Lesão Medular

A Lesão Medular (LM) é um dos mais graves acometimentos que afeta o ser humano com enorme repercussão física, psíquica e social (JACOBS; NASH, 2004; BRASIL, 2012). O trauma medular provoca muitas transformações no organismo por interromper ou diminuir a conexão entre o encéfalo e o sistema nervoso periférico (STORCH et al., 2005), podendo levar a alterações motoras, sensitivas, autonômicas e psicoafetivas (GORGATTI; BÖHME, 2008; BRASIL, 2012).

As LM podem ser definidas como condições resultantes de uma lesão parcial ou total da medula espinhal. Essas condições quase sempre estão associadas a algum grau de paralisia por causa dos danos à medula (GORGATTI; TEIXEIRA, 2008).

Ocorre como consequência de lesão irreversível dos neurônios da medula e da quebra de comunicação entre os axônios que se originam no cérebro e suas conexões. Esse rompimento da comunicação entre o cérebro e todas as partes do corpo que ficam abaixo do nível da lesão determina as diferentes alterações observadas nas pessoas com sequela de LM (VENTURINI; DECESARO; MARCON, 2006).

Entre as principais causas de LM encontram-se as traumáticas e as não traumáticas. Dentre as traumáticas destacam-se os acidentes automobilísticos, os acidentes com arma de fogo e/ou arma branca, os mergulhos em águas rasas e as quedas (GORGATTI; BÖHME, 2008; BRASIL, 2012). As causas não traumáticas correspondem a um vasto leque de patologias como: tumores intra e extra-medulares; fraturas patológicas (metástases vertebrais, osteomielite, osteoporose); estenose (estreitamento) do canal medular; hérnia discal; deformidades graves da coluna; doenças infecciosas (exemplo: mielite) e autoimunes (exemplo: esclerose múltipla) (BRASIL, 2012).

A LM pode ser completa (plegia) ou incompleta (paresia). Na LM completa, ocorre secção completa da medula e não existe nenhuma função sensitiva ou motora abaixo

do nível da lesão, exemplo: paraplegias e tetraplegias (GORGATTI; BÖHME, 2008; BRASIL, 2012).

De acordo com Mourão, Vianna e Namihira (2010), a tetraplegia é a diminuição ou prejuízo da função sensorial e/ou motora nos segmentos cervicais da medula espinhal, resultando em prejuízo na função dos MMSSs e do tronco, dos MMIIs e dos órgãos pélvicos. Já a paraplegia, é a diminuição ou prejuízo da função sensorial e/ou motora nos segmentos torácico, lombar e sacral da medula espinhal, na qual a função dos MMSSs é preservada, mas dependendo do nível da lesão, o tronco, os MMIIs e os órgãos pélvicos podem estar envolvidos (MOURÃO; VIANNA; NAMIHIRA, 2010).

Na LM incompleta, ocorre secção parcial da medula existindo função residual da motricidade e da sensibilidade com possibilidade de retorno progressivo da função muscular, exemplo: paraparesias e tetraparesias (GORGATTI; BÖHME, 2008; BRASIL, 2012). Mourão, Vianna e Namihira (2010) afirmam que se há preservação parcial da função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico, incluindo o segmento sacral mais baixo, a lesão é definida como incompleta.

De acordo com Siscão et al. (2007), Gorgatti e Böhme (2008), Mourão, Vianna e Namihira (2010) e Brasil (2012), as principais sequelas da LM são:

1. Espasticidade: em especial, aqueles com lesão acima de T6 (6ª vértebra torácica), geralmente apresentam um tônus muscular elevado no tronco e nos MMIIs;

2. Redução da ventilação pulmonar e infecções respiratórias: indivíduos com LM cervical ou torácica alta, até T2 (2ª vértebra torácica), são especialmente suscetíveis a infecções respiratórias, como a pneumonia, geralmente por causa do déficit da função da musculatura respiratória e abdominal, o que dificulta a inspiração completa, além da redução na ventilação pulmonar;

3. Termorregulação: pessoas com LM apresentam disfunção do sistema de regulação térmica podendo ter hipertermia (por dificuldade na sudorese ou vasodilatação suficiente) e/ou hipotermia (por dificuldade na vasoconstrição);

