Metodologia do planeamento em saúde

Desde sempre, o Homem sentiu necessidade de planear mais ou menos empiricamente as suas atividades. No início, utilizava-se o planeamento unicamente nos setores económicos e só posteriormente, nos setores sociais. Na década de 70, graças aos esforços da OMS (1977), como referem Imperatori e Giraldes (1986), começa a falar-se em planeamento de saúde como um instrumento que oferece aos países um meio útil e prático, não só de exprimirem as suas políticas e objetivos de saúde, mas também de os traduzirem numa ação correta de desenvolvimento no domínio da saúde.

É, sem dúvida, extremamente importante realizar o planeamento em saúde, porque: i) os problemas de saúde devem ser resolvidos ou então minimizados; ii) os recursos são escassos, é necessário despender o menos possível, por isso é essencial planear; iii) as prioridades devem ser coesas e estabelecidas de uma forma adequada; iv) existem infraestruturas que devem ser utilizadas para a implementação dos projetos, existindo também equipamentos que podem ser integralmente utilizados se a planificação for bem realizada.

Segundo Imperatori e Giraldes (1993), o planeamento é uma aplicação da lógica, na vontade de transformar o real. Não é só uma “forma de diminuir a angústia do futuro”, mas de melhorar o futuro segundo os nossos desejos, em moldes de justiça e eficiência.

Os mesmos autores definem planeamento da saúde como a racionalização do uso de recursos com vista a atingir os objetivos fixados, em ordem à redução dos problemas de saúde considerados como prioritários, implicando a coordenação de esforços provenientes dos vários setores socioeconómicos. Mencionam também a importância de realizar o planeamento em saúde, uma vez que:

 Os recursos são escassos;

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 As prioridades devem ser definidas;

 As intervenções isoladas têm custos elevados e por vezes irreparáveis;

 As infraestruturas são caras;

 Os equipamentos podem e devem ser tão polivalentes quanto possível.

O planeamento, como uma função administrativa que interage dinamicamente com as restantes funções, é também, na sua essência, um modelo teórico para a ação futura. É um dos elementos da tomada de decisão e, portanto, uma parte integrante do processo de gestão. Foi inicialmente utilizado pelos setores económicos e tem vindo a ser aplicado, cada vez mais, aos setores sociais (no ensino, no domínio da saúde, entre outros), (Tavares, 1992).

O planeamento das instituições de saúde terá de ter em conta as inter-relações com o ambiente onde estão inseridas. A modificação da realidade significa aceitar uma relação minimamente causal entre ação e resultado, mesmo que neste resultado incida também uma série de fatores externos só parcialmente controláveis. No caso concreto da saúde, o reconhecimento da importância da cooperação intersetorial.

Em saúde, planear equivale a um processo contínuo de previsão de recursos e de serviços necessários para atingir objetivos determinados, segundo a ordem de prioridade estabelecida, permitindo escolher a(s) solução(ões) ótima(s) entre várias alternativas. Daí ser deveras pertinente, nesta fase de conclusão de estudos (MEC), a implementação de um projeto de intervenção que futuramente seja um alicerce para novos projetos que necessitem ser desenvolvidos em contextos de problemas de saúde identificados.

Durante a realização do planeamento em saúde, o enfermeiro que frequenta o MEC adquire competências específicas que lhe concedem o grau de mestre. Estas competências estão implícitas em todas as etapas do planeamento, a saber:

 Elaboração do diagnóstico de saúde de uma comunidade;

 Estabelecer as prioridades em saúde de uma comunidade;

 Formular objetivos e estratégias face à priorização das necessidades em saúde estabelecidas;

 Estabelecer projetos de intervenção com vista à resolução dos problemas identificados;

 Avaliar os projetos de intervenção com vista à resolução dos problemas identificados.

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O planeamento em saúde desenvolvido neste estágio está relacionado com a determinação da dependência das pessoas com 65 ou mais anos nos autocuidados deambular e transferência cadeira-cama. Este trabalho foi realizado no concelho de Ribeira de Pena, freguesia de Alvadia. Foi realizado nesta freguesia, por se situar distante da sede de concelho, em termos climatéricos, com clima agreste, por ser uma população muito envelhecida, possuírem uma grande percentagem de analfabetismo, entre outras.

