CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
ANA DULCE BATISTA DOS SANTOS
A INSERÇÃO DA EQUIPE DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA EM UM CENTRO MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO INFANTIL NA PROMOÇÃO DA SAÚDE
DA CRIANÇA
A INSERÇÃO DA EQUIPE DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA EM UM CENTRO MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO INFANTIL NA PROMOÇÃO DA SAÚDE
DA CRIANÇA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, área de concentração Enfermagem na Atenção à Saúde como requisito (parcial/EQ) para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Linha de Pesquisa: Enfermagem na vigilância à saúde.
Grupo de Pesquisa: Cuidado de Enfermagem em diferentes fases da vida.
Orientadora: Profª. Dra. Akemi Iwata Monteiro
Catalogação da Publicação na Fonte.
Bibliotecária: Valéria Maria Lima da Silva CRB15/451 S237p Santos, Ana Dulce Batista dos.
A inserção da equipe da Estratégia Saúde da Família em um Centro Municipal de Educação Infantil na promoção da saúde da criança / Ana Dulce Batista dos
Santos. – 2011.
160 p. -
Orientadora: Profa. Dra. Akemi Iwata Monteiro.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Enfermagem.
1. Promoção da Saúde – Dissertação. 2. Saúde da Criança Institucionalizada – Dissertação. 3. Programa Saúde da Família –
Dissertação. 4. Cuidado da Criança – Dissertação. 5. Educação Infantil – Dissertação. I. Monteiro, Akemi Iwata. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título.
PROMOÇÃO DA SAÚDE DA CRIANÇA EM UM CENTRO DE EDUCAÇÃO INFANTIL: a inserção da equipe da Estratégia Saúde da Família
Dissertação apresentada à Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (PGENF-UFRN), área de concentração Assistência à Saúde, linha de pesquisa Enfermagem na Vigilância à Saúde, grupo Cuidado de Enfermagem em Diferentes Fases da Vida, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Enfermagem.
Aprovada em ______/______/2011
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________________ Professora Dra. Akemi Iwata Monteiro
Orientadora
Departamento de Enfermagem-UFRN
___________________________________________________________________________ Professora Dra. Francisca Márcia Pereira Linhares
Avaliadora Externa
Departamento de Enfermagem-Universidade Federal de Pernambuco
___________________________________________________________________________ Professora Dra. Rosalba Pessoa de Souza Timóteo
Avaliadora Externa
___________________________________________________________________________ Professora Dra. Rosana Lúcia Alves de Vilar
Avaliadora Interna
Dedico este trabalho aos meus queridos pais: Neves e Deodato que vem proporcionando, aos seus quatro filhos, as melhores oportunidades durante o processo de crescer e desenvolver.
À Deus, pelo dom da vida e por todas as bênçãos que recebo a cada novo dia.
À Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), por ter me acolhido durante a graduação e pós-graduação em Enfermagem. Onde tive a oportunidade de vivenciar assiduamente as ações de ensino, pesquisa e extensão.
Ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da UFRN e a todos os seus docentes pelos inesquecíveis momentos de aprendizado e crescimento profissional.
À Pró-reitoria de Pós-graduação da UFRN, e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela concedida durante o mestrado.
À minha querida professora e orientadora Dra. Akemi Iwata Monteiro, por ter me proporcionado desde a graduação o contato com a docência, pela sua sabedoria, carinho e confiança, obrigada por todo o aprendizado nestes anos de convivência.
Às professoras Maria Francinete, Paula Fernanda, Rosalba Timóteo e Nilba Lima por ter me inserido no mundo da criança, das creches, e do faz de conta, através das ações de pesquisa e extensão desde a graduação.
Aos professores da disciplina de Estágio Integrado IV: atenção à saúde em alta complexidade, em especial às professoras Francis Tourinho e Nilba Lima, por terem me acolhido, e confiado no meu trabalho durante o desempenho do estágio a docência.
A todos os docentes e funcionários do Departamento de Enfermagem da UFRN, pela convivência, apoio e incentivo.
Às professoras Rosalba, Francis e Rejane Menezes, pelas contribuições na banca de qualificação.
Às professoras Márcia, Rosana e Rosalba, pelas prestimosas contribuições na pré-banca e defesa da dissertação.
Aos profissionais: da Unidade Básica de Saúde da Família de Cidade Nova; e do Centro Municipal de Educação Infantil Professora Maria Itacira Bento (CMEI), e, pais das crianças do CMEI, pela participação e colaboração para o desenvolvimento desse estudo.
implementação da pesquisa-ação.
A todos os amigos que conquistei em virtude do mestrado, em especial a Luzia Kelly, Cecília, Angélica, Mabel Suênia, Kalyane, Sâmara, Maria Coeli, Marília, obrigada pelos maravilhosos momentos de convivência, aprendizado e crescimento coletivo.
Aos amigos e amigas, que considero como parte da minha família, Tersila, Raionara, Breno, Paulinha, Priscila, Camila, Rafaela, Diego, Diogo, Meire, Geísa, Gabriela e Isabela com os quais desde a infância compartilho sonhos, conquistas e realizações acadêmicas e pessoais.
À minha família, Neves, Deodato, Larissa, João, Emanuel, Rosário, Luiza, Nina por todo o amor, carinho, apoio e exemplo de virtudes para a minha vida. Vocês são a base do meu existir.
a inserção da equipe da Estratégia Saúde da Família. 2011. 160 fls. Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós- Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, 2011.
