O PLANEJAMENTO DAS AÇÕES

Por se tratarem de dados oriundos do diário de campo e das observações do pesquisador sobre os acontecimentos e a realidade, nesta fase procedeu-se a descrição das informações obtidas, decisões e iniciativas adotadas pelo grupo.

4.5.3 A implementação das ações planejadas

Nesta etapa procedeu-se a descrição das ações implementadas, cada atividade foi detalhada de acordo com suas especificidades.

Os encontros com os profissionais do CMEI os quais foram fruto dos grupos focais serão descritos de acordo com o itinerário das discussões construídas pelos sujeitos, de modo que as falas por serem consensuais e complementares foram empregadas de forma coletiva para ilustrar o teor do debate alcançado durante os encontros.

4.5.4 Avaliação das ações pelos sujeitos envolvidos.

As entrevistas realizadas na etapa de avaliação das ações pelos sujeitos receberam tratamento semelhante as da fase de diagnóstico situacional. Foram preservados os códigos referentes à identificação dos sujeitos desde a primeira etapa.

Nessa etapa procedeu-se a Análise de Conteúdo, na modalidade temática, (BARDIN, 1977), seguindo os mesmos passos anteriormente descritos. De modo que nessa etapa a única distinção no processo de análise para a formulação das categorias temáticas, em relação ao diagnóstico situacional, foi a não utilização de um tema pré-estabelecido como categoria

central. Assim, as 4 categorias que emergiram nessa fase foram originadas das evidencias encontradas nas falas dos sujeitos.

4.6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS DA PESQUISA

Após a obtenção da carta de anuência das instituições participantes do estudo em resposta aos ofícios de solicitação para o desenvolvimento do estudo (APÊNDICES H, I, J e K) o projeto foi submetido ao Comitê de Ética em pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Sendo aprovado sob o Parecer nº339/2010 CAAE 0169.0.051.000-10 (ANEXO 1).

Por se constituir numa pesquisa envolvendo seres humanos, partimos do pressuposto de que este estudo oferece poucos riscos à integridade física, moral, social e econômica dos sujeitos participantes, uma vez que estarão asseguradas a confidencialidade e privacidade das informações, proteção da imagem e não estigmatização dos sujeitos e a não utilização das informações em prejuízo das pessoas envolvidas. (FONTINELE JUNIOR, 2003).

Os resultados desta pesquisa serão utilizados para fins científicos e visa subsidiar um avanço na atenção a saúde da criança de 2 a 5 anos que frequentam instituições de educação infantil, o que repercutirá no reforço as estratégias de reorientação do modelo assistencial de saúde com ênfase na promoção da saúde. O resultado final desta pesquisa será amplamente divulgado a partir da publicação de artigos em periódicos da área, a fim de subsidiar o planejamento de novas ações e pesquisas com vistas à promoção da saúde da criança.

O desenvolver da pesquisa processou-se mediante a assinatura por todos os participantes do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE L) o qual aborda em seu texto todas as garantias asseguradas, como: anonimato; sigilo das informações; objetivos, justificativa e metodologia da pesquisa; direito a desistir a qualquer tempo, caso assim o deseje; e a garantia de esclarecimentos, antes e durante o curso da pesquisa através do contato com os responsáveis pela mesma (FONTINELE JUNIOR, 2003).

Desta forma, acreditamos estar cumprindo com as condições mínimas necessárias para a realização de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo aos seus preceitos éticos assegurados pela resolução 196, de 10 de Outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996b).

5 RESULTADOS

A apresentação dos resultados está pautada em uma sequencia de etapas inerentes a pesquisa-ação, assim inicialmente será apresentado o diagnóstico situacional da realidade envolvendo uma abordagem sobre o contexto da atenção à criança que frequenta o CMEI, com enfoque as realidades da equipe da ESF, profissionais do CMEI e mães/pais; o papel da articulação entre ESF e CMEI para o enfrentamento das dificuldades; as ações a serem desenvolvidas segundo os sujeitos, o planejamento das ações desenvolvidas, a descrição das ações implementadas e a avaliação das atividades realizadas junto aos participantes.

