O autocuidado como conceito central da enfermagem

Sendo o autocuidado um conceito central da enfermagem, tem evoluído ao longo dos tempos e está associado a autonomia, independência e responsabilidade pessoal. Neste sentido, o autocuidado é um fenómeno complexo e multidimensional (Clark et al., 2009; Høy, Wagner, Hall, 2007; Sidani, 2011; Wilkinson & Whitehead, 2009). Pode ser concetualizado como um processo de saúde e de bem-estar dos indivíduos, inato mas também aprendido - na perspetiva da capacidade destes tomarem iniciativa, responsabilidade e funcionarem de forma eficaz no desenvolvimento do seu potencial para a saúde (ex. no desempenho das AVD). Portanto, significa que, os indivíduos sejam capazes de dar resposta aos requisitos do autocuidado (Orem, 2001) com ou sem a ajuda dos profissionais de saúde, aquilo a que podemos denominar como autocuidado básico. Também pode ser concetualizado como uma resposta aprendida, face aos processos de saúde-doença dos indivíduos – na perspectiva destes levarem a cabo comportamentos de procura de saúde, integrando regimes terapêuticos negociados com os profissionais

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de saúde, promotores de uma gestão eficaz da doença (com ênfase na doença crónica), ao que podemos nomear como gestão do regime terapêutico7 (self-management).

NaCIPE® Versão 2.0 (ICN, 2011), o autocuidado é definido como “Tratar do que é necessário para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais básicas e íntimas e as atividades da vida diária” (p. 41). Assim, o autocuidado refere-se à “prática de atividades que os indivíduos iniciam e realizam em seu próprio benefício, para a manutenção da vida, da saúde e do bem-estar” (Orem, 2001, p. 43). Vários fatores têm contribuído para a importância do autocuidado como foco de atenção no domínio da saúde (Sidani, 2011; Wilkinson & Whitehead, 2009): 1) as alterações dos padrões e prevalência de doenças crónicas associadas ao envelhecimento da população, 2) a mudança de paradigma com a evolução de uma lógica de cuidados curativos para um maior enfoque nos cuidados orientados para a promoção da saúde, 3) a economia da saúde, caracterizada por recursos limitados e o enfoque dado à contenção de custos, levando a internamentos hospitalares mais curtos e, assim, com a crescente relevância dos cuidados de proximidade, em contexto domiciliário, com a necessidade de capacitar as pessoas para uma melhor adaptação aos desafios de saúde e, 4) maior consumo de informação por parte dos cidadãos, tornando-os mais capazes de tomar decisões sobre as questões da saúde e estratégias de abordagem, maior exigência no controlo da saúde, envolvimento ativo e maior motivação para melhorar a sua saúde e o bem-estar.

Como resultado destas mudanças, o autocuidado tem sido identificado como um “recurso” para a promoção da saúde e gestão bem-sucedida dos processos de doença. As doenças crónicas são a principal causa de mortalidade e incapacidade no mundo e, por definição, caracterizam-se pela impossibilidade de cura definitiva. Por isso, o autocuidado, como resposta humana, assume uma dimensão muito relevante no contexto global da saúde e do bem-estar dos cidadãos, com especial atenção nos grupos mais vulneráveis: 1) pela variabilidade do comportamento das doenças e do seu tratamento ao longo do tempo, 2) pela necessidade dos indivíduos serem competentes para identificar e controlar os sinais e sintomas de agudização da doença crónica, 3) pela necessidade dos indivíduos incorporarem um conjunto de comportamentos e atividades promotores de equilíbrio físico e mental (ex. dieta, prática de exercício físico, regime medicamentoso, autovigilância, estratégias de autocontrolo) e, 4) pela necessidade de suporte efetivo e percecionado (dos familiares, amigos, vizinhos e profissionais de saúde) como recurso determinante.

O autocuidado é o foco e o resultado de promoção da saúde e das intervenções para gerir a doença, que visam melhorar os problemas de saúde física, psicossocial e condição de saúde global dos indivíduos (Sidani, 2011). Nesta perspetiva, o autocuidado representa uma base teórica para as intervenções psico- educacionais, cognitivas e comportamentais. Implica o planeamento das atividades de aprendizagem

