lhor maneira de observar um fenômeno psicológico é por intermédio da medida. Portanto, é lícito representar os fenômenos psíquicos com base na linguagem numérica se atendidas suas definições operacionais (axiomas). Estes foram ca­ tegorizados em três grandes grupos axiomáticos: os axiomas da identidade, da ordem e da aditividade.

(Xi axiomcu) da identidade tratam do conceito de que algo é igual a si mesmo e somente a ele é idêntico, e que se distingue de todas as outras coisas por suas características (identidade). Os números possuem esta similitude conceituai — um número é somente igual a si e representa somente este aspecto —•, esta semelhança do axioma, se atendida, pode dar à representação fenomênica os

tar a expressão nominal às variáveis.

Por sua vez, od axiomaJ da ordem preconizam que os números não somente são distintos entre si (identidade), mas que esta diferença é expressa também em termos da quantidade, da grandeza e da magnitude. Desta forma, os números, diferentes entre si, podem ser organizados nesta distinção em uma seqüência in­ variável, hierarquicamente definida pelos seus atributos, ao longo de uma escala crescente. A representação deste axioma possibilita as operações de ordem nas variáveis.

Od axiomad da aoitlvidade postulam que os números podem ser somados de modo a permitir que de dois números a operação resulte num terceiro número e que este seja exatamente a soma das grandezas dos dois números anteriores somados.

Sendo uma ação em pírica sobre a realidade, a medida, ao se valer de números para descrever os fenômenos, deve representar pelo menos um dos três axiomas expostos acima, o que caracterizaria como logicamente legítima. Mantendo o mesmo raciocínio, quanto mais axiomas forem representados no processo da medida, mais úteis se tornam para a representação e a descrição da realidade empírica.

Tais pressupostos guiam o processo de avaliação, embasados pela com­ preensão que a teoria fornece. Esta é uma questão extremamente fundamental: os pressupostos da medida, embora importantes no contexto da aplicabilidade da mensuração, são características p er de, não devem ser tomados como o sentido da medida.

São as teo rias ex p licativas do com portamento que justificam e conse­ quentem ente, revestem de sentido a necessidade da m edida sobre este ou em outro fenômeno. Se este ponto for descuidado por um profissional, a m edida tom ada poderá ser in terp retad a em si mesm a, e então o resultado de um procedim ento q u alq u er poderá v a le r m ais que os sentidos teóricos, subjacentes ao entendim ento do fenômeno. Conhecer os axiom as da me­ dida é relevante p ara dar ao seu uso um a orientação em seus resultados, bem como poder circunscrever seus lim ites e ter desenhado sua abrangência (P asquali, 1996).

2) Instrumento

Um instrumento pode ser considerado como qualquer meio de estender nossa ação ao meio e, assim, poder minimizar nossas limitações em uma ação investigativa da observação, maximizando a eficácia da obtenção de dados e os seus resultados. No caso da investigação psicológica, denominamos estes instru­ mentos de testes psicológicos, entendendo que possam representar pela medida uma determinada ação que equivale a um determinado comportamento, e assim,

ASPEC TO S IN STR U M EN TAIS E M E T O D O L Ó G IC O S D A A V A L IA Ç Ã O P S IC O L Ó G IC A

N a avaliação psicológica, os testes são instrum entos objetivos e p a ­ dronizados de investigação do comportamento, que informam sobre a o rga­ nização norm al dos comportamentos desencadeados a p artir de sua execu­ ção (por figuras, sons, formas espaciais, etc.), ou de suas perturbações em condições patológicas. Visam assim av aliar e quantificar comportamentos observáveis, por meio de técnicas e m etodologias específicas, em basadas cientificam ente em constructos teóricos que norteiam a análise de seus re ­ sultados (A iken, 1996).

-A inve&tigação- do comportamento por interm édio dos testes se dá com a aplicação de diversas técnicas, apoiadas no tipo de avaliação que se preten­ de fazer, ou seja, no que se pretende investigar. C ada teste tem um a descrição metodológica específica, com a finalidade de controlar e excluir quaisquer variáveis que venham a interferir no processo e nos resultados, p ara que se obtenha um resultado preciso das reais condições do avaliando. P ara que es­ tes testes possam ser utilizados, devem ter a qualidade de sua ação verificada pelos procedimentos metodológicos que assegurem sua eficácia e eficiência. Uma das especialidades psicológicas que busca aperfeiçoarias_qualidades_dos testes é denom inada pdicom etriaje tem origem em diversas disciplinas, tais como estatística, psicologia experimental, 'metodológica e computacional.