Figura 4. Etapas do planeamento em saúde (Adap. Imperatori & Giraldes, 1993)

Após contextualizarmos o que se entende por planeamento em saúde e fazermos uma breve abordagem das diferentes etapas, importa agora analisar mais em pormenor cada uma delas.

A) Diagnóstico de situação

O diagnóstico de situação constitui a primeira etapa do planeamento, relacionando-se

PLANEAMENTO - PROCESSO CONTÍNUO Elaboraçao do Plano Diagnóstico de Situação Definição de Prioridades Fixação de Objetivos Seleção de Estratégias Elaboração de Programas e Projetos Preparação da execução Execução Avaliação

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diretamente com a fase seguinte, a escolha de prioridades, e com a fase final que é a avaliação.

Revilla Ahumada e Delgado (1991), referem-se ao diagnóstico de situação da comunidade como sendo o “estudo sistemático de uma comunidade da qual se obtém uma descrição e análise das necessidades de saúde e dos factores que a determinam ou favorecem” (p.138).

Referem ainda que este processo de análise consiste em explicar a situação de saúde, relacionando necessidades detetadas com os fatores ambientais que as condicionam, isto é, o objetivo final do diagnóstico é a ação.

Segundo Imperatori (1993a), o diagnóstico de situação contempla três grandes etapas:

 Planeamento;

o Definir área programa;

o Especificação dos objetivos;

o Constituição da equipa de trabalho;

o Identificação e caracterização da comunidade;

o Seleção das variáveis;

o Determinação de população ou amostra;

o Seleção de fontes;

o Seleção e elaboração dos instrumentos de recolha de dados;

o Pré-testagem;

o Previsão do tratamento e análise dos dados;

o Previsão da representação dos dados;

o Previsão dos recursos;

o Treinamento pessoal.

 Execução;

o Recolha de dados;

o Organização e tubulação de dados;

o Análise e interpretação dos dados;

o Representação dos dados.

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O planeamento de saúde deve ser entendido como um processo contínuo e dinâmico. É importante não esquecer que a saúde é uma variável dependente que poderá ser determinada e influenciada pela atuação simultânea de diversos fatores, que vai desde os aspetos biológicos ao meio ambiente, estilos de vida e organização dos serviços de saúde (Figura 5).

Figura 5. Interação de múltiplas determinantes de saúde (Stanhope & Lancaster, 2011, p.337)

Dada a multiplicidade de fatores que podem condicionar a saúde de um indivíduo e de uma comunidade, é praticamente impossível dissociá-los do planeamento em saúde. Assim, e para que o diagnóstico da situação passe a ser um êxito, é necessário estar subjacente um bom planeamento de forma a utilizar racionalmente os recursos existentes na comunidade, para obter o melhor rendimento com o mínimo de custo.

Todos estes fatores determinantes de saúde devem ser alvo de reflexão quando se pretende fazer o diagnóstico de situação de uma comunidade.

B) Definição de prioridades

A definição, escolha ou seleção de prioridades é, na metodologia que estamos a utilizar, a segunda fase do processo de planeamento da saúde. É nesta etapa que se efetua a escolha de prioridades, uma vez que na etapa anterior, ou seja, no fim do diagnóstico, foi feita a identificação dos problemas.

Existem duas dimensões a serem consideradas na definição de prioridades, uma ligada ao tempo e outra aos recursos. Se por um lado é necessário satisfazer as necessidades do

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presente, por outro, não se devem esquecer as do futuro, correspondendo à dimensão temporal (as necessidades são recorrentes). É de salientar a importância da utilização dos recursos e pensar que quantos mais recursos se destinam às necessidades atuais, menos se podem empregar nas necessidades futuras e o contrário também é verdadeiro.

Nesta fase, é necessário também ter em consideração o horizonte do plano da área de programação. O primeiro corresponde ao momento limite para o qual se está a programar e o segundo corresponde ao ajustamento das prioridades, sendo elas nacionais, regionais ou distritais.

“A definição de prioridades para uma área local não deverá exceder quatro ou cinco campos de intervenção devidamente hierarquizados, de outra maneira aumentam as possibilidades de dispersar esforços ou de os assuntos não aparecerem suficientemente hierarquizados” (Imperatori, 1986, p.30).