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Ryan & Sawin (2009) definem a Gestão do Regime Terapêutico (Self-Management) como um fenómeno multidimensional, complexo, tradicionalmente centrado nos indivíduos ou famílias. Habitualmente, o fenómeno da gestão do regime terapêutico tem sido utilizado quando queremos referir três aspetos diferentes, ou seja, pode ser visto como um processo, um programa ou um resultado. Como um processo quando se refere ao uso de autorregulação e habilidades para gerir as condições crônicas ou os fatores de risco. Esses processos, habitualmente, incluem atividades como: 1) estabelecimento de objetivos, 2) monitorização e interpretação de sinais e sintomas e capacidade crítica para tomar decisões, 3) planeamento e envolvimento em comportamentos específicos, 4) autoavaliação e, 5) gestão das respostas físicas, emocionais e cognitivas associadas às mudanças nos comportamentos de saúde. Como um programa ou intervenção implementado pelos profissionais de saúde, a gestão do regime terapêutico tem o objetivo de dotar as pessoas a assumirem a responsabilidade de gerir as suas doenças crónicas ou a prática de atividades de promoção de saúde. Como resultado, a gestão do regime terapêutico tem sido utilizada para descrever os resultados alcançados, como a incorporação de uma dieta adequada nos hábitos alimentares, a gestão eficaz do regime medicamentoso prescrito ou, mesmo, a prática de exercício físico. De salientar que, de acordo com estes autores, a gestão do regime terapêutico e autocuidado assumem particularidades destintas: o autocuidado é um termo que tem sido usado para se referir ao desempenho AVD sem a colaboração dos profissionais de saúde, a gestão do regime terapêutico, envolve o conhecimento e as crenças, competências de autorregulação e habilidades e suporte social para os indivíduos serem capazes de gerir as condições crónicas ou envolverem-se em comportamentos saudáveis.

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que visam aumentar o reportório de conhecimentos e habilidades dos indivíduos, face à necessidade de tomar decisões, decorrentes das transições ao longo do ciclo de vida (Meleis et al., 2000; Meleis, 2007, 2010). O conteúdo destas atividades de aprendizagem, envolve o conhecimento dos indivíduos sobre a sua condição de saúde, a proposta de tratamento e a sua capacitação no domínio da: 1) monitorização de sinais e sintomas relacionados com a doença e identificação de possíveis alterações, 2) interpretação do significado e saber fazer julgamentos sobre as mudanças, 3) avaliação das opções disponíveis para gerir eficazmente essas mudanças, 4) seleção e execução de ações adequadas (Sidani, 2011). Os objetivos e os resultados esperados pelos enfermeiros decorrentes das suas intervenções, são o desempenho apropriado das ações e comportamentos por parte dos indivíduos, com vista a obterem ganhos em saúde. Deste modo, o autocuidado, é considerado, também, um resultado sensível aos cuidados de enfermagem (Irvine et al., 1998; Johnson & Maas, 1997; Mitchell et al., 1998; cit. por Sidani, 2011; Orem, 2001; Pereira, 2007; Silva, 2007).

A conceptualização do autocuidado foi iniciada por Orem em 1956 e formalmente validada em 1967, através do trabalho realizado pelo Nursing Development Conference Group. Orem (2001) definiu o autocuidado como:

“Uma função humana reguladora. Difere de outras funções reguladoras como, por exemplo, a regulação neuro- endócrina. O autocuidado é uma ação deliberadamente realizada pelas pessoas para regularem o seu próprio funcionamento e desenvolvimento, ou dos seus dependentes. São ações realizadas para garantir o fornecimento de requisitos necessários para continuar a vida (ar, água, alimentos), para o crescimento e desenvolvimento, e para a manutenção da integridade humana. Também são ações realizadas ou direcionadas para manter as condições internas ou externas necessárias para manter e promover a saúde, bem como o crescimento e desenvolvimento. Também são ações com o foco na prevenção, alívio, cura, ou controle de condições humanas indesejáveis que afetam ou podem vir a afetar a vida, a saúde ou o bem-estar. Isto inclui, quando indicado, procurar e participar na assistência clínica nas várias modalidades, como a enfermagem e outras formas de cuidados de saúde”. (p.45)

Orem (2001), desenvolveu a Teoria de Enfermagem do Défice de Autocuidado, que engloba três teorias inter-relacionadas: 1) Teoria do Autocuidado; 2) Teoria do Défice de Autocuidado e, 3) Teoria dos Sistemas de Enfermagem. A primeira publicação desta teoria surge em 1971, no seu livro Nursing: Concepts of Practice. Incorporado nesta teoria surgem conceitos centrais e inter-relacionados, dos quais, destacamos: autocuidado (self-care), agente de autocuidado (self-care agent), agente dependente de cuidados (dependent care agent), défice de autocuidado (self-care deficit), sistemas de enfermagem (nursing system), ação do autocuidado ou ação deliberada (self-care agency), comportamentos de autocuidado (Self- care behavior); factores condicionantes básicos (basic conditioning factors), necessidade terapêutica de autocuidado (therapeutic self-care demand) e requisitos de autocuidado (self-care requisites).