4. Úlceras de pressão (escaras): são regiões necrosadas de pele e tecido subcutâneo, provocadas por pressão prolongada;

5. Incontinência urinária e distúrbios esfincterianos: o indivíduo com LM pode perder o controle sobre a bexiga e o intestino;

6. Distúrbios no retorno venoso e osteoporose: a ausência de contração muscular voluntária abaixo do nível da lesão pode provocar uma perda de massa óssea progressiva, por dificuldade na absorção de cálcio, bem como dificuldade no retorno venoso;

7. Prejuízos a sensibilidade: a LM acarreta déficits na sensibilidade por possíveis danos à via aferente;

8. Problemas de ajustes psicossociais: problemas relacionados a autoestima, autoimagem, auto aceitação, sentimento de menos valia, entre outros.

A maioria das pessoas com LM necessitam utilizar cadeiras de rodas e, no PBd geralmente se enquadram nas classes esportivas WH1 e WH2.

2.3.2 Poliomielite:

A Poliomielite ou Paralisia Infantil é provocada por uma infecção de origem viral (poliovírus). O vírus lesiona a região motora da medula espinhal, levando a uma paralisia flácida. O controle do intestino e da bexiga, assim como a sensibilidade nos membros comprometidos são preservados. Na maioria dos casos, a lesão ocorre nos segmentos lombares da medula, causando paralisia de MMIIs. Dependendo da extensão da lesão, outros segmentos e grupamentos musculares podem apresentar paralisia (DUARTE; ARAÚJO, 2002; KELLY, 2004).

Para Diament e Cypel (1996) são cinco as formas clínicas reconhecidas da poliomielite, sendo a forma espinhal aquela que apresenta um quadro típico e comumente conhecido como paralisia infantil.

Na forma espinhal as paralisias são de músculos inervados pelos neurônios motores medulares, distinguindo-se uma forma espinhal baixa, do tipo paraplegia (atingindo também a musculatura abdominal), que é a mais comum, e uma forma espinhal alta, na qual a musculatura cervical e dos MMSSs é que está comprometida. De início os reflexos miotáticos podem estar vivos (fase pré-paralítica), mas, em horas, eles ficam abolidos e a musculatura fica flácida (hipotonia) – são as paralisias verdadeiras por lesão do neurônio motor periférico (DIAMENT, 1996).

Para o autor supramencionado, quanto mais cedo aparecem as paralisias pior é o prognóstico. Em geral, nas formas espinhais, as paralisias são de distribuição assimétrica, atingindo os membros de forma desigual.

As sequelas da Poliomielite são distintas e o grau de comprometimento irá direcionar os acometidos pela patologia para as categorias WH1, WH2, SL3 ou SL4 do PBd.

2.3.3 Espinha Bífida:

Espinha Bífida (EB) é a designação usada universalmente como sinônimo de disrafismo espinhal (grande variedade de malformações consequentes à defeitos de fusão do tubo neural). Na EB geralmente não há fusão dos arcos vertebrais posteriores (PLESE; CIQUINI JÚNIOR, 1996).

É uma anomalia congênita, caracterizada por alteração no desenvolvimento de um ou mais arcos vertebrais, através dos quais o conteúdo do canal espinhal pode projetar-se por toda extensão da coluna vertebral (ADAMS; DANIEL; CUBBIN, 1985).

Classicamente essa patologia manifesta-se em duas formas clínicas: a EB aberta (EBA) e a oculta. Na variedade aberta, o defeito é franco e aparente ao nascimento e, na oculta, a malformação é inaparente e assintomática (PLESE; CIQUINI JÚNIOR, 1996). Portanto, neste texto abordaremos apenas a EBA devido as suas manifestações sintomáticas.

A meningocele é uma variante benigna da EBA. Ocorre quando a meninge (que recobre a medula espinhal), constituída pela dura-máter, aracnóide e líquido cefalorraquidiano, passa pela abertura da coluna vertebral, formando um cisto saliente na região correspondente aos processos espinhosos. Essa forma não acarreta lesões neurológicas, mas pode associar-se a problemas que poderão desencadear déficits neurológicos tardios. A correção cirúrgica deve ser feita nas primeiras 48 horas para evitar infecção (ADAMS; DANIEL; CUBBIN, 1985; PLESE; CIQUINI JÚNIOR, 1996).