RESUMO
A articulação entre as equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Centro Municipal de Educação Infantil (CMEI) desponta como uma forma de assegurar a vigilância e promoção à saúde das crianças de 2 a 5 anos ao ingressarem no ambiente de creche/pré-escola. Traçou-se como objetivo: Analisar as ações desenvolvidas pela equipe da estratégia saúde da família na promoção a saúde da criança, atendida em um Centro Municipal de Educação Infantil. Trata-se de um estudo descritivo-exploratório, de natureza qualitativa, do tipo pesquisa-ação. Desenvolvido em um CMEI e na USF do bairro de Cidade Nova, Natal-RN. A população foi constituída pelos profissionais da equipe da ESF e do CMEI e pais. Durante as etapas da pesquisa-ação utilizaram-se diversas técnicas como a entrevista individual e em grupo, grupo focal, observação participante, e diário de campo. A análise dos dados ocorreu por meio da análise de conteúdo, na modalidade temática, proposta por Bardin (1977) e descrição das etapas da pesquisa-ação. Na etapa de diagnóstico situacional que investiga a realidade vivenciada pelos sujeitos da ESF e CMEI quanto à saúde da criança emergiram sete categorias que abrangiam: o contexto da atenção criança no CMEI identificando as ações que já vinham sendo desenvolvidas pela ESF no CMEI; o funcionamento do CMEI e sua rotina de atividades; o papel do CMEI no cuidado a criança; o cotidiano da ESF, quanto ao cuidado à saúde da criança de 2 a 5 anos envolvendo as diversas dificuldades enfrentadas pela ESF; dificuldades enfrentadas no cotidiano do CMEI para o cuidado a criança de 2 a 5 anos; papel da articulação ESF e CMEI para o enfrentamento das dificuldades; e ações de saúde a serem desenvolvidas que subsidiaram a etapa de planejamento da pesquisa-ação. Durante as etapas de planejamento e implementação das ações foram concretizadas as ações de educação em saúde com profissionais do CMEI e pais e as ações de atenção direta a saúde da criança. Na etapa de avaliação das ações pelos sujeitos envolvidos buscou-se compreender as percepção diante das ações desenvolvidas e perspectivas de continuidade das ações, através de 4 temas abordados pelos sujeitos. Por todo o percurso da pesquisa-ação pode-se inferir que a articulação ESF e CMEI é uma iniciativa necessária diante da atual situação dos serviços de saúde para a promoção de uma atenção integral a saúde da criança, mas que as equipes da ESF ainda não dispõem de condições materiais e de pessoal suficientes para desenvolver ações que ultrapassem os limites das USF, sendo necessário para isso o fortalecimento das articulações principalmente com a Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
The joint enters the teams of the Strategy Health of Family (ESF) and the Municipal Center of Infantile education (CMEI) blunts as a form to assure the monitoring and promotion to the health of the children of 2 the 5 years when entering the day-care center environment/daily pay-school. It was traced as objective: To analyze the actions developed for the team of the Strategy Health of the Family in the promotion the health of the child, taken care of in a CMEI. Description-exploratory is to a study, qualitative nature, the type research-action. Developed in a CMEI and the USF of the quarter of New City, Natal-RN. The population was constituted by the professionals of the team of the ESF and the CMEI and parents. During the stages of the research-action diverse techniques had been used as the individually interview and in group, focal group, comment participant, and daily of field. The analysis of the data occurred by means of the content analysis, in the thematic modality, proposal for Bardin (1977) and description of the stages of the research-action. In the stage of situational diagnosis that it investigates the reality lived deeply for the citizens of ESF and CMEI how much to the health of the child seven categories had emerged that they enclosed: the context of the attention child in the CMEI identifying the actions that already came being developed for the ESF in the CMEI; the functioning of the CMEI and its routine of activities; the paper of the CMEI in the care the child; the daily one of the ESF, how much to the care to the health of the child of 2 the 5 years involving the diverse difficulties faced for the ESF; difficulties faced in daily of the CMEI for the care the child of 2 the 5 years; paper of joint ESF and CMEI for the confrontation of the difficulties; e action of health to be developed that they had subsidized the stage of planning of the research-action. During the stages of planning and implementation of the actions the actions of education in health with professionals of the CMEI and parents had been materialize and the actions of direct attention the health of the child. In the stage of evaluation of the actions for the involved citizens one searched to ahead understand the perception of the actions developed and perspective of continuity of the actions, through 4 boarded subjects for the citizens. For all the passage of the research-action it can be inferred that joint ESF and CMEI is a necessary initiative ahead of the current situation of the services of health for the promotion of an integral attention the health of the child, but that the teams of the ESF not yet make use of material conditions and staff enough to develop actions that exceed the limits of the USF, being necessary for this the reinforcement of the joints mainly with the Federal University of the Rio Grande of the North.
AIDIP– Atenção Integral as Doenças Prevalentes da Infância
AIDS - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AIS– Ações Integradas de Saúde
CAPs– Caixas de Aposentadorias e Pensões
CECF– Conselho Estadual da Condição Feminina
CMEI - Centro Municipal de Educação Infantil
CNDM– Conselho Nacional dos Direitos da Mulher
CONASP– Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária
DNSP– Departamento Nacional de Saúde Pública
DST - Doenças Sexualmente Transmissíveis
ESF– Estratégia Saúde da Família
IAPs – Institutos de Aposentadorias e Pensões
IDEB– Índice de Desenvolvimento da Educação Básica
LDB– Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional
OMS– Organização Mundial de Saúde
PAISC– Programa de Atenção Integral a Saúde da Criança
PMI- Programa Materno Infantil
PSE– Programa Saúde na Escola
SIAB –Sistema de Informação da Atenção Básica
SUS– Sistema Único de Saúde
USF– Unidade de Saúde da Família
UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância e Adolescência
Quadro 1: Caracterização dos sujeitos, participantes, da estratégia saúde da família que atuam junto as crianças. Natal, 2011 ... 47
Quadro 2: Caracterização dos sujeitos, participantes, pertencentes ao CMEI do estudo. Natal, 2011. ... 48