Autocuidado refere-se a um processo de manutenção da saúde e gestão da doença, através de práticas consideradas adequadas. Deste modo, o autocuidado desempenha um papel fundamental na saúde dos indivíduos, uma vez que está diretamente relacionado com os resultados associados à saúde das pessoas. Autocuidado reporta-se, tradicionalmente, às atividades associadas à promoção da saúde, significando, deste modo, os comportamentos assumidos pelos indivíduos para promover ou recuperar a sua saúde (Backman & Hentinen, 1999). As AVD são, frequentemente, usadas para avaliação do autocuidado. O autocuidado pode ser visto, não apenas como uma forma racional para promover a

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saúde, mas de forma mais abrangente, como a preocupação do indivíduo consigo próprio, relativamente às rotinas diárias. Práticas de autocuidado são vistas como reflexo dos estilos individuais e adaptações específicas às histórias de vida pessoais, às circunstâncias atuais e às expectativas de futuro (Backman & Hentinen, 1999).

No essencial, Orem (2001) refere na sua teoria que o autocuidado é visto como uma função humana reguladora, não inata, uma vez que necessita de ser aprendida e desenvolvida, de forma a suprir as necessidades reguladoras dos indivíduos. Parte do pressuposto que todo o indivíduo é capaz de se autocuidar, por possuir habilidades, conhecimentos e experiência adquirida ao longo da vida. Quando os indivíduos não têm esta capacidade de se autocuidarem, necessitam que os cuidados sejam realizados por outras pessoas que assumem a responsabilidade por esses mesmos cuidados (ex. familiares cuidadores). Todavia, se estes cuidados resultarem da ação profissional dos enfermeiros, estes são denominados de terapeutical self-care agent.

Outro dos conceitos centrais que Orem (2001) desenvolve na sua Teoria do Autocuidado, é a ação de autocuidado ou ação deliberada (self-care agency) e que se reporta à capacidade ou o poder do ser humano em envolver-se no autocuidado e que é afectada por factores que denominou de factores condicionantes básicos (basic conditioning factors). Ação de autocuidado é uma ação tomada com motivação ou a procura de resultados em saúde pelo indivíduo (McEwen & Wills, 2009). É a “capacidade adquirida, complexa, para atender as exigências de continuar a cuidar de si próprio, reguladora dos processos de vida, manutenção ou promoção da integridade, da estrutura e do funcionamento humano, bem como, do seu desenvolvimento e promoção do bem-estar” (Orem, 2001, p. 254). Varia em função do desenvolvimento dos indivíduos, desde a infância até à velhice e, deste modo, é condicionado pelo estado de saúde, pelos fatores que influenciam a educação e pelas experiências de vida que permitem a aprendizagem, pela exposição às influências culturais e a utilização de recursos na vida diária. Orem (2001) refere que “A capacidade humana chamada ação de autocuidado, o poder de se envolver no autocuidado, desenvolve-se no dia-a-dia através do processo espontâneo de aprendizagem. O seu desenvolvimento é ajudado pela curiosidade intelectual, pela instrução e supervisão de outros e por experiências na realização das atividades do autocuidado” (p. 255).

Ação do autocuidado envolve vários domínios (Orem, 2001): 1) cognitivo, reporta-se ao conhecimento da condição de saúde e das habilidades cognitivas necessárias para cumprir a ação de autocuidado (ex. habilidades na tomada de decisão), 2) o domínio físico, refere-se à capacidade física para realizar a ação de autocuidado, 3) o domínio emocional ou psicossocial, ou seja, a atitude, os valores, o desejo, a motivação e a perceção de competência na realização da ação do autocuidado e, 4) o domínio do comportamento, isto é, ter as habilidades necessárias para executar os comportamentos de autocuidado.

Os comportamentos de autocuidado (Self-care behavior) referem-se à prática de ações ou atividades iniciadas e executadas pelos indivíduos, nos prazos adequados e no interesse da manutenção da vida, do funcionamento saudável e na continuação do desenvolvimento pessoal e do bem-estar (Orem, 2001). Os domínios dos comportamentos do autocuidado são definidos em relação aos requisitos universais, de desenvolvimento e de desvio da saúde.