Outra variação é mielomeningocele, uma das malformações congênitas mais comuns de EBA. Acontece quando, além da meninge houver procedência de tecido nervoso medular. A natureza e o grau de envolvimento dependem muito da localização da lesão, que pode ser: cervical (manifestação rara), torácica (25%), toracolombar (25%), lombar (40%), lombossacra (10%) e sacra (10%). Mais de 85% dos casos de mielomeningocele desenvolvem hidrocefalia (caracterizada por um aumento anormal da cabeça) (ADAMS; DANIEL; CUBBIN, 1985; PLESE; CIQUINI JÚNIOR, 1996).

O procedimento cirúrgico deve ser realizado o mais precocemente possível para minimizar a incidência de infecções do sistema nervoso central, a mortalidade neonatal e os déficits neurológicos que porventura existam. Também indica-se correção cirúrgica para a hidrocefalia através da instalação de uma derivação para drenagem do líquido cefalorraquidiano (líquor) (ADAMS; DANIEL; CUBBIN, 1985; PLESE; CIQUINI JÚNIOR, 1996).

As consequências da mielomeningocele, abaixo da região prejudicada, são comprometimentos combinados com paralisia dos MMIIs, perda da sensibilidade das regiões afetadas, incontinência urinária e anal, constituindo incapacidade múltipla (ADAMS; DANIEL; CUBBIN, 1985; PLESE; CIQUINI JÚNIOR, 1996; AGUIAR, 2003). Além dessas incapacidades podem apresentar também transtornos emocionais sociais e psicossociais, e deficiência cognitiva (GAÍVA; CORRÊA; SANTO, 2011).

A maioria das pessoas que passaram pela correção cirúrgica na mielomeningocele necessitam utilizar cadeiras de rodas e, no PBd geralmente se enquadram nas classes esportivas WH1 e WH2.

2.3.4 Paralisia Cerebral:

A Paralisia Cerebral (PC) é o resultado de uma lesão ou mau desenvolvimento do cérebro, de caráter não progressivo e existindo desde a infância. Esta lesão pode ocorrer nos períodos pré, peri ou pós-natais e pode ser congênita ou adquirida (BOBATH, 1979; DUARTE; ARAÚJO, 2002; MATTOS, 2008).

As principais causas da PC são: as infecções pré-natais, como a rubéola, a toxoplasmose, o citomegalovírus; a anóxia perinatal por um trabalho de parto anormal ou prolongado; a prematuridade; as infecções pós-natais como as meningites, as lesões hemorrágicas e a necrose isquêmica do tecido periventricular, provocada por dificuldade na circulação cerebral (SOUZA; FERRARETTO, 1998; RODRIGUES, 2000).

De acordo com Duarte e Araújo (2002), o que realmente caracteriza a PC é o seu comprometimento motor. A deficiência motora se expressa em padrões anormais de postura e movimento, associados com o tônus postural anormal interferindo no desenvolvimento motor da criança (BOBATH, 1979). Além dos problemas motores, podem estar associados deficiência intelectual, auditiva, visual, odontológica, distúrbios da linguagem, do comportamento, da sensibilidade, entre outros (LIANZA, 1995; DIAMENT; CYPEL, 1996).

Quanto às formas de manifestações clínicas a PC compreende quatro grupos: as formas espásticas, as atetósicas e as atáxicas, sendo frequente a associação de duas ou três formas desses tipos, caracterizada como mista.

A espasticidade é um exagero permanente do reflexo de estiramento, resultante de uma desordem no tônus, acompanhado de um aumento da resistência muscular ao estiramento; a atetose é uma perturbação devido a uma lesão nos gânglios basais do cérebro, caracterizada por disfunção dos reflexos posturais, movimentos involuntários desritmados e disartria, com comprometimento da sensação dos movimentos oculares e frequentemente, da inteligência; a ataxia é uma lesão cerebelar que origina uma instabilidade de movimentos caracterizada por uma falta de adequação às solicitações do meio, implica em um equilíbrio deficiente, falta de coordenação global e um tremor que acompanha os movimentos intencionais (RODRIGUES, 2000).