Quadro 3: Caracterização dos sujeitos pais ou responsáveis das crianças que frequentam o CMEI. Natal, 2011. ... 49
Quadro 4: Trechos do sociodrama 1: Visita do familiar ao CMEI para conhecimento da rotina e ações de cuidado, Natal, 2011. ... 103
1 INTRODUÇÃO ... 14
2 OBJETIVOS ... 20
2.1 GERAL ... 20
2.2 ESPECIFÍCOS ... 20
3 REVISÃO DE LITERATURA ... 21
3.1 PROGRAMAS DE ATENÇÃO A CRIANÇA: AS MUDANÇAS HISTÓRICAS NA PERSPECTIVA DA SAÚDE E EDUCAÇÃO ... 21
3.2 ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ... 31
3.3 ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA CRIANÇA INSTITUCIONALIZADA: A PROMOÇÃO DA SAÚDE E A SAÚDE DA FAMÍLIA ... 36
4 PERCURSO METODOLÓGICO ... 41
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ... 41
4.1.1 Referencial teórico-metodológico ... 41
4.2 CENÁRIO DO ESTUDO ... 43
4.3 OS SUJEITOS DO ESTUDO ... 47
4.4 ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA AÇÃO ... 50
4.4.1 O diagnóstico situacional da realidade ... 50
4.4.2 O planejamento das ações ... 52
4.4.3 A implementação das ações planejadas ... 53
4.4.4 Avaliação das ações pelos sujeitos envolvidos ... 55
4.5 ANÁLISE DOS DADOS ... 55
4.5.1 O diagnóstico situacional da realidade ... 55
4.5.2 O planejamento das ações ... 57
4.5.3 A implementação das ações planejadas ... 57
4.5.4 Avaliação das ações pelos sujeitos envolvidos. ... 57
4.6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS DA PESQUISA ... 58
5 RESULTADOS ... 59
5.1 O DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DA REALIDADE: CONTEXTO DA ATENÇÃO À CRIANÇA NO CMEI ... 59
5.1.3 Tema 3: O papel do CMEI no cuidado a criança ... 68
5.1.3.1 Cuidado educativo ... 70
5.1.3.2 Distinção entre ações educativas e de cuidado ... 73
5.1.4 Tema 4: O cotidiano da ESF, quanto ao cuidado à saúde da criança de 2 a 5 anos ... 74
5.1.4.1 Deficiências nas condições de trabalho ... 74
5.1.4.2 Inexistência da preocupação das mães/pais com a saúde da criança ... 78
5.1.4.3 A criança a margem da atenção na ESF ... 80
5.1.4.4 Conciliação para a intersetorialidade ... 82
5.1.5 Tema 5: Dificuldades enfrentadas no cotidiano do CMEI, quanto ao cuidado da criança de 2 a 5 anos ... 83
5.1.5.1 Dificuldade no controle e manejo das doenças ... 83
5.1.5.2 Transferência de responsabilidades e/ou negligência dos pais ... 86
5.1.6 Tema 6:O papel de articulação ESF e CMEI para o enfrentamento das Dificuldade ... 88
5.1.6.1 A necessidade de vínculos entre setores e a reorganização do processo de trabalho ... 89
5.1.6.2 Oportunidade de fazer busca ativa... 91
5.1.7 Tema 7: Ações a serem desenvolvidas ... 92
5.1.7.1 Ações de vigilância ... 92
5.1.7.2 Ações de educação em saúde... 95
5.1.7.3 Ações diagnósticas e terapêuticas... 97
5.2 O PLANEJAMENTO DAS AÇÕES ... 99
5.3 IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES PLANEJADAS ... 101
5.3.1 Ações educativas com os trabalhadores do CMEI ... 101
5.3.2 Ações de atenção às crianças desenvolvidas pelos profissionais da ESF ... 112
5.3.3 Ações educativas com os pais ... 114
5.4 AVALIAÇÃO DAS AÇÕES PELOS SUJEITOS ENVOLVIDOS ... 115
5.4.1 Tema 1: Ações de longo prazo: vigilância, promoção e educação em saúde ... 116
5.4.2 Tema 2:Insuficiência de recursos do serviço e necessidade de parceria com a UFRN ... 118
5.4.3 Tema 3: A presença da família ... 119
1 INTRODUÇÃO
A saúde da criança menor de 5 anos de idade é um dos focos de atenção das ações desenvolvidas pela Estratégia Saúde da Família (ESF). Nessa faixa etária, em decorrência das consideráveis taxas de mortalidade infantil, que foram prevalentes até os anos de 1990 e, que hoje, ainda merecem especial atenção. As ações de vigilância à saúde desenvolvida através do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, e por meio de ações intersetoriais de promoção à saúde junto às creches/pré-escolas e família, são instrumentos fundamentais para a melhoria das condições de vida e saúde das crianças.
A promoção à saúde pode, assim, ser compreendida de acordo com a Carta de Otawa (1986), como um conjunto de ações que compõem um processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria e controle de sua qualidade de vida e saúde. (BRASIL, 2002a). Este processo envolve além do desenvolvimento de ações de cuidado, promoção de ambientes favoráveis, ações de educação em saúde, acesso à informação, construção de habilidades na vida, que proporcionem oportunidades para que a população possa fazer escolhas por uma vida mais sadia. O desenvolvimento dessas ações engloba um esforço conjunto entre famílias, espaços sociais, escolas e comunidade.
No âmbito da atenção à criança, destacam-se os Centros Municipais de Educação Infantil (CMEI) como instituições que podem atuar conjuntamente aos serviços de saúde para a promoção da saúde infantil. Visto que, essas instituições tem o intuito de propiciar “à
criança o desenvolvimento de suas potencialidades físicas, cognitiva, ética, estética e emocional, ampliando suas experiências através das relações interpessoais e da inserção na sociedade, tendo em vista a construção e o exercício da cidadania”, complementando as ações da família e comunidade (NATAL, 2008, p.6).
Desta forma, no CMEI ampliam-se as perspectivas assistencialistas e protecionistas anteriormente encontradas na instituição social, creche, e se passa a incorporar os aspectos educativos e de direitos da criança e família a educação infantil no CMEI. Com o objetivo de assegurar os direitos das crianças esses espaços educativos devem em um contexto de socialização complementar a família, propiciar: cuidados de higiene e saúde; alimentação; educação; brincadeira; proteção, afeto e amizade; ambiente amplo, aconchegante, seguro e estimulante; com atenção individualizada, no intuito de proporcionar a criança desenvolver sua identidade, curiosidade e capacidade de expressão. (BRASIL, 1988a; CAMPOS; ROSEMBERG, 2009; BRASIL, 2005a). Desse modo, as ações do CMEI devem estar voltadas para possibilitar um crescimento e desenvolvimento harmonioso e saudável, considerando a família como lócus central e fundamental na implementação conjunta das ações.
No plano legal as instituições de educação infantil devem seguir diretrizes que determinam o desenvolvimento de propostas pedagógicas que integram práticas de educação e cuidado em um contexto de atenção multiprofissional, com vistas a garantir os direitos básicos das crianças e suas famílias (BRASIL, 1999; NATAL, 2008). Nessa perspectiva, as ações de cuidado precisam seguir os princípios de promoção à saúde. (BRASIL, 1998).
As primeiras ações, de promoção à saúde, e de articulação entre serviços de saúde e educação direcionadas ao âmbito escolar estiveram vinculadas ao programa Nacional de DST e AIDS, que em 2006 instituiu o projeto de prevenção e saúde nas escolas voltadas principalmente ao público juvenil. (BRASIL, 2006a).