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O conceito de fatores condicionantes básicos (basic conditioning factors) da Teoria do Autocuidado de Orem é também um conceito importante e refere-se aos “ […] fatores internos ou externos aos indivíduos que afetam a sua capacidade de envolver-se no autocuidado ou afetam o tipo e a quantidade de autocuidado necessário […] ” Orem (2001, p. 245). Estes fatores são: a idade; o sexo; o estado de desenvolvimento; o estado de saúde; a orientação sociocultural; os fatores associados ao sistema de saúde, como o diagnóstico médico e o tratamento; os fatores do sistema familiar; os padrões de vida, incluindo o envolvimento em atividades do dia-a-dia; os fatores ambientais e a adequação e disponibilidade dos recursos.

O termo necessidade terapêutica de autocuidado (therapeutic self-care demand) foi introduzido pelo Nursing Development Conference Group, em 1970. Antes da formalização do conceito e da sua introdução, action demand e self-care demand eram os termos usados para referir “quantidade e tipo de autocuidado que as pessoas devem ter” (Orem, 2001, p. 222). Necessidade terapêutica de autocuidado “é uma estrutura formulada e expressa em ações ou medidas de cuidados que deve ser executada para gerar processos de ação, utilizando os meios selecionados para atender - ou seja, cumprir - as metas reguladoras (funcionais ou de desenvolvimento) dos requisitos de autocuidado dos indivíduos” (Orem, 2001, p. 223).

Orem (2001), desenvolve também o conceito de requisitos de autocuidado (self-care requisites). O início da formalização deste conceito ocorreu em 1958, num trabalho desenvolvido e publicado pelo United States Department of Health, Education and Welfare, Office of Education. O conceito - requisitos de autocuidado - apresenta três categorias: 1) requisitos universais de autocuidado (universal self-care requisites), 2) requisitos de autocuidado de desenvolvimento (developmental self-care requisites) e, 3) requisitos de autocuidado no desvio de saúde (health-deviation self-care requisites). Os requisitos de autocuidado são comuns a todos os seres humanos durante todas as etapas do ciclo de vida, daí, serem denominados por requisitos universais de autocuidado e devem ser vistos como dimensões inter- relacionadas. Estão associados com os processos de vida e com a manutenção da integridade da estrutura e do funcionamento humano. Termos comuns para designar estes requisitos são as atividades de vida diária.

São oito os requisitos universais de autocuidado (Orem, 2001, p. 225): 1) a manutenção de uma quantidade suficiente de ar, 2) a manutenção de uma ingestão suficiente de água, 3) a manutenção de uma ingestão suficiente de alimentos, 4) a provisão de cuidados associados com os processos de eliminação, 5) a manutenção do equilíbrio entre a atividade e o repouso, 6) a manutenção do equilíbrio entre a solidão e a interação social, 7) a prevenção de perigos à vida humana, ao funcionamento e ao bem-estar do ser humano e, por último, 8) a promoção do funcionamento e do desenvolvimento do ser humano dentro dos grupos sociais, de acordo com o potencial humano, as limitações conhecidas e o desejo de ser normal. Normalidade é usada no sentido do que é essencialmente humano, de acordo com a genética, as características que constituem o ser humano, bem como, o seu talento.

Os requisitos de autocuidado de desenvolvimento são relevantes para a formação inicial das características humanas (estruturais, funcionais e comportamentais) e do seu movimento dinâmico em direção a níveis cada vez maiores e mais complexos de organização e funcionamento (Orem, 2001). Os requisitos de desenvolvimento expressam dois objetivos: 1) providenciar condições e promover

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comportamentos que irão prevenir a ocorrência de efeitos nocivos no desenvolvimento; 2) providenciar condições e experiências que minimizem ou superem efeitos nocivos no desenvolvimento. As condições referidas são: a) privação da educação, b) problemas de adaptação social, c) falhas de saúde individual, d) associadas a perdas de familiares e amigos, e) perda de haveres e de segurança ocupacional, f) mudança súbita de residência para um ambiente desconhecido, g) problemas associados ao status, h)saúde pobre ou incapacidade, i) condições de vida opressivas e, j) doença terminal ou morte iminente (Orem, 2001, p. 232).