N a preparação de um instrum ento ou teste psicológico, quatro con­ dições são necessárias p ara g aran tir a sua qualidade e possibilidade de uso segurojí a e la b o r a ç ã o e a n á iis e d e ite n S je s tu d Q s d a validade, da precisão e de

C-—--- ■—--- " ~ “... ... ... - -■ • padronizaçãoy

Inicialmente, num processo chamado elaboração e análLie ?od iten j, são elaboradas e avaliadas as questões individuais (itens) de um teste. Este pro­ cesso tem início com a preparação dos itens p ara a representação do compor­ tamento (atributo de m edida). É necessário poder representar no item todas as possíveis variações que o atributo medido possa assumir, sob pena de não contemplar a diversidade das respostas, e com isto, deixar de medir um ponto do comportamento.

N a análise dos itens, a compreensão de leitura e resposta do item, sua capacidade de avaliar certo atributo (comportamento), a eficácia da avaliação das questões e a capacidade dos itens em abarcarem todas as possíveis manifes­ tações comportamentais do fenômeno em questão são investigadas. Nesta etapa, é possível ter um grande número de itens que serão avaliados e sua permanência condicionada à satisfação das necessidades técnicas do teste. Não é incomum que muitos itens não sejam aproveitados e, conseqüentemente, sejam descartados nesta etapa ainda introdutória do trabalho.

O próximo passo, em uma segunda etapa, é verificar a validade do tedte em poder avaliar um comportamento de modo a garantir que realmente se possa medir aquilo que se propõe. Esta etapa tem dois grandes momentos, denomi­ nados validade lógica e em pírica, cuja distinção está respaldada na avaliação das

NEUROPSICOLOGIA HOJE

respostas dos sujeitos. É um ponto crucial da elaboração de um teste ter asse­ gurada a verificação desta qualidade, expressa nas características do conceito do comportamento a ser avaliado, nas diversas manifestações que ele pode expres­ sar, na equivalência de sua medida com outras formas similares de avaliação e na possibilidade de esta mensuração ter um caráter preditivo na avaliação do comportamento.

Numa etapa posterior à verificação da análise dos itens e à validade do teste, é necessário identificar se a medida efetuada pelo instrumento pode ser tomada como consistente e não passível de sofrer modificações alheias à ma­ nifestação do comportamento. O processo denominado precldão ou fidedignida.de tem como objetivo verificar a consistência das respostas obtidas pelos sujeitos no teste. E uma m aneira de se calibrar o instrumento, ajustá-lo especificamente à forma da avaliação. Com auxílio da estatística e de procedimentos metodoló­ gicos, é possível comparar o instrumento dentre outras formas semelhantes de ver aquele comportamento, as respostas de grupos de respondentes com outros testes similares, obtendo uma forma de estabilidade das respostas (Pasquali, 2001; M uniz, 1996).

Estando satisfeitas todas as condições anteriores, inicia-se um último pro­ cedimento, que tem como objetivo o estabelecimento de norma,) para a utilização do teéte. A prim eira norma está na constituição do instrumento (como deve ser apresentado, qual o número de páginas, que tipo de papel e qual a disposição dos itens). Uma outra necessidade da normatização está na elaboração da forma de aplicação do teste, para que idade e escolaridade ele é indicado, se deve ser apli­ cado em grupo ou individualmente. Por fim, um último grupo de normas refere- se à classificação dos resultados obtidos pelos respondentes. Dentre os diversos tipos de normas de resultados (percentil, escores padronizados ou classificação dos comportamentos), qual é a mais indicada e como se pode obtê-la. Esta última ainda tem um caráter temporário na manutenção de suas condições, necessitando de atualização de tempos em tempos, de forma a garantir, por exemplo, a medida das variações culturais (Anastasi & Urbina, 2000).

Atendidas as condições psicométricas do instrumento, este então é capaz de ser um teste psicológico e de ser utilizado com toda a segurança para poder tomar as medidas do fenômeno psicológico.

3) Processo de avaliação

Uma vez atendidos os requisitos anteriores, temos então condições de rea­ lizar o processo de avaliação psicológica, já que a base da medida psicológica e seus instrumentais encontram-se agora respaldados e em condições de opera- bilidade. Enquanto um processo de avaliação, este terceiro e último aspecto compreende também os seguintes pontos: a indicação e condução, i os motivos do encaminhamento, qs objetivos, a elaboração das hipóteses e as estratégias de abordagem terapêuticas.