Em 2007, visando ampliar a atenção prestada à população escolar da rede pública o Ministério da Saúde criou através do decreto 6.286/2007, o Programa Saúde na Escola (PSE) com o objetivo de contribuir para a formação integral de estudantes da rede pública por meio de ações de prevenção, promoção e atenção à saúde. Esse programa constitui-se uma estratégia de integração e a articulação entre as políticas e ações de educação e de saúde, com a participação da comunidade escolar, envolvendo as equipes de saúde da família e da educação básica (BRASIL, 2007).
Na cidade do Natal-RN, que teve IDEB de 3,7 em 2009 são encontradas algumas experiências relacionadas ao PSE, que dispõem de ações direcionadas e restritas a alunos do ensino fundamental, escolares e adolescentes, com idade superior a 6 anos. Desta forma, as crianças entre 2 e 5 anos de idade, passam a enfrentar uma carência na atenção pelos serviços de saúde, ao entrarem na educação infantil, por não receberem um acompanhamento das suas condições de saúde pela USF com a mesma frequência dos menores de dois anos e ainda não serem atendidas pelo PSE.
A participação da USF no atendimento a essas crianças vem sendo restrita a ações pontuais realizadas esporadicamente como a avaliação da cobertura vacinal, escovações supervisionadas pela equipe de saúde bucal, e avaliação de crescimento, sem, no entanto, acontecer continuidade das ações, e ou articulação dos resultados dessas ações com as equipes de educação infantil.
As crianças entre 2 e 5 anos de idade, na sua maioria, freqüentam instituições de educação infantil, seja em período parcial ou integral, equivalendo a cerca de 4-6 ou 8-10 horas diárias respectivamente. Este convívio prolongado em ambiente coletivo é capaz de proporcionar ganhos importantes para o seu desenvolvimento social e cognitivo, mas também, torná-la mais vulnerável a aquisição de doenças características desses espaços, principalmente, quando a população frequentadora desses espaços públicos de ensino, muitas vezes carente e em risco social, transfere à instituição educacional todas as responsabilidades referentes à higiene, alimentação, cuidados com a saúde, entre outras. E, a escola acaba por acolher as inúmeras demandas sociais em seu cotidiano de atividades.
Em um contexto amplo do desenvolvimento infantil, a pré-escola/creche exerce um papel importante e fundamental na socialização da criança. Como afirma Wallon (apud MARANHÃO; SARTI, 2007, p. 264) “a creche oferece oportunidades de acesso a valores,
hábitos alimentares, cuidados e conhecimentos que podem ser diferentes daqueles das
famílias, propiciando outras oportunidades de desenvolvimento”.
Assim, pode-se perceber o significado da creche e pré-escola para o desenvolvimento das potencialidades infantis, porém outros aspectos devem ser considerados sob o ponto de vista da saúde coletiva, o CMEI requer também uma atenção especial, sobretudo pela maior vulnerabilidade das crianças às doenças transmissíveis.
agudas, diarréias, enteroparasitoses, problemas dermatológicos, pediculose, hepatite A, meningite, otite média, infecção por citomegalovírus, entre outras. (NESTI; GOLDBAUM, 2007; ALVES; VERISSIMO, 2006; BOGÚS; et al., 2007; GURGEL; et al., 2005; PINHEIRO; et al., 2001).
Vieira; et al., (2006) discutem que as infecções respiratórias agudas têm uma incidência de 2 a 18 vezes maior nas crianças que frequentam creches do que nas que não frequentam, estas infecções estão costumeiramente associadas a maior severidade dos casos, requerendo terapia com antibióticos por um período até quatro vezes mais prolongado. No que se refere às doenças diarréicas, essas atingem em torno de 50 a 71% das crianças que frequentam creches. (NESTI; GOLDBAUM, 2007).
Nesse sentido, e dentro dos objetivos da educação infantil, de promover o desenvolvimento integral da criança de zero até seis anos de idade, com ações de caráter complementares a da família e comunidade, em seus aspectos físicos, psicológico, intelectual e social (BRASIL, 1996a), é preciso de acordo com Maranhão (2000a) compreender a necessidade de se planejar e organizar uma assistência à saúde destas crianças que preservem e promovam o seu desenvolvimento saudável.
Por outro lado, considerando que essas crianças, de 2 a 5 anos de idade, encontram-se em um intervalo etário que não é contemplado nem pelas ações da ESF através do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, nem pelo PSE urge pensar em ações que articulem as instituições saúde, educação e família e assegurem o pleno crescimento e desenvolvimento das crianças na educação infantil.
Uma das necessidades evidenciadas nas instituições de educação infantil é a promoção de ações de cuidado, que dependendo da forma como são realizadas, podem ser consideradas como uma das primeiras ações que visam à saúde integral destas crianças. Assim, essas ações de cuidado devem permear o dia-a-dia das crianças e trabalhadores da creche, numa contínua integração entre atividades educativas e de saúde.
Diante do exposto, Maranhão discorre que a promoção da saúde na educação infantil, poderá compreender atividades que integrem igualmente à educação, ações como: acolher, alimentar, limpar, confortar, proteger, consolar e prover ambiente lúdico e ações de interação, que lhe propicia situações de aprendizagem sobre si mesma, o outro e a cultura na qual se insere. (MARANHÃO, 2000a).
si só, não são suficientes para garantir um desenvolvimento integral e saudável das crianças. Faz-se necessário a participação de profissionais de saúde que possam estar articuladamente contribuindo para a identificação e tratamento dos problemas encontrados no processo de crescimento e desenvolvimento, assim como, efetuando ações de prevenção e promoção da saúde, para que estas crianças possam ter as melhores condições para o seu pleno desenvolvimento.
As atividades realizadas pelas trabalhadoras de creche estão, na sua maioria, caracterizadas por práticas e conhecimentos adquiridos com a própria experiência obtida no cotidiano da creche, através da observação do trabalho de outras colegas e também a partir de situações vivenciadas como mães. Aliado a este fator está à falta de relação estabelecida entre os cuidados oferecidos na creche, e a influência destes na promoção da saúde e no crescimento e desenvolvimento da criança. Este fato permite inferir a necessidade de buscar junto aos trabalhadores sua compreensão sobre o cuidado por eles realizado, e a partir disso buscar planejar ações intersetoriais que objetivem qualificar este cuidado, reduzindo os riscos de adoecimento e favorecendo seu pleno desenvolvimento. (TEIXEIRA-PALOMBO; FUJIMORI, 2006).