A lista final de prioridades provém da escolha dos critérios e da sua valorização. A subjetividade nesta etapa é considerada o principal defeito, devendo o grupo planificador ser extenso e multidisciplinar. No entanto, não existem critérios universais e métodos, pois todos apresentam vantagens e inconvenientes, e a sua aplicação depende do contexto. Para superar os inconvenientes da subjetividade, é necessário explicar os critérios utilizados na escolha e objetivar o valor e limitações do plano.

Os três critérios clássicos normalmente utilizados, são:

 “ Magnitude ou importância ou tamanho;”

 “ Transcendência ou importância segundo grupos etários;”

 “ Vulnerabilidade”, que corresponde à possibilidade de prevenção.

A magnitude determina ou caracteriza o problema pela sua dimensão, mede-o pelo seu contributo para o total de mortes. A grande crítica principal a este critério é que utiliza exclusivamente a mortalidade e não a morbilidade. Como nem sempre existe paralelismo entre as duas, inclui-se posteriormente a morbilidade na utilização deste critério.

Outro inconveniente deste critério é o de não considerar que alguns riscos ou doenças que incidem em determinadas faixas etárias, levando à morte, podem ser prevenidas, recorre-se ao critério da transcendência e vulnerabilidade. A transcendência é um critério discutível, na

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medida em que se baseia no valor da vida humana nas diferentes faixas etárias ou, então, por grupos sociais. A vulnerabilidade é a possibilidade de evitar uma doença segundo a tecnologia atual disponível na área.

Apesar de existir vulnerabilidade para a mortalidade e morbilidade, utiliza-se habitualmente só a da morbilidade por prevenir um caso de doença por uma causa determinada e não a possibilidade de evitar uma morte por essa causa.

Existem ainda outros critérios possíveis para selecionar prioridades:

 Evolução: é a possibilidade de um problema agravar-se, estabilizar ou resolver espontaneamente;

 Irreversibilidade do dano, sequelas ou deficiências: é quando damos mais atenção a patologias que possam originar estes agravos;

 Conformidade legal: a legislação vigente já prevê meios de inclusão de determinadas articulações para resolução dos problemas;

 Atitude da população: interferência das informações colhidas através da perceção da população na escolha das prioridades;

 Fatores económicos: a prioridade está diretamente ligada ao fator positivo ou negativo que esta produza.

Segundo Tavares (1992), existem algumas técnicas para a determinação de prioridades, que passamos a citar:

 Grelha de análise – técnica que utiliza como critérios, a importância do problema, a relação entre o problema e os fatores de risco, a capacidade técnica de resolver o problema e a exequibilidade do projeto;

 Método de Hanlon – estabelece prioridades com base em quatro critérios, amplitude ou magnitude, gravidade, eficácia da solução e exequibilidade do projeto;

 Método de Dare - ordena problemas e soluções determinando o peso relativo, esta técnica compara somente dois itens de cada vez;

 Método simplex – o grupo toma decisões, determinam prioridades a partir de critérios que lhe são apresentados sob a forma de questões;

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 Métodos CENDES/OPS – esta técnica utiliza três critérios, a magnitude, a transcendência e a vulnerabilidade;

 Técnicas gerais de ordenação – existem duas técnicas, a escala de medida linear e a comparação por pares, aplicáveis a todos os itens que necessitem ser classificados por ordem de grandeza;

 Procedimento de triagem – técnica diferente das outras referidas anteriormente, pois não é uma técnica de ordenação de problemas, no entanto, permite fazer uma pré- seleção de problemas quando estes são numerosos, excluindo os menos importantes. Após esta técnica pode ser aplicada outra acima mencionada.

C) Definição de objetivos

Nesta etapa, delineiam-se os objetivos que correspondem aos resultados visados que se pretende atingir para a nossa população alvo pela posterior implementação dos projetos. Imperatori e Giraldes (1982), referido por Tavares (1992), enunciam o objetivo como sendo o “enunciado de um resultado desejável e tecnicamente exequível da evolução de um problema que altera a tendência da evolução natural desse problema, traduzido em termos de indicadores de resultado ou de impacto, mensuráveis a médio prazo” (p.132).

Na formulação dos objetivos, deve ter-se em consideração as seguintes características: serem pertinentes, precisos, realizáveis e mensuráveis (Tavares, 1992).