As diferentes formas de PC relacionam-se com os segmentos corpóreos afetados, que exteriorizam as áreas cerebrais comprometidas. Consideram-se então as formas mono, di, tri, tetra e hemiparéticas ou hemiplégicas, conforme sejam afetados, um, dois, três ou quatro membros, ou um dimídio corporal (DIAMENT; CYPEL, 1996; MATTOS, 2008).

Para Bobath (1989), na diplegia todo o corpo é afetado, mas os MMIIs são mais afetados que os MMSSs; na quadriplegia todo o corpo é afetado. Nas quadriplegias atetóides, os MMSSs e o tronco estão em geral mais afetados que os MMSSs. Nas quadriplegias espásticas e em alguns casos mistos, os MMIIs podem estar comprometidos no mesmo grau dos braços; na hemiplegia, somente um dos lados do corpo é comprometido; na monoplegia, somente um MMSS ou, menos frequentemente, somente um MMII está comprometido; na paraplegia, o comprometimento é de MMIIs. Verdadeiras paraplegias na PC são muito raras.

Mattos (2008) cita que de acordo com o grau do acontecimento, as sequelas da PC podem ser leve, moderada e grave. No PBd as pessoas com sequelas de PC geralmente se enquadram nas classes esportivas SL3, SL4 e SU5.

2.3.5 Amputação:

O termo Amputação pode ser definido como sendo a retirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro ou mais membros (CARVALHO, 2003; GORGATTI; TEIXEIRA, 2008). Para os autores, as amputações podem ter indicações eletivas, como no caso de doenças (tumores) e malformações ou indicações de urgência (traumas), como em casos importantes e em casos de infecção grave. Um pequeno, porém significante, número de indivíduos, nasce sem um ou mais membros, ou com membros defeituosos que necessitam de amputação (ADAMS; DANIEL; CUBBIN, 1985).

Segundo Gorgatti e Teixeira (2008), as amputações podem ser parciais e totais. As parciais são aquelas realizadas em determinada porção óssea. Nesses tipos de amputações, existe a definição do coto, o que possivelmente contribuirá para o melhor encaixe de uma prótese. Já as amputações totais são também chamadas de desarticulações e, em algumas situações, podem tornar a adaptação de uma prótese mais instável (GORGATTI; TEIXEIRA, 2008).

As amputações são geralmente classificadas de acordo com o nível onde são realizadas. Para Carvalho (2003), os níveis clássicos de amputação para os MMSSs são: as amputações falângicas, transcárpicas, desarticulações do punho, amputações do terço proximal do antebraço, desarticulação do cotovelo, amputações na área supracondiliana proximal, no colo cirúrgico do úmero e desarticulação do ombro.

Quanto aos MMIIs, encontram-se as amputações falângicas, transmetatarsianas; desarticulações interfalângicas, falângicas e transmetatarsianas; amputações transtibiais, desarticulação do joelho, amputações transfemorais, desarticulações do quadril e hemipelvectomias (CARVALHO, 2003).

Pode-se, dependendo do caso, suprir essa (s) amputação (ões) com prótese (s). Cabe exemplificar neste texto os níveis de amputação e relacioná-los com as categorias do PBd. Na categoria WH2, podem ser encontrados alunos ou atletas com amputação total de um ou ambos os MMIIs; na categoria SL3 pessoas com amputação unilateral (acima do joelho) ou bilateral (abaixo do joelho); na classe SL4 alunos ou atletas com amputação unilateral de membro inferior (abaixo do joelho); na categoria SU5 pessoas com amputação de membro superior.

2.3.6 Nanismo:

Há vários tipos de síndromes genéticas, além de causas hormonais que levam ao nanismo. De acordo com Porretta (2004), nanismo é uma condição na qual a pessoa possui baixa estatura e de modo geral, resulta da falha na conversão da cartilagem em osso durante a fase de crescimento, ou devido a uma irregularidade no funcionamento da glândula pituitária, que regula o crescimento.

Caracteriza-se pela baixa estatura em relação a idade cronológica, com o indivíduo adulto atingindo até 150cm (DUARTE; ARAÚJO, 2002).