Assim, faz-se necessário indagar se existe articulação entre os cuidados prestados nos CMEI com os serviços de saúde, especialmente os de atenção básica, representado, sobretudo, pelas ações da Estratégia Saúde da Família, de forma a evidenciar uma assistência integral à saúde da criança.
É pertinente salientar, a responsabilização dos profissionais de saúde junto aos trabalhadores desses espaços na promoção de cuidados de qualidade que propiciem um crescimento e desenvolvimento saudáveis e minimizem os riscos as doenças e agravos. Além de, garantir uma atenção nas instituições de educação infantil que promova não apenas o desenvolvimento de ações pedagógicas com qualidade, mas também às práticas de cuidado e que garantam uma assistência integral à saúde das crianças e da família, entendendo a necessidade de compartilhar esse cuidado entre os diferentes atores envolvidos neste processo, ou seja, profissionais de saúde, educadores e cuidadores.
Que ações são desenvolvidas pela USF para a saúde da criança de 2 a 5 anos?
Quais as ações de saúde (promoção, prevenção e controle) precisam ser desenvolvidas pela USF no CMEI visando à saúde da criança de 2 a 5 anos?
Como os cuidados de promoção à saúde da criança poderão ser contemplados em uma proposta de atenção a saúde da população infantil do CMEI?
Como os profissionais da equipe da estratégia saúde da família podem atuar na promoção a saúde da criança no CMEI?
A motivação para o desenvolvimento deste estudo surgiu das inquietações cultivadas desde o 5º período do curso de graduação quando iniciei trabalhos junto a creches, como bolsista de extensão de um projeto de vigilância a saúde, essas inquietações suscitaram um primeiro trabalho de pesquisa onde foram investigados o funcionamento das instituições, as ações de cuidado desenvolvidas nesses espaços e as expectativas de trabalhos de equipes de saúde nas instituições de educação infantil. Nesta investigação foi apontada de forma incipiente a inexistência de articulação entre serviços de saúde e de educação infantil, e a disponibilidade da educação infantil em incorporar uma possível articulação com o serviço de saúde. Esses achados vieram a provocar o interesse em desenvolver o presente estudo, no sentido de analisar as ações desenvolvidas pela equipe da ESF, na promoção a saúde da criança, atendidos em um CMEI, com vistas à construção de uma proposta de atenção integrada ESF/CMEI.
Acredita-se, dessa forma, estar contribuindo para oferecer subsídios importantes ao planejamento, orientação e elaboração de ações que visem à atenção integral à saúde da criança, através da utilização de uma metodologia participativa e da disseminação da proposta construída às demais USF da cidade do Natal, a partir de uma articulação institucional de educação, saúde e família.
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Analisar as ações desenvolvidas pela equipe da estratégia saúde da família na promoção a saúde da criança, atendida em um Centro Municipal de Educação Infantil.
2.2 ESPECÍFICOS
Descrever as ações desenvolvidas pela ESF no CMEI para a saúde da criança de 2 a 5 anos;
Identificar as ações de saúde necessárias para as crianças de 2 a 5 anos atendidas em um CMEI a serem desenvolvidas pela ESF;
Construir coletivamente estratégias de integração ESF/CMEI direcionada às necessidades de saúde de crianças de 2 a 5 anos em um CMEI;
3 REVISÃO DE LITERATURA
Neste capítulo será abordado o atendimento a saúde da criança em seu contexto histórico, perfazendo as influencia e articulações dos sistemas de saúde e das instituições de educação infantil (creches/pré-escolas) no cuidado a criança. Envolvendo a assistência à saúde da criança institucionalizada, a promoção da saúde e a estratégia saúde da família.
3.1 PROGRAMAS DE ATENÇÃO A CRIANÇA: AS MUDANÇAS HISTÓRICAS NA PERSPECTIVA DA SAÚDE E EDUCAÇÃO
A primeira creche que se tem registro surgiu em 1770, na França, com o objetivo de assistir crianças de zero a três anos durante o trabalho de suas mães, tendo como principal função protegê-las e guardá-las dos agravos sofridos na época (SAMPAIO, 1984; AUGUSTO, 1985).
No Brasil, as creches surgiram no final do século XIX e início do século XX (SANTOS, 2004). Essas foram inseridas num contexto em que as instituições asilares eram referências às entidades de atendimento à população infantil, ou seja, o cuidado às crianças não se distinguia do atendimento em asilos e internatos. O objetivo desta instituição era livrar as crianças da morte, oferecendo abrigo, alimentação e cuidados de higiene e saúde, pois se entendia que suas famílias não eram capazes de proporcionar esses cuidados (VERÍSSIMO; FONSECA, 2003).
Em 1899, foi criado o Instituto de Proteção e Assistência à Infância do Rio de Janeiro, tendo como uma de suas finalidades implantarem creches para que as crianças menores de dois anos fossem recebidas e alimentadas durante o dia de trabalho de suas genitoras (AUGUSTO, 1985). Em São Paulo, as primeiras creches datam de 1909, e eram destinadas a atenderem os filhos de operários das indústrias (SANTOS, 2004).
higiene, trabalho, habitação, alimentação e saneamento básico, essas doenças atingiam principalmente os aglomerados populacionais e as populações mais carentes nas cidades. (VERDI; COELHO, 2005; MELO; CUNHA; TONINI, 2004).
Esse mesmo processo de urbanização que conduziu às precárias condições sanitárias e de higiene acarretou uma aceleração no processo de industrialização, no Brasil, e desta forma, cada vez mais mulheres eram incorporadas às fábricas e essa condição implicava na ausência destas em casa e no provimento de cuidados aos filhos. Essa situação problema já evidente na sociedade, só veio a ser atendida pelos donos de indústria quando os imigrantes europeus e trabalhadores urbanos passaram a se organizar e reivindicar melhores condições de trabalho, e nas suas reivindicações estava, entre outras coisas, a creche para seus filhos. Para estes trabalhadores a creche representava uma „complementação salarial‟ e um direito seu e de seus filhos por melhores condições de vida. Na intenção de diminuir a força dos movimentos operários, os empresários começaram a conceder alguns benefícios sociais, ao mesmo tempo em que propunham formas de disciplinar seus trabalhadores (OLIVEIRA, 1992; SANTOS, 2004).