Por último, os requisitos de autocuidado no desvio de saúde são exigidos em condições de doença ou de lesão, portanto, associado a formas específicas de patologias ou podem resultar de intervenções médicas de diagnóstico e tratamento. Existem seis categorias de requisitos de autocuidado no desvio de saúde (Orem, 2001, p. 235):

1. Procurar e garantir assistência médica adequada nos eventos de exposição a agentes específicos (físicos ou biológicos) ou condições ambientais associadas a eventos patológicos humanos ou quando resulta de condições genéticas, fisiológicas ou psicológicas conhecidas; 2. Estar consciente e atender aos efeitos e resultados das condições e estados patológicos,

incluindo os efeitos decorrentes do desenvolvimento;

3. Realizar efetivamente as prescrições diagnósticas e terapêuticas e de reabilitação recomendadas, direcionadas à prevenção de patologias específicas, às normas de funcionamento humano integral, à correção de deformidades e anormalidades, à compensação das incapacidades;

4. Estar consciente e atender ou regular os efeitos desconfortáveis ou nocivos resultantes de intervenções realizadas ou prescritas, incluindo os efeitos do desenvolvimento;

5. Modificar o autoconceito (e a autoimagem) em aceitar estar num estado de saúde particular e necessitar de formas específicas de cuidados de saúde;

6. Aprender a viver com os efeitos das condições e estados patológicos e com os efeitos das intervenções e diagnóstico médico e tratamento no estilo de vida que promovam um continuado desenvolvimento pessoal.

A Teoria do Défice de Autocuidado é o elemento essencial da Teoria de Orem. Exprime e desenvolve a razão pela qual os indivíduos necessitam de cuidados de enfermagem. Orem, identifica cinco métodos de ajuda (George, 2000): 1) Agir ou fazer para outra pessoa, 2) guiar e orientar, 3) Proporcionar apoio físico e psicológico, 4) Proporcionar e manter um ambiente de apoio ao desenvolvimento pessoal, e 5) Ensinar, quando as necessidades são superiores à capacidade do indivíduo autocuidar-se, surge um défice (dependência) de autocuidado. O défice de autocuidado estabelece a relação entre as capacidades de ação do indivíduo e as suas necessidades de cuidado. Este conceito é orientador, permitindo a adequação dos métodos de auxílio e a compreensão do papel dos indivíduos doentes no autocuidado. Perante a avaliação deste défice de autocuidado, o enfermeiro adequa a sua intervenção, uma vez que esta ocorre quando as suas necessidades terapêuticas são superiores à capacidade de autocuidado do indivíduo. É nesta altura que os enfermeiros, através da sua ação profissional, intervêm no sentido de minimizar os efeitos desse défice (dependência).

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A Teoria dos Sistemas de Enfermagem, “estabelece a estrutura e o conteúdo da prática de enfermagem” (Orem, 2001, p. 147). Nesta teoria, é determinado como é que os enfermeiros, os doentes, ou ambos, dão resposta às necessidades decorrentes da dependência no autocuidado. O sistema de enfermagem concebido pelos enfermeiros é baseado nas necessidades de autocuidado e no potencial do doente para o desempenho das atividades do autocuidado. Os cuidados de enfermagem são exigidos, quando existe um défice de autocuidado entre aquilo que o doente pode realizar (ação de autocuidado) e o que necessita de ser realizado para manter o funcionamento desejado (necessidade de autocuidado).

Orem (2001), identificou três classificações de sistemas de enfermagem com o objetivo de darem resposta aos requisitos de autocuidado dos indivíduos e que definem o âmbito da responsabilidade dos enfermeiros no seu exercício profissional: 1) o Sistema Totalmente Compensatório (Wholly Compensatory Systems); representa as situações em que o indivíduo não consegue envolver-se nas ações de autocuidado, tornando-se socialmente dependente de outros para a sua sobrevivência e bem- estar; 2) o Sistema Parcialmente Compensatório (Partly Compensatory Systems); ocorre nas situações em que o enfermeiro, indivíduo ou outros, realizam tarefas de cuidados que envolvem a deambulação ou tarefas manipuladoras. O cuidado prestado pelos enfermeiros é aceite pelo indivíduo, no entanto, a função deste é compensar as suas limitações, e a sua ação profissional passa por realizar algumas tarefas de autocuidado e; 3) o Sistema de Apoio – Educação (Supportive – Educative Systems). O indivíduo possui capacidade para o autocuidado, necessitando apenas de apoio, orientação e instrução dos enfermeiros para o exercício e desenvolvimento das atividades de autocuidado. Ocorre nas situações em que o indivíduo é capaz de realizar ou pode e deve aprender as tarefas exigidas com terapêuticas de autocuidado orientadas, mas não pode fazê-lo sem assistência. Estratégias sólidas para ajudar nestas situações, incluem combinações de apoio, orientação, ambiente facilitador de desenvolvimento e aprendizagem.