Esta etapa é bastante importante na medida em que para se proceder a uma avaliação dos resultados obtidos é necessário proceder-se à fixação de objetivos a atingir relativamente a cada um dos problemas levantados, num determinado período de tempo.

Nesta etapa, Giraldes (1993a) defende que devem considerar-se os seguintes aspetos:

 Seleção dos indicadores dos problemas de saúde prioritários;

 Determinação da tendência dos problemas definidos;

 Fixação dos objetivos a atingir a médio prazo;

 Tradução dos objetivos em objetivos operacionais ou metas.

Um indicador é uma relação entre uma situação específica (atividade desenvolvida ou resultado esperado) e uma população em risco.

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Para Giraldes (1993a), existem dois tipos de indicadores:

 Indicadores de resultado ou impacto: pretendem medir a alteração verificada num problema de saúde ou a dimensão atual desse problema;

 Indicadores de atividade ou execução: pretendem medir a atividade desenvolvida pelos serviços de saúde com vista a atingir um ou mais indicadores de resultado.

Depois de selecionados os indicadores, é necessário proceder à determinação da respetiva tendência. A projeção da tendência é a determinação da situação do problema no futuro de acordo com a sua evolução natural.

Entende-se como objetivo o enunciado de um resultado desejável e tecnicamente exequível de evolução de um problema que, em princípio altera a tendência natural desse problema, traduzido em termos de indicadores de resultado ou impacto. Para se proceder à fixação dos objetivos é necessário ter em consideração as políticas de saúde existentes no país.

Os objetivos de resultado são um quadro de referência que permitem aferir, no fim do período do plano, se de facto se atingiu uma inflexão dos valores dos indicadores. O objetivo operacional ou meta é o enunciado de um resultado desejável e tecnicamente exequível das atividades dos serviços de saúde, traduzido em termos de indicadores de atividades.

É importante distinguir a diferença entre objetivo e meta ou objetivo operacional. Tanto num caso como noutro, o prazo de avaliação relativo à evolução de um indicador de resultado ou de impacto só é passível de avaliação a médio prazo (5 a 6 anos) e a avaliação de um indicador de atividade faz-se anualmente.

D) Seleção de estratégias

Giraldes (1993b), define estratégia de saúde como “o conjunto coerente de técnicas específicas organizadas com o fim de alcançar um determinado objetivo, reduzindo, assim, um ou mais problemas de saúde” (p.87).

É necessário considerar que uma estratégia de saúde não é obrigatoriamente relacionada com os serviços de saúde mas poderá dizer respeito a uma articulação com outros serviços.

Quando se pretende definir/selecionar estratégias, devem-se considerar diferentes fases: a primeira fase passa por se estabelecer os critérios de conceção das estratégias, critérios estes

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que derivam dos objetivos fixados na etapa de planeamento anterior; a segunda diz respeito à enumeração das modificações necessárias que tem como finalidade assegurar que os objetivos de redução dos problemas sejam atingidos, satisfazer os critérios de conceção de estratégias enunciadas e, por último, contornar ou eliminar os obstáculos potenciais.

A terceira fase desta etapa requer uma maior criatividade, no que diz respeito ao esboço de estratégias potenciais. Estas estratégias podem ser inteiramente novas ou aperfeiçoar as estratégias já existentes devendo esboçar-se as grandes linhas designadamente: a descrição dos resultados esperados, dos grupos, da população a atingir e das técnicas a utilizar; a escolha dos equipamentos do pessoal; as necessidades essenciais em serviços de apoio e uma estimativa grosseira dos custos.

A quarta fase corresponde à escolha de estratégias mais realizáveis quando os recursos não são suficientes. Descrever de forma detalhada as estratégias escolhidas sem o fazer com detalhe exagerado, desde a descrição da tecnologia a usar, a indicação da população a atingir, as necessidades de pessoal e equipamentos, os serviços de apoio necessários entre outros, diz respeito a esta quinta fase. Na sexta fase é importante estimar os custos das estratégias sejam eles custos adicionais de despesa de capital ou despesas relativas à aquisição de bens e avaliar a adequação dos recursos futuros, tendo em conta a projeção desses mesmos recursos de forma a determinar se são suficientes ou não.