Dentro desse contexto de crescimento industrial, econômico e comercial nos núcleos urbanos da sociedade brasileira, cresciam também as preocupações quanto às condições clínicas e de saúde da população, buscava-se gerar trabalhadores saudáveis para as fábricas que surgiam no país, além da adequação de portos e cidades brasileiras como forma de atender a necessidade dos grandes produtores de café, mesmo que distante das reais necessidades da população marginalizada.
Como forma de atender a essas necessidades dos trabalhadores para a produção, a creche assume um caráter assistencialista, voltada para atender as necessidades básicas, como alimentação, higiene e cuidados de saúde, numa perspectiva de formar indivíduos capazes, higiênicos, nutridos e sem doenças. Não existia nesse momento uma preocupação com um trabalho voltado para a educação dessas crianças (PACHECO; DUPRET, 2004). Deste modo, as creches assumem um caráter higienista que visa à redução da morbimortalidade da época, concomitantemente a política sanitária da época.
doença, envolvendo métodos coercitivos e persuasivos (VERDI; COELHO, 2005; MELO; CUNHA; TONINI, 2004; CARVALHO; MARTIN; CORDONI JÚNIOR, 2001).
Verdi; Coelho (2005) salientam que mesmo tendo sido geradoras de polêmicas, é inegável o impacto das medidas higienistas empregadas por Oswaldo Cruz na redução da morbimortalidade e na redução da incidência das doenças combatidas por seu programa. Sendo, por conseguinte, instituído o Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP) como forma de expandir as ações higienistas direcionadas a população infantil, industrial e profissional, e ao controle das endemias e epidemias que ameaçassem o crescimento econômico e as exportações. (VERDI; COELHO, 2005; MELO; CUNHA; TONINI, 2004).
Através do DNSP foi instituído, em 1923, o decreto 16300/23 no qual constavam as atribuições da inspetoria de higiene infantil, essas envolviam medidas direcionadas à maternidade e à infância, dentre elas às crianças nas creches, e outras instituições infantis. Sendo garantido às mães o direito a creches para as crianças e salas de amamentação nos locais de trabalho (MIRANDA; FERRIANI, 2001).
Notoriamente, as políticas públicas relacionadas ao direcionamento de ações em favor da saúde da criança são ditadas conforme as determinações sócio-históricas, políticas e econômicas, que perpassam das ações higienistas às ações programáticas, envolvendo a co-participação da família, as unidades de saúde, domicílio, e espaços sociais como escolas na promoção da saúde da criança (MIRANDA; FERRIANI, 2001).
Apesar das características do modelo sanitarista campanhista que dominavam a saúde no período, surgem os primeiros sinais do modelo médico assistencial que só virá a se consolidar no início da década de 1960. Estes sinais tornaram-se evidentes em 1923 quando foi regulamentada a formação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) através da Lei Elói Chaves, com o intuito de organizar a assistência aos funcionários das empresas, sendo através desta prevista assistência médica curativa e fornecimento de medicamentos (VERDI; COELHO, 2005; MELO; CUNHA; TONINI, 2004; CARVALHO; MARTIN; CORDONI JÚNIOR, 2001). Contudo, essa Lei previa, ainda, que o acesso à assistência médica era benefício restrito aos segurados previdenciários e seus dependentes, sendo oferecidas apenas por instituições vinculadas as CAPs. Deste modo à atribuição das ações médico hospitalar ao sistema previdenciário e das ações de saúde coletiva ao ministério da saúde culminaram por fragmentar ainda mais a responsabilidade institucional pela provisão dos serviços de saúde (MIRANDA; FERRIANI, 2001).
classe média no mercado de trabalho e isso gerou novas discussões em torno das creches como espaço de cuidado para as crianças. É importante aqui destacar os diferentes contextos da creche nesse período, uma enquanto instituição particular para crianças da classe média e outra como instituição para atender crianças pobres. Nas primeiras, a ênfase estava na preocupação desta instituição com o estímulo à criatividade, a sociabilidade e ao desenvolvimento infantil como um todo, apoiados em estudos da Psicologia, em que
destacavam o período de 0 a 6 anos como “crítico” para o desenvolvimento infantil, e rico em
possibilidades de construção do conhecimento. As creches que atendiam as crianças pobres tinham propostas que partiam da ideia de carência e deficiência, e que a função desta instituição era garantir os cuidados necessários à sobrevivência e saúde (OLIVEIRA, 1992). É possível perceber com isso a discrepância no atendimento a criança nesses dois contextos, onde um coloca a creche como espaço educativo e outro, como instituição assistencial.
Nesse ínterim, na década de 30 após a crise do café e o deslocamento dos pólos econômicos para centros urbanos e empreendimentos industriais foi criado em 1933 os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) que instituíam ações de medicina previdenciária as categorias de trabalhadores (CARVALHO; MARTIN; CORDONI JÚNIOR, 2001). Dessa forma a política de saúde encontrava-se dividida entre as previdenciárias e as ações de saúde pública, com a criação do Ministério da Educação e Saúde. E, a atenção a saúde da criança estava restrita, muitas vezes, as ações de higiene infantil que atingiam também os espaços de assistência infantil, como as creches, pois o atendimento em outros serviços compreendia uma minoria que estava atrelada a vinculação de seus pais a institutos previdenciários. Com o crescimento das redes previdenciárias no início da década de 40, e dos custos referentes aos atendimentos médico-hospitalares (VERDI; COELHO, 2005), a dicotomia entre os recursos destinados as ações higienistas e as curativistas tornava-se cada vez mais evidente.
Segundo Verdi e Coelho (2005), na década de 50 e 60 os recursos financeiros foram concentrados na industrialização, visando à expansão econômica e a interiorização. Em decorrência dessa atitude política, os serviços de saúde pública passaram a sofrer as consequências da escassez de recursos, chegando a comprometer a assistência à população.
os em uma instituição estatal, denominada Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), priorizando a contratação de prestação de serviços médicos. (CARVALHO; MARTIN; CORDONI JÚNIOR, 2001). Sendo assim, o atendimento da criança ficou vinculado aos ministérios da educação, previdência, assistência social e justiça que não assumiam integralmente essa função por não se constituir em dever do estado até 1988 (SANTOS, 2004).