O nanismo pode ser classificado em duas categorias: proporcional, no qual as partes do corpo são proporcionais, mas muito curtas tendo como causa as deficiências

hormonais; e desproporcional, que se caracteriza por MMIIs e MMSSs curtos, com o tronco normal e a cabeça grande, geralmente causado por um problema genético, sendo a acondroplasia o tipo mais comum (PORRETTA, 2004).

A acondroplasia resulta de malformação congênita que altera o crescimento, afetando a ossificação, com complicações clínicas e aspectos genéticos, podendo ser diagnosticada no nascimento (BARAINSTER; WINTER, 1998; MUSTACCHI; PERES, 2000). Para Seabra (1995) resulta da alteração das cartilagens de crescimento, tendo como consequência um marcado encurtamento dos segmentos proximais dos membros, mantendo o tronco um comprimento praticamente normal.

De acordo com Langer(1979), as principais características do nanismo são: baixa estatura desproporcional; falta de crescimento nos ossos longos; membros curtos e grossos; tronco longo e estreito; cifose e lordose acentuadas; base nasal deprimida; face plana; macrocefalia e atraso no desenvolvimento motor.

Cabe citar que a inteligência não é afetada e muitos anões são, na verdade, dotados de inteligência acima da média (HECHT; BUTLER, 1990; DUARTE; ARAÚJO, 2002).

As pessoas com baixa estatura ou nanismo são elegíveis no PBd apenas na classe SS6 desde que apresentem:

 Homens: a altura máxima de 145 cm; comprimento do braço menor ou igual a 66 cm; e a soma da altura e comprimento do braço menor ou igual a 200 cm;

 Mulheres: 137 cm; comprimento do braço menor ou igual a 63 cm; e a soma da altura e comprimento do braço menor ou igual a 190 cm (HAIACHI, 2013).

2.4 “SHUTTLE TIME”: UM PROGRAMA DE BADMINTON ESCOLAR

Não muito conhecido e praticado no Brasil, o Badminton no meio escolar ainda encontra-se adormecido (ARAÚJO, 2012). No meio dos esportes adaptados o Badminton para deficientes emerge com um pouco mais de força, lembrando que o PBd fará sua estreia nos Jogos Paralímpicos de 2020. Mesmo com esta afirmação, a literatura apresentada anteriormente (Quadro 2), evidencia a carência de material bibliográfico que oriente profissionais interessados em desenvolver o Badminton ou o PBd para PD.

Uma das sugestões indicadas nesta pesquisa é o Programa de ensino de Badminton escolar chamado “Shuttle Time”, proposto pela BWF como forma de divulgação,

massificação e popularização do Badminton pelo mundo. O “Shuttle Time” não foi pensado especificamente para as PD, mas pode ser um coadjuvante no processo de ensino para a referida população.

Esse programa de iniciação esportiva tem o objetivo de auxiliar professores a planejar e dar aulas de Badminton divertidas e seguras; garantir às crianças uma experiência bem sucedida; alcançar os objetivos gerais da EF através de atividades de Badminton; permitir aos professores repassar boa imagem e vivência da modalidade (BWF, 2012b; BWF, 2013a; BWF, 2015e).

A BWF (2013a) cita que existem muitas razões que fazem do Badminton um esporte ideal para programas de EF, pois pode ser praticado por meninos e meninas e estes podem jogar juntos; é um esporte seguro e de baixo impacto; ajuda a desenvolver habilidades físicas fundamentais; é um esporte acessível para as PD (BWF, 2013a). Um programa de EF deve favorecer ao aluno o desenvolvimento físico, cognitivo, afetivo e social, além de propiciar possibilidades de autonomia, independência e criatividade e o PBd pode ser uma ferramenta favorável a tal desenvolvimento dentro dos atuais conceitos pedagógicos.

Acredita-se que o programa “Shuttle Time” também possa ser aplicado em clubes, associações, hospitais de reabilitação, programas de extensão universitária, entre outros.

Para a BWF (2012b; 2013a), o “Shuttle Time” contém elementos técnicos, táticos e físicos do Badminton com conteúdos simples permitindo que crianças de diferentes idades e habilidades experimentem a essência do Badminton.