5.1 O DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DA REALIDADE: CONTEXTO DA ATENÇÃO À CRIANÇA NO CMEI

Este item representa a fase de diagnóstico situacional da pesquisa-ação, em que os sujeitos se apropriam da realidade buscando identificar problemas que serão passíveis de intervenção e/ou soluções sugeridas pelo grupo. Desta forma, são descritos sete categorias temáticas inerentes ao contexto de atenção à criança que frequenta o CMEI, a saber: as ações desenvolvidas pela equipe da ESF no CMEI; o funcionamento do CMEI e sua rotina de atividades; o papel do CMEI no cuidado a criança; o cotidiano da ESF, quanto ao cuidado à saúde da criança de 2 a 5 anos; dificuldades enfrentadas no cotidiano do CMEI, quanto ao cuidado da criança de 2 a 5 anos; o papel da articulação entre ESF e CMEI para o enfrentamento das dificuldades; e as ações a serem desenvolvidas.

5.1.1 Tema 1: As ações desenvolvidas pela equipe da ESF no CMEI

Um dos princípios norteadores do cuidado a criança estabelecidos pela “Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da mortalidade infantil” diz respeito ao planejamento e desenvolvimento de ações intersetoriais dirigidas a esse público. Em que, através do levantamento de prioridades de saúde dessa população, devem ser dirigidos

esforços dos diferentes instrumentos sociais em favor de um mesmo objetivo, a saúde da criança. Desta forma a unidade de saúde deve estar articulada aos equipamentos sociais como creches e pré-escolas, que constituem espaços de defesa dos direitos da criança. (BRASIL, 2005b).

Diante de tais prerrogativas buscou-se conhecer como acontecia a articulação das equipes da ESF do bairro com o CMEI, através das ações de saúde que eram desenvolvidas. Nas falas das enfermeiras, agentes comunitários de saúde, educadores infantis e pais, as ações eram realizadas de forma tímida e pontual, restringindo-se principalmente a vigilância quanto à imunização, conforme apontam as falas. A enfermeira descreveu:

Semestre passado, eu peguei um aluno que está terminando o curso e vem fazer o estágio aqui e ele foi lá para fazer um levantamento das vacinas (...) algumas crianças não levaram o cartão e as que levaram tinham muito poucas vacinas (...) é bom porque a gente sabe que tem as pessoas que já estão vacinadas, mas assim o único trabalho que a gente tem feito é esse (...) (ENF1 Informação Verbal).

Enquanto, os pais retrataram que procuram “ver os cartões, se estão em dia (...)” (PAIS1 Informação Verbal). Já o educador infantil respondeu: “O que eu vi aqui recentemente a questão da vacinação, eles estiveram aqui essa semana para ver se os cartões de vacina estavam em dia ou se tinha algum atrasado” (EDU3 Informação Verbal).

O Agente Comunitário de Saúde discorreu: “Porque assim, são realizadas sempre as mesmas: palestras, vacinas, saúde bucal, são só essas coisas que a gente tem para oferecer sempre, a rotina é essa” (ACS3 Informação Verbal). O outro Agente Comunitário de Saúde consultado destacou que:

Lá a gente já desenvolveu a ação sobre vacina, quem ficou envolvido foi (...), enfermeira, ai teve a ajuda do enfermeirando, o técnico de enfermagem e eu. Ai a gente foi lá para ver os cartões de vacina para ver quais as vacinas que estavam necessitando para se aplicar. Teve outra ação também, acho que foi quando os meninos estavam com piolho, (...) a diretora de lá ligou ai [o administrador] procurou saber o que poderia ser feito a prefeitura mandou a medicação para os meninos, ai eles usarem (...) (ACS2 Informação Verbal).

