Período de entrada no estudo

O primeiro estudo realizado pelo serviço de Hematologia do HC-UFMG para avaliar fatores prognósticos em pacientes com LNH e verificar se o estado nutricional exercia influência na sobrevida foi desenvolvido no período de 1981 a 1993. Trata-se de um estudo retrospectivo de revisão de prontuários, onde foram avaliadas 43 crianças com uma mediana de seguimento de 4,7 anos (0,1-12,9 anos). A mediana de idade foi de 5,3 anos, e o tipo histológico mais frequente foi linfoma linfoblástico difuso indiferenciado pela classificação de Rappaport. A probabilidade de sobrevida aos cinco anos e 10 anos foi de 69,0% ± 7,0%. As variáveis desfavoráveis foram complicações metabólicas, uso do protocolo LSA2L2, irressecabilidade tumoral, idade inferior a 2

anos e estadio avançado (ALVIM et al., 1994).

No presente estudo, desenvolvido na mesma instituição, foram incluídos, além dos pacientes admitidos no estudo anterior, novos pacientes diagnosticados e tratados no serviço de Hematologia até 2006, e acompanhados até março de 2008. Assim, foram seguidos 98 pacientes com uma mediana de idade 5,8 anos (0,7 a 15,7 anos). A predominância do gênero masculino nesta casuística (relação M/F igual a 2,3) foi idêntica ao estudo anterior realizado por ALVIM e col. (ALVIN et al., 1996). A probabilidade de sobrevida para 95 crianças (três foram excluídas pelos critérios de inclusão) em 5 e 10 anos foi de 73%± 4,6%. As variáveis associadas ao evento adverso estudado, o

óbito, foram o nível sérico do ácido úrico, a dosagem sérica da uréia, o estadiamento localizado ou avançado e a ressecabilidade da massa tumoral.

Comparando os dois trabalhos, revendo toda a casuística do primeiro estudo, além dos novos pacientes que foram admitidos posteriormente, tivemos a oportunidade de rever toda a história dos LNH, desde as classificações histológicas que eram empregadas passando pelas mudanças no tratamento. Os dois estudos apresentam em comum a metodologia, os critérios de inclusão, o sistema de estadiamento empregado e a profilaxia para o SNC. As mediadas de suporte ao paciente sofreram algumas alterações ao longo dos anos, como o esquema de antibioticoterapia para o paciente neutropênico febril. Outras diferenças são apontadas. No primeiro estudo o diagnóstico de LNH era baseado exclusivamente no estudo morfológico do espécime tumoral. O serviço de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG também vivenciou toda a dificuldade dos grandes centros de diagnóstico de LNH, devido à falta de uniformidade na classificação histológica. Assim, a princípio, o serviço utilizou a classificação histológica Kiel, depois adotou a de Rappaport e, a partir de 1994, passou a adotar a classificação WHO. A imuno-histoquímica também passou a ser empregada como método complementar do diagnóstico no serviço de Hematologia nesta mesma época. A princípio os marcadores utilizados eram em número reduzido permitindo diferenciar os linfomas em dois grupos: linfomas de células B e T. Mais tarde, os marcadores imunológicos empregados foram aumentados, mas a imuno-histoquímica ainda era considerada como parcial, nem sempre permitindo identificar os subgrupos histológicos dos LNH - B. Nos últimos anos, houve uma ampliação no número de marcadores utilizados para melhor definição histológica e a imuno-histoquímica passou a ser considerada como completa. Isto contribuiu muito para o aprimoramento do diagnóstico e, consequentemente, oferecer um tratamento mais adequado, o que sem dúvida aumenta a chance de cura do paciente.

Neste segundo trabalho foi possível resgatar alguns cortes histológicos conservados em parafina para fazer ou completar o estudo imunohistoquímico. Dessa maneira, no primeiro estudo o diagnóstico era presuntivo, baseado no quadro clínico e morfológico. No presente estudo o diagnóstico de certeza foi feito em 64 crianças (65,3%) e foi presuntivo em 34 (34,7%). Com a imuno-histoquímica houve mudança no diagnóstico em oito crianças, foi aperfeiçoado em 12, não mudou em 19 e manteve-se indeterminado em 37. Entretanto, não houve diferença significativa na pSG entre os pacientes com diagnóstico presuntivo e de certeza, que foram de 79,3% ± 7,6% e de 70,6% ± 6,6% (p = 0,23), respectivamente. Outro avanço importante foi permitir que os resultados aqui obtidos pudessem ser comparados com os resultados dos grandes grupos internacionais, uma vez que a classificação histológica e os marcadores imunológicos empregados são os mesmos.

A classificação de risco dos pacientes foi baseada nos critérios do St. Jude (MURPHY et al., 1986) nos dois estudos. Esta classificação também é utilizada pelos principais grupos de estudo de

LNH em crianças a adolescentes como o SFOP, BFM, POG, e CCG. O grupo BFM utiliza além desses critérios a dosagem sérica de LDH para alocar os pacientes em grupos específicos de tratamento e presença ou não de doença do SNC. A dosagem sérica desta enzima começou a ser disponível no HC-UFMG a partir de 1987. Entretanto, nem no primeiro estudo nem no segundo foi possível avaliar o impacto deste marcador de carga tumoral no prognóstico dos nossos pacientes, uma vez que em poucos casos pudemos resgatá-lo nos registros médicos.

A grande contribuição desses dois estudos foi de conhecer melhor os pacientes acompanhados no Serviço de Hematologia do HC-UFMG, suas características clínicas, a história da doença em nosso meio, além de identificar os fatores prognósticos para a sobrevida livre de evento.

Muito ainda tem que ser aprimorado, como a padronização na avaliação da resposta terapêutica, incluindo não só o exame clínico do paciente, estudo morfológico da medula óssea e o eventual comprometimento do SNC, mas também o emprego de exames de imagens como já vêm sendo adotado nos grandes centros de referência. Além disso, a utilização mais acentuada da citogenética e da biologia molecular é um dos grandes desafios. Apesar de toda experiência já acumulada com esses estudos na abordagem de pacientes com LNH, muito ainda tem que ser aprimorado com o objetivo maior que é melhorar a qualidade de vida dessas crianças e adolescentes.