A assistência médica individual ganha maior eficácia diagnóstica e terapêutica com o desenvolvimento tecnológico, segundo Mendes (1993 apud CARVALHO; MARTIN; CORDONI JÙNIOR, 2001) como o sanitarismo campanhista não respondia mais as necessidades da economia industrializada, deveria ser substituído por outro modelo. O modelo de saúde em questão seria o modelo médico assistencial privatista que possui como principais características: o privilegio a prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da saúde pública, de caráter preventivo e, em especial, aquelas de interesse coletivo, além da criação de complexo médico-industrial privado direcionado a geração de lucro (CARVALHO; MARTIN; CORDONI JÚNIOR, 2001; VERDI; COELHO, 2005). Este modelo permaneceu hegemônico dos anos 1960 até meados dos anos 1980.
Desde o relatório Flexner publicado no início do século XX, tem-se estabelecido um modelo de atenção curativo individual, centrado na hegemonia hospitalar que repercute em uma ciência das doenças; cujo corpo é compreendido como território onde evoluem as enfermidades, e a clínica como método de restruturação da suposta normalidade da saúde dos órgãos. Tal modelo de atenção vem contribuindo para a utilização excessiva de tecnologias por equipamentos de apoio diagnóstico e terapêutico (CECCIM; CARVALHO, 2006).
Foi a partir de 1978 que emergiu através da declaração da Conferência Internacional de Cuidados primários em saúde, em Alma-Ata (URSS), a necessidade de se repensar um novo modelo de atenção a saúde. Por essa perspectiva, a saúde passa a ser considerada direito fundamental do ser humano, e sua consecução requer ações que extrapolem o setor saúde envolvendo ações dos outros setores sociais e econômicos. Desta forma a declaração de Alma-Ata tece considerações sobre os cuidados primários em saúde, que envolvem ações de promoção, proteção, prevenção, cura e reabilitação, os quais são indispensáveis ao desenvolvimento econômico e social e a qualidade de vida (BRASIL, 2002a).
No final da década de 1970 em decorrência das mudanças ocorridas com o milagre econômico foi gerada uma insatisfação das camadas sociais ao modelo político-econômico da ditadura militar, levando o país a vivenciar uma crise generalizada. Das análises sociológicas e manifestações políticas dos movimentos sociais emergiram diversas reivindicações quanto a ações e serviços de saúde como integrantes da pauta de demandas (MIRANDA; FERRIANI 2001; CARVALHO; MARTIN; CORDONI JÚNIOR, 2001). Sendo o movimento da reforma sanitária iniciado da década de 1970 uma das marcas desse contexto na saúde.
Um dos movimentos sociais surgidos nessa época foi o movimento feminista que articulado aos movimentos sindicais, das esquerdas e ao movimento popular nos bairros, por volta dos anos 70, lutava para que a sociedade tivesse uma responsabilidade compartilhada, a partir de creches, na educação de seus filhos, sendo justificada pelos direitos exigidos por elas, de trabalhar, estudar, e ser mãe. Porém, é só nos anos 80, que se dá a primeira orientação para a educação das crianças em creches pelo Conselho Nacional dos Direitos da Mulher
(CNDM) e o Conselho Estadual da Condição Feminina (CECF), denominadas de “Creche urgente” (FARIA, 2006).
Deste modo, a vida infantil entra em cena sob a ótica do amparo e da assistência.
A visão assistencialista do atendimento de crianças até 6 anos de idade desobrigou o Estado da responsabilidade de tomar para si o compromisso com a educação, o que contribuiu com a visão de que creche é destinada aos pobres; os berçários e pré-escola, às pessoas que tem maior poder aquisitivo. Restou, então, para o Estado, supervisionar o atendimento e subsidiar as entidades que atendiam crianças carentes (SANTOS, 2004, p.14).
Ainda durante a década de 1970 entram em cena as ações programáticas em saúde, essas tinham a pretensão de articular os instrumentos tradicionais da medicina previdenciária e da saúde pública a partir do ponto de vista coletivo. Deste modo, as ações programáticas articularam os vários programas referentes a uma mesma população e seus problemas de saúde doença, numa tentativa de incorporar à assistência médica individual um conjunto de atividades para compor um plano sistemático de assistência à saúde doença dirigido a coletivos. (SCHRAIBER, 1993).
atividades de saúde e a incorporação de agentes não médicos nos serviços. (SCHRAIBER, 1993).
Por meio da hierarquização dos instrumentos de trabalho, foi estabelecida a divisão entre atividades de rotina e as eventuais. Um exemplo disso foi o Programa Materno Infantil e/ou Programa de assistência à criança, que pautados nas diretrizes do modelo assistencial vigente, previa que todas as crianças menores de um ano teriam garantidos um mínimo de quatro atendimentos individuais ao ano. Esses atendimentos eram realizados de modo rotineiro por médicos e enfermeiros, a crianças em idades fixadas e conteúdos pré-determinados. Dentre os conteúdos mínimos estavam à tomada de medidas e orientação alimentar padronizada. (SCHRAIBER, 1993).
Em decorrência dos altos índices de pobreza e da elevada mortalidade infantil da época, a programação introduziu como atividade do programa de assistência a criança, a suplementação alimentar através da distribuição de leite em pó integral durante os primeiros doze meses após o desmame, para todas as crianças inscritas, sem a exigência de documentos ou triagem econômica. Esse suplemento alimentar constituía-se em um fator de estimulo à demanda de crianças. (SCHRAIBER, 1993). Tal fato revela ainda uma atenção clientelística pautada nos interesses do governo.
Neste ínterim, os primeiros anos da década de 1980 foram marcados pela crise da previdência social, que se refletiu em três vertentes principais: a ideológica; a financeira; e a político institucional representada pelo CONASP. Esse plano focalizou a integração das ações de saúde o que repercutiu na prática em vários projetos racionalizadores, entre eles, o Plano de Racionalização Ambulatorial e as Ações Integradas de Saúde (AIS). As AIS implantadas em 1983 como um programa de atenção médica, adquiriram, um desenho estratégico de co-gestão, descentralização e universalização da atenção à saúde. (MENDES, 1999).