Diante do exposto percebe-se que as falas apontam uma escassez de ações planejadas e incorporadas à rotina da equipe da ESF por parte de enfermeiros e agentes comunitários de saúde, voltadas à saúde das crianças no CMEI. Contudo, merece destaque o acompanhamento das condições de saúde bucal através da realização de ações terapêuticas e educativas pelos profissionais de odontologia, que mesmo não tendo sido referida por educadores e pais como realizadas no CMEI, foram apontadas pela dentista, auxiliar de consultório dentário e por

agentes comunitários de saúde como uma atividade que acontece na rotina da ESF, nos espaços de educação sejam pré-escolas ou escolas do bairro como um todo. As falas ilustram as ações que são realizadas. A Auxiliar de Consultório Dentário discorre: “A gente faz palestras, escovação e aplicação de flúor e quando precisa, porque a demanda é maior que a oferta, ai trás para cá, tem a ligação do professor com os pais para eles mandarem as crianças virem” (ACD Informação Verbal). Já a dentista retratou que:

Nos CMEIs vou eu e minha atendente me auxiliar, e a gente vê, faz o perfil epidemiológico, faz um levantamento, vê boca por boca. Dependendo da quantidade de cárie que tem a gente faz o tratamento com flúor. Quando a criança não tem cárie a gente faz uma aplicação de flúor, quando a criança tem mais de uma cárie a gente faz 4 semanas de flúor, para um mês e faz mais quatro. Isso ai já é o tratamento com o flúor, a parte terapêutica do flúor mesmo. Tem a parte preventiva e a parte terapêutica, a terapêutica é assim que a gente faz (DENTISTA Informação Verbal).

Para o Agente Comunitário de Saúde as ações realizadas a respeito da saúde bucal:

(...) é desenvolvido a parte da avaliação dentária, o procedimento que é preciso fazer lá faz, o que não dá para fazer lá, marca aqui para unidade e faz aqui na unidade de saúde. Quem faz rotineiramente, ou seja mensalmente, é a odontologia, o que a gente vai muito também é na questão das vacinas porque as vezes a gente junta um grande grupo com os demais profissionais de saúde, ai vai na escola, ver os cartões de vacina das crianças, vê as vacinas que estão faltando, muitas vezes a gente leva as vacinas para fazer lá mesmo já para adiantar esse serviço. (ACS1 Informação Verbal).

Enquanto que, a dentista discorre sobre a ação relatando que “outra coisa que eu faço também é reunir os pais para mostrar o que a gente está fazendo, entendeu? Para mostrar que é uma coisa séria que não é só levar a escova para casa, entendeu, que a escovação faz parte da prevenção mesmo!” (DENTISTA Informação Verbal).

Na odontologia, esse tipo de atendimento ocorre de forma sistematizada por ser esse profissional o único da ESF que possui em sua agenda de trabalho semanal um horário destinado ao atendimento de creches e pré-escolas, independentemente da área descrita da unidade de saúde que estejam alocados.

As ações de saúde bucal desenvolvidas contemplam o conjunto de medidas de abordagem coletiva estabelecidas para a promoção da saúde bucal e o controle da cárie dentária entre outras. A atuação em ações educativas e preventivas dirigidas a grupos de risco e espaços coletivos como pré-escolas são vistas como de fundamental importância por ser a infância o período de desenvolvimento dos hábitos, desta forma, a educação em saúde bucal, o exame epidemiológico, a escovação supervisionada, a aplicação tópica de flúor e a entrega

de escova e dentifrício fluoretado são atribuições do profissional de odontologia na atenção básica e no ambiente de creches, pré-escolas e escolas (BRASIL, 2009; BRASIL, 2006c).

Diante do desenvolvimento de ações pelos diversos profissionais da ESF, concorda-se com Silva e Rodrigues (2010) ao afirmar que as ações de intersetorialidade ainda são incipientes e que os sujeitos envolvidos ainda estão se apropriando a essa nova forma de agir, que vem sendo incorporada às ações da saúde da família e equipamentos sociais.

Essas indefinições de como acontecem às ações intersetoriais ficam evidentes nas divergências das falas dos profissionais da educação infantil, educadores e gestores, os primeiros expressam a existência de poucas ações e salientam que não acontece continuidade das que foram iniciadas pela ESF em anos anteriores. Para a equipe gestora o estabelecimento de uma parceria de dois anos com a unidade de saúde do bairro restringe-se ao desenvolvimento de uma ação isolada de controle da pediculose desenvolvida no ano de 2009. Como expresso nas falas dos educadores, o primeiro questionado retratou que “Então de 2009 até os dias atuais nós tivemos parcerias com o posto de saúde de Cidade Nova... nós tivemos um trabalho de pediculose aqui” (EDU7 Informação Verbal). Enquanto que o segundo questionado relatou:

O ano passado eles fizeram um trabalho contra escabiose e pediculose, esse ano a única coisa que eles fizeram foi os cartões de vacina agora já no finalzinho do ano, que está sendo essa semana. Eles prometeram que iriam repetir o trabalho que eles fizeram o ano passado, mas não fizeram, e foi bem bacana o trabalho! (EDU2 Informação Verbal).