Os recursos didáticos do programa consistem em: um manual para o professor contendo 10 módulos; 22 planos de aula de Badminton divididos em quatro sessões; e mais de 100 vídeos instrutivos sobre as atividades propostas (BWF, 2015e). Esses recursos podem ser adquiridos gratuitamente no site da BWF, após cadastramento de pessoa física (BWF, 2015e).

Tabela 6: Divisão dos módulos do manual do professor para o ensino do Shuttle Time

Módulos Sessões

Módulo 1 Iniciação: aborda uma perspectiva geral, o “Shuttle Time” e o Badminton; Módulo 2 Material didático e conteúdo;

Módulo 3 Manejo de grupos de ensino de Badminton; Módulo 4 Destrezas físicas;

Módulo 5 Lições iniciais: 10 aulas relacionadas a golpes e movimentação/ empunhadura e introdução ao jogo na rede;

Módulo 6 Swing (movimento para frente) e Lançar: duas aulas relacionadas ao desenvolvimento na parte central da quadra;

Módulo 7 Lançar e Golpear: seis aulas relacionadas ao desenvolvimento no fundo da quadra; Módulo 8 Aprender a Ganhar: quatro aulas sobre tática e competição;

Módulo 9 Como organizar uma competição; Módulo 10 Regras simplificadas do Badminton.

Fonte: BWF (2012b, 2013a).

Estes módulos ajudarão o professor a obter maior conhecimento sobre o Badminton; planejar aulas com sequência didática simplificada e gradativa, divertidas e agradáveis; e oferecer uma experiência positiva do esporte (BWF, 2012b; BWF, 2013a), auxiliando no desenvolvimento motor, cognitivo, afetivo e social dos participantes.

Alguns estudiosos da pedagogia do esporte afirmam que os diferentes elementos constitutivos das modalidades esportivas – fundamentos, princípios, características, regras, estratégia e tática do jogo – devem ser aos poucos apresentados de maneira simples e em nível de exigência adequado às habilidades e capacidades físicas, motoras, cognitivas, emocionais e sociais da criança que está iniciando um novo processo. O esporte na iniciação deve educar, ser prazeroso, já que é a satisfação pela prática que manterá o aluno no ambiente esportivo (PAES et al., 2008).

Em relação aos vídeos instrutivos, estes demonstram todas as atividades de forma clara, objetiva e sucinta, facilitando o entendimento dos professores para posterior aplicação dos exercícios.

Os 22 planos de aula, com duração de 60 minutos cada, são estruturados com exercícios físicos, táticos, atividades lúdicas e competitivas. Cada um desses blocos são representados por uma cor para ajudar o professor a seguir o plano (Quadro 3 e Figura 19). As aulas começam com exercícios de aquecimento e desenvolvimento físico, seguindo para os elementos técnicos e competitivos, finalizando com uma revisão do enfoque da aula (BWF, 2012b; BWF 2013a).

Quadro 3: Cores e suas respectivas representações Atividades divertidas e competitivas

Exercícios táticos Exercícios físicos Fonte: BWF, 2012b.

Figura 19: Estrutura do Programa “Shuttle Time” Fonte: BWF (2013a), adaptado pela pesquisadora.

É importante citar que o programa permite flexibilização em relação a sequência das aulas, pois não há necessidade de seguir a ordem estabelecida. O professor tem liberdade para escolher os exercícios de acordo com o nível dos alunos. Além disso, permitem-se adaptações para incrementar ou diminuir a dificuldade garantindo uma experiência positiva com o Badminton para cada participante, bem como criar novas aulas seguindo o mesmo raciocínio.

No módulo 4, responsável pelas destrezas físicas, cada uma das quatro sessões apresenta sua própria área de conteúdos técnicos e físicos integrados com as atividades propostas (Quadro 4) (BWF, 2012b; BWF, 2013a).

Quadro 4: Sessão, conteúdo técnico e físico do Programa “Shuttle Time”

Sessão Conteúdo técnico Conteúdo físico

Iniciação (10 aulas)

Princípios gerais do Badminton, empunhadura, jogos na rede, técnicas na frente da quadra e rali, golpes abaixo da