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA ^

A s p e c to s históricos

A neuropsicologia é uma ciência voltada para a expressão do comporta­ mento por meio das disfunções cerebrais e ampara-se na avaliação de determi­ nadas manifestações do indivíduo para a investigação do funcionamento cerebral £Lezak-139ê)rJPara alguns autores, a neuropsicologia é uma confluência entre áreas das neurociências, ou seja, da neurologia, neuroanatomia, neurofisiologia, neuroquímica e as ciências do comportamento (Hécaen & Albert, 1978).-Para L uria (1973), a neuropsicologia envolve o estudo das relações existentes entre o cérebro e as manifestações do comportamento.

Proposta como uma disciplina por Osler no início do século XX, a neu­ ropsicologia tem sua história imbricada na medicina desde a Antiguidade, tendo registros históricos relacionados ao estudo do cérebro e das funções motoras já nos séculos XVI e XVII antes de Cristo, no Egito. Todavia, somente com os grandes avanços científicos observados em meados do século XIX, tanto na medicina quan­ to na emergente ciência psicológica, é que foram criadas as condições de comple­ mentaridade no estudo do comportamento humano (Mader, 1996).

No século XIX, a medicina foi impulsionada pelos constantes desenvol­ vimentos da fisiologia e da fisiopatologia na compreensão dos diversos quadros nosológicos, especialmente em neurologia, e sua atenção dirigiu-se mais para o estudo dos aspectos patológicos das desordens, tanto na diagnose quanto na terapêutica, do que propriamente aos mecanismos funcionais normais relegados à fisiologia. Por outro lado, a psicologia, que alm ejava o dtatw) de ciência desde sua origem, voltava-se às dimensões da fronteira fisiológica, especificamente na psicofísica, para compreender as determinações do comportamento por suas pro­ priedades reacionais aos estímulos do meio. A proximidade das investigações no campo fisiológico e psicofísico permitiu o desenvolvimento paralelo de métodos e técnicas destinados ao estudo das manifestações comportamentais utilizadas pelas duas especialidades.

Um outro ponto de confluência desta relação foi o desenvolvimento dos instrumentos psicométricos, os precursores dos atuais testes psicológicos, ori­ ginários de uma vertente psiquiátrica, pelos estudos de Galton, Cattel, Binet e Pearson, bem como de seu franco desenvolvimento em solo americano, desde então, amparados pela escola funcionalista.

M é to d o s e T é c n ic a s d e in v e s tig a ç ã o

A neurologia do início do século possuía métodos de investigação, como raios-X, punções e exames físicos, cuja característica invasiva dificultava as ava­ liações, não permitindo confirmar os achados anatomopatológicos. A necessidade

NEUROPSICOLOGIA HOJE

de avaliações funcionais levou alguns médicos como Kraepelin, Ebbinghaus e W ernicke a proporem em seus estudos a utilização de instrumentos psicológicos, p ara ampliar e aprimorar suas avaliações, ao mesmo tempo em que podiam con­ firmar a evolução do quadro. Por sua vez, a psicologia adquiriu em pouco tempo um conjunto metodológico de conhecimentos que impulsionaram sobremaneira o desenvolvimento da prática avaliativa, principalmente com a sua utilização requisitada inicialmente nos Estados Unidos, pelo funcionalismo (Boring, 1995). Atualmente, a influência de três aspectos metodológicos caracterizam a avaliação neuropsicológica (Alvoeiro, 2003), sendo estes os métodos Estatístico-Psicomé- trico, Clínico-Teórico e do Processo Específico.

Método Estatístico-Psicométrico: é geralmente usado em procedimen­ tos médicos, pois sua principal função é identificar anomalias orgânicas, o grau e a possível localização destas, e se os danos advindos destas patolo­ gias são de natureza estática ou dinâmica. Seu principal obietivo é idenfi- fiçar_a possibilidade de pacientes que tenham anomalias cerebrais daqueles que não a têm yA maior problemática deste método é que os instrumentos podem fornecer uma análise muito específica e limitada dos problemas cognitivos, motores e comportamentais.