Diante da quase inexistência de ações referidas por profissionais da saúde da família e pelos educadores e gestores do CMEI fica evidente que para se trabalhar intersetorialmente é necessária à construção de espaços comunicativos onde possam ser planejados e discutidos os objetivos e compartilhadas as responsabilidades, poderes e saberes da participação de cada uma das instituições nas ações. (SILVA; RODRIGUES, 2010).

Um instrumento elencado como ferramenta de comunicação entre os profissionais da ESF e do CMEI foi o telefone apontado como alternativa de contato em caso de dúvidas quando as crianças estão doentes e apresentam situações que os profissionais de educação não sabem como manejar, manter o controle de transmissão ou encaminhar. A enfermeira ao tratar deste assunto elencou que “Às vezes as meninas, a Diretora, de lá liga, quando está com algum problema a gente vai e tenta resolver o problema” (ENF1 Informação Verbal).

Nós perguntamos muito ao pessoal do posto, a diretora do posto, a [enfermeira], nós tiramos muitas dúvidas com relação à doença, como lidar, até questões particularizadas das crianças porque muitas crianças daqui são atendidas pelo posto então eles têm o histórico de saúde, de falta de saúde dessa criatura lá, então eles nos tiram algumas dúvidas. A gente teve dois casos aqui que a gente conversou muito com a [enfermeira]. (EDU7 Informação Verbal).

A utilização da ferramenta de comunicação digirida apenas a atenção de agravos não representa o desenvolvimento de uma ação intersetorial, condizentes as prerrogativas da ESF. A qual compreende uma estratégia para reverter o atual formato da assistência à saúde, configurando uma proposta de reorganização da atenção básica como eixo de orientação do modelo assistencial, deste modo à saúde da família desponta que:

Uma nova concepção de saúde não mais centrada na doença, mas buscando a promoção da qualidade de vida e a intervenção nos fatores que a colocam em risco pela incorporação de ações programáticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de ações intersetoriais (GRADIM; ALMEIDA, 2004, p.210).

É preciso considerar ainda, que ao dirigir a atenção prioritariamente aos agravos, é revelada uma visão ainda fragmentada e reducionista da assistência à saúde, pautada no modelo biomédico, que ainda considera a saúde como ausência de doença, mesmo que esse modelo seja por vezes considerado inadequado, incorreto ou insuficiente (CZERESNIA; FREITAS, 2003 apud LEFEVRE, F.; LEFEVRE, A., 2004, p. 27).

Deste modo, para que se alcance um trabalho de articulação entre CMEI e ESF será preciso superar ainda, a concepção de saúde como ausência de doença, evidenciada nas falas de muitos dos participantes. Pois para uma real atuação com vistas à promoção da saúde junto às equipes da saúde da família faz-se necessário à superação deste determinante social.

Assim, corrobora-se aos pensamentos de Araújo e Ferreira (2009), ao salientarem que para garantir uma assistência à saúde satisfatoriamente articulada à educação, faz-se necessário não apenas a participação de um profissional de saúde, mas de toda uma equipe que busque estar inserida na instituição para uma atuação conjunta a educadores e família. A atuação dessa equipe necessita considerar, tanto o processo de crescimento e desenvolvimento da criança, quanto à articulação às instituições responsáveis pelo cuidado, tendo em vista que, essas crianças estão sujeitas a diversos agravos e morbidades decorrentes de fatores ambientais e pessoais.