E) Elaboração do programa e preparação da execução

Segundo Giraldes (1993c), define-se programa como “o conjunto de actividades necessárias à execução parcial ou total de uma determinada estratégia, que requerem a utilização de recursos humanos, materiais e financeiros e que são geridos por um mesmo organismo” (p.129), e define-se projeto como “uma actividade que decorre num período de tempo bem delimitado que visa obter um resultado específico e que contribui para a execução de um programa” (p.129).

Quando se parte para a elaboração de um programa, há que ter em consideração os seus principais componentes, designadamente: i) Identificação do programa; ii) Objetivos operacionais ou metas; iii) Tecnologia e recursos do programa; iv) Custos do programa e o seu financiamento.

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Depois de elaborados e enviados os projetos para aprovação, é necessário especificar quando, onde e como as atividades devem ser concretizadas, e quem as irá executar. É necessário definir com mais pormenor os resultados a obter com o projeto, preparar lista de atividades do projeto e como irá ser executado, determinar detalhadamente os recursos necessários e estabelecer um calendário detalhado da execução do projeto. Para Tavares (1992), é necessário clarificar alguns parâmetros essenciais:

 O que deve ser feito;

 Quem deve fazer;

 Quando deve fazer;

 Onde deve ser feito;

 Como deve ser feito;

 Avaliação da atividade;

 Se possível, o objetivo que pretende atingir;

 Eventualmente, o custo da atividade.

A especificação detalhada das atividades poderá ser reformulada, caso existam atrasos na realização de alguma atividade. A elaboração do plano de atividades compete aos elementos que executarão ou dirigirão as atividades.

Do ponto de vista técnico, o calendário das atividades deverá ser realizado por quem conhece detalhadamente o projeto, bem como do ponto de vista participativo deverá envolver um grande número de pessoas a trabalhar no projeto. Deverá ser elaborada uma lista detalhada das atividades dando a cada uma um número e para cada atividade deve ser preenchido um formulário de descrição das atividades indicando o nome da atividade, o seu número, objetivos e resultados esperados. É necessário também que nesta etapa se especifique a data de início, de fim e de duração de cada uma das atividades do projeto. Para cada atividade é preciso especificar o tipo de recursos requeridos, a fonte preferencial para obter e as datas em que o recurso é necessário.

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F) Execução

O projeto deve ter uma data de início e término pré-determinada e sua execução deve processar-se de forma contínua, com coerência e lógica. Não será necessário um período extenso para a realização do mesmo, nem que seja diário, o importante é a qualidade, o interesse e a participação de todos para o êxito do trabalho. É fundamental que o formador respeite as datas e horários pré estabelecidos de todo o processo para que se crie uma rotina, para que os participantes sintam mais segurança no que estão a realizar (Machado, 2010).

G) Avaliação

Segundo Imperatori (1993b), “avaliar é comparar algo com um padrão ou modelo e implica uma finalidade operativa que é corrigir ou melhorar. Este conceito leva-nos a precisar simultaneamente o objectivo e o objecto da avaliação: determinar o valor de uma intervenção naquilo que nos conduz a uma decisão” (p.173).

Já para a OMS (1981), como refere Tavares (1992):

…a avaliação é uma maneira sistemática de utilizar a experiência para melhorar a actividade em curso e planificar mais eficazmente. Por si só, estabelece um mecanismo de retroacção sobre as diversas etapas do processo de planeamento que lhe são anteriores. Tratando-se do final do processo de planeamento, também se integra cada uma das suas etapas”. (p.203)

É de grande interesse dividir avaliações retrospetivas e prospetivas ou programadas. Nas primeiras, incluem-se casos em que se avaliam serviços ou atividades já em funcionamento e se aproveitam os elementos estatísticos disponíveis. Este tipo de estudo está condicionado à informação existente e os objetivos são, não raras vezes, determinados à posteriori, diminuindo assim a objetividade (Imperatori, 1993b).

Uma avaliação pretende utilizar de maneira sistemática a experiência para melhorar uma atividade em curso e planificar mais eficazmente (OMS, 1978, cit. por Imperatori, 1993b). Para isso, é necessário determinar o valor das intervenções realizadas.

No documento Intervenção na pessoa idosa: a dependência nos autocuidados deambular/transferir-se (páginas 54-66)