Método Clínico-Teórico: é baseado numa série de situações experimen­ tais capazes de eliminar todos os comportamentos considerados normais e desenvolver diagnósticos gerais, cada vez mais precisos, das anomalias encontradas£~Pode-se verificar a necessidade de um conhecimento apro­ fundado quanto à estrutura e ao funcionamento dos sistemas cognitivos, neurológicos e comportamentais .Jj

Método do Processo Específico: relacionado aos métodos estatístico- psicométrico e clínico-teórico, propõe que cada faceta de cada função cognitiva pode ser afetada por meio de uma doença ou traum a cerebral, mesmo quando os sistemas cognitivos trabalhem em conjunto. O conjunto de instrumentos normalmente usado neste método deve analisar as ativi­ dades cognitivas mais importantes, como: índice de inteligência, atividade de desempenho, atenção, concentração, memória, fala, funções perceptivas e vísuo-motoras, solução de problemas e raciocínio. O uso de um conjunto de testes permite avaliar o comportamento do paciente de uma maneira mais precisa e focalizada e, assim, identificar mais concretamente a função cognitiva e suas possíveis alterações.

Os instrumentos neuropsicológicos utilizados nos grandes centros con­ sistem basicamente de baterias de testes que avaliam um vasto conjunto de habilidades e competências cognitivas, tais como orientação espaço-temporal, inteligência geral, raciocínio, atenção, aprendizagem, memória verbal e visual, de curto e longo prazo, funções executivas, linguagem, organização vísuo-espacial, assim como uma variedade de funções perceptuais e motoras. Pode-se incluir, também, a avaliação da competência acadêmica, os estados emocionais e os

pa-ASPECTO S INSTR U M EN TA IS E M E T O D O L Ó G IC O S DA A V A L IA Ç Ã O P S IC O L Ó G IC A

drões .mais constantes da reação da personalidade, como formas diferenciadas de verificar a expressão de entendimento e a compreensão do paciente nas suas atividades pregressas e atuais.

As composições instrum entais típicas são: as Bateriad fix a s e as Baterixut flex íveid. As prim eiras usam um determinado grupo de testes que avalia uma va­

riedade de competências e que parece indicar deficiências pós-danos cerebrais. As mais conhecidas e usadas são as baterias H alstead-Reitan, Luria-N ebraska e Barcelona (Lezak, 1995). Como desvantagem, algum as medidas podem não ser as mais aptas para avaliar um certo tipo de reação do paciente ou uma certa anomalia, ou mesmo a bateria não consegue avaliar todas as funções. Por sua vez, as segundas (flexíveis) permitem a avaliação aprofundada das funções cognitivas, como atenção, linguagem , memória e desempenho, pois podem incorporar modelos novos, novas técnicas e novas medidas de ativida­ de cognitiva. A maior questão em relação a este tipo de metodologia é que o conjunto de instrumentos pode não ser normatizado em relação às populações em estudo.

São diversos os métodos de administração dos testes, e, para se ter uma idéia do número de instrumentos à disposição da comunidade internacional, Lezak (1995) aponta como recursos, na últim a edição de seu livro, 435 técnicas e/ou instrumentos destinados à avaliação neuropsicológica.

M âder (2002) coloca que a maioria dos instrumentos disponíveis são adaptações de outras culturas, e a correta interpretação exige o exercício de raciocínio clínico do avaliador. Neste sentido, é importante uma indicação cui­ dadosa dos instrumentos a serem empregados. Estes devem estar de acordo com as características do paciente e do contexto socioeconômico e cultural a que ele pertence. P ara Andrade (2002), essas dificuldades levam a outras questões abor­ dadas e discutidas pela neuropsicologia transcultural, ressaltando a influência da cultura sobre os resultados dos testes cognitivos — “[...] diferentes grupos não podem ser avaliados como se fossem idênticos, superiores ou inferiores, como querem induzir alguns resultados (p.20)”. Porém, em recente trabalho, consta­ tamos o escasso número de instrumentos disponíveis no país para a avaliação de características psiconeurofisiológicas (Alchieri, 2003).

A v a lia ç ã o n e u ro p s ic o ló g ic a

Então, a avaliação dos aspectos comportamentais faz-se via entrevista e testes, que podem ser agrupados em baterias fixas ou flexíveis, e exames psico- fisiológicos, além de inventários e questionários que possam avaliar o humor, as condições socioculturais, a qualidade de vida, entre outros.

Como foi visto, os instrumentos devem ser escolhidos em virtude de suas qualidades psicométricas, a sua validade de constructo e conteúdo e suas relações culturais. Esta avaliação deve ter como objetivo a possibilidade de descrever, de