Neste processo de busca por articulações, identificar parceiros nos setores públicos e privados, ou ainda do terceiro setor são importantes ferramentas para a estimulação da saúde na escola (BRASIL, 2009). Desta forma, dentro do contexto do CMEI e da ESF a UFRN foi

destacada como uma importante parceira para o desenvolvimento das ações no CMEI, seja em colaboração com as ações dos profissionais da ESF, seja pelo desenvolvimento de projetos de extensão referentes a análises laboratoriais das verminoses no CMEI. Conforme apontado nas falas. Os pais descreveram que “E os exames de fezes e de sangue que foram feitos aqui, mas aí foi com uma parceria com a universidade [UFRN]...” (PAIS1 Informação Verbal). Enquanto que a enfermeira ressaltou “No momento não tem nenhuma, certo? As que eu tenho é com a ajuda da Universidade [UFRN]... Como é isso? Na minha área não tem médico, quando existia um médico com a ajuda da Universidade, a gente fazia algumas ações...” (ENF1 Informação Verbal).

O apoio junto a parceiros foi percebido, em alguns momentos, pelos sujeitos e considerado como alternativa para suprir as carências existentes dentro do processo de trabalho em decorrência da ausência de profissionais encontrada nesta unidade de saúde.

Por tudo isso, torna-se evidente que não existe ainda de forma plena e consolidada o desenvolvimento de ações intersetoriais que integrem a ESF e o CMEI no intuito de promover a saúde da criança. E, que nas equipes da ESF apenas a odontologia consegue despontar no desenvolvimento de ações para com a educação infantil. Isso se deve a uma série de dificuldades enfrentadas pela equipe da ESF para planejar e desenvolver tais atividades em decorrência da carência de profissionais, principalmente médicos, que terminam por sobrecarregar o trabalho dos enfermeiros dentro da unidade de saúde. Requerendo assim, uma série de discussões no intuito de formular possibilidades para o desenvolvimento de ações de caráter intersetorial entre ESF e CMEI.

5.1.2 Tema 2: O funcionamento do CMEI e sua rotina de atividades

No que se refere ao funcionamento do CMEI serão discutidos, a partir dos dados obtidos com a observação participante, aspectos referentes: aos equipamentos de uso para crianças e profissionais; condições de higiene das crianças e ambientes; alimentação; e a rotina do CMEI.

Quanto aos equipamentos de uso das crianças o CMEI possui uma média de 22 colchonetes impermeáveis por sala, o que significa que na maioria dos dias, conta-se com as faltas para que as crianças repousem individualmente nos colchonetes. Nos dias em que todas as crianças estão presentes, dormem mais de uma no mesmo espaço. Além do mais o espaço da sala de atividades destinado à distribuição dos colchões não permite que os mesmos sejam acomodados separadamente, formando um grande colchão para o repouso coletivo das crianças. No momento de repouso cada criança recebe seu lençol e as professoras sentam junto aos alunos até que eles adormeçam.

Os objetos de uso das crianças em sua maioria são individualizado, os copos são identificados, o sabonete por ser líquido e a fralda por ser descartável. Os pentes são de uso coletivo devido a uma quantidade insuficiente, 3 ou 4 por sala, e faltam estratégias de individualização desse objeto. As toalhas e lençóis são de uso individual e são lavados uma vez por semana, sendo empregado um manejo diferenciado para cada um desses objetos acontecendo ainda de forma deficiente. As toalhas são identificadas e após o uso elas são secas e guardadas juntas em forma de pilhas dentro do armário para o uso no dia seguinte, da mesma forma que os lençóis que as crianças trazem de casa para o repouso. Os lençóis que cobrem os colchões são colocados no início da semana e após cada uso os colchões são empilhados da forma como se encontram, no dia seguinte são arrumados no chão, promovendo um uso compartilhado dos lençóis. O manejo de tais equipamentos de uso das crianças infringe, de certo modo, o estabelecido nos parâmetros de infraestrutura da educação infantil, que a preconiza a existência de bancadas/armários ou prateleiras para a guarda de roupas de cama e de banho, de brinquedos e de outros materiais utilizados pelas crianças (BRASIL, 2006e), como os calçados.

Cabe destacar que o uso compartilhado de equipamentos como toalhas, colchonetes, lençóis e pente é uma realidade que aumenta os riscos de transmissão, direta e indireta, de doenças comuns aos espaços coletivos na infância como a escabiose, pediculose,