Sob a ótica das ações integradas e programáticas em saúde, em 1983, o Ministério da Saúde, baseado na análise das condições sanitárias da população, instituiu o programa de atenção integral a saúde da criança (PAISC) no intuito de possibilitar a criação de um elo entre o grupo populacional e os serviços. Sendo viabilizado através do acompanhamento sistemático do crescimento e desenvolvimento da criança, e não mais restrito a uma atenção esporádica e pautada em queixas (BRASIL, 1984).
privatista e a necessidade de sua substituição por outro modelo de atenção à saúde. (MENDES, 1999).
Para Mendes (1999) a reforma sanitária brasileira possui origem político ideológica, por ser advindo de um movimento maior, o processo de redemocratização do país. Deste modo, a reforma sanitária brasileira deveria buscar melhores maneiras de utilização dos recursos escassos, mudanças radicais no modelo de atenção e construção da cidadania.
Teixeira afirma que na sua concepção:
O conceito de reforma sanitária refere-se a um processo de transformação da norma legal e do aparelho institucional que regulamenta e se responsabiliza pela proteção a saúde dos cidadãos e corresponde ao deslocamento do poder político em direção às camadas populares, cuja expressão material se concretiza na busca do direito universal à saúde e na criação de um sistema único de serviços sob a égide do estado. (TEIXEIRA, 1989, p.39).
Dessa forma, baseada nas matrizes internacionais, a reforma sanitária brasileira incorpora os princípios direcionados ao respeito aos direitos dos cidadãos, a descentralização, a promoção da saúde, a prevenção das doenças e a intersetorialidade, sem, contudo, descuidar do componente de racionalização do sistema. (MENDES, 1999).
A luta desses grupos sociais envolvidos com os interesses populares pela transformação do sistema de saúde vigente culminou com a VIII conferencia nacional de saúde, nela foi discutida a situação de saúde no país, e aprovado um relatório cujas conclusões constituíam o projeto de reforma sanitária brasileira (VERDI; COELHO, 2005; CARVALHO; MARTIN; CORDONI JUNIOR, 2001). Essas conclusões mais tarde passariam a fazer parte do texto final da constituição federal de 1988.
Na iminência da nova Constituição Federal o ministério da saúde aprovou a Portaria 321 de 26 de Maio de 1988, que estabeleceu as normas e os padrões mínimos que disciplinou a construção, instalação e funcionamento das creches em todo o território nacional, nessa a creche foi definida como uma instituição social, dentro de um contexto de socialização complementar ao da família, que deve proteger e propiciar cuidados diurnos integrais de higiene, alimentação, educação e saúde, em um clima afetivo, estimulante e seguro, a crianças sadias de três meses a quatro anos (BRASIL, 1988a).
A constituição incorporou mudanças no papel do estado e alterou o arcabouço jurídico-institucional do sistema público de saúde, conduzindo através do artigo 198 a organização do Sistema Único de Saúde (SUS), neste são traçadas como diretrizes a descentralização, o atendimento integral e a participação popular. Esse Sistema é regulamentado através das Leis Orgânicas da Saúde nº8080/90 e 8142/90 que aprofundaram os princípios e diretrizes gerais e as condições para o funcionamento do sistema. Nesta legislação compete ao SUS prestar assistência à saúde da população através de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, relacionando-a a fatores determinantes e condicionantes como moradia, alimentação, meio ambiente, transporte, lazer e acesso a bens e serviços (BRASIL, 1990; CARVALHO; MARTIN; CORDONI JUNIOR, 2001).
Através dessa mesma Constituição brasileira de 1988 que evidencia marco importante para a saúde da população brasileira são trazidos elementos primordiais a atenção à criança. Pela primeira vez na história, fez-se referência a direitos específicos das crianças para além dos circunscritos ao âmbito familiar, bem como, explicitou-se, o direito da criança de 0 a 6 anos de idade e o dever do Estado, a garantia do atendimento em creche e pré-escola. (CAMPOS; ROSEMBERG; FERREIRA, 2001).
Superando assim, a função de apenas assistir às crianças filhas de trabalhadoras durante sua jornada de trabalho, a creche tornou-se uma conquista da sociedade brasileira a partir da nova Carta Magna de 1988, que assegura o direito de todas as crianças de 0 a 6 anos de terem acesso à educação infantil, constituída por creches e pré-escolas. Neste cenário, a creche assume sua função de educar e cuidar das crianças de forma a propiciar as condições ideais para o seu crescimento e desenvolvimento saudáveis. Para Veríssimo e Fonseca (2003,
p.35) a creche deve ser entendida como um “direito da criança, como um espaço de vida e
saúde, de interações, de descobertas e aprendizagem, de desenvolvimento das potencialidades
e cidadania infantil”.
Sendo em 1990, aprovada a lei 8.069 que institui o Estatuto da Criança e do Adolescente e assegura à proteção integral a essa população. Por essa lei é garantido no âmbito da saúde integral e da educação o acesso da criança as ações e serviços necessários ao seu pleno crescimento e desenvolvimento (BRASIL, 2005a).
atenção à saúde da criança menor de cinco anos, na vigilância do seu crescimento e desenvolvimento saudáveis. (MONTEIRO; FERRIANI, 2000).
Neste percurso em 1996 foi instituída a Lei de Diretrizes e Bases da Educação
Nacional (LDB 9.394∕1996), e, de acordo com esta, as creches e pré-escolas têm por
finalidade o “atendimento em educação infantil, contemplando as necessidades de
desenvolvimento intelectual e o acesso ao saber, bem como o direito à socialização, às
vivências infantis e aos cuidados assistenciais específicos e necessários” (VERÍSSIMO; REZENDE, 2004, p.71).
Na LDB, a educação infantil passa a ser configurada como a primeira etapa da educação básica, oferecidas em creches e pré-escolas, destinada a promover, respectivamente, o desenvolvimento integral da criança até 3 e 6 anos de idade, nos aspectos físico, psicológico, intelectual e social, complementando a ação da família e da comunidade. (BRSAIL, 1996a). O „novo papel‟ atribuído a essas instituições exigiu mudanças importantes,
tais como: a qualificação do educador, o registro na Secretaria da Educação e o credenciamento de todos os equipamentos de educação infantil. Desse modo, as creches tornam-se vinculadas ao sistema municipal de ensino, sendo mantidas pelo Poder Público ou pela iniciativa privada (SANTOS, 2004).
Embora, essas transformações estejam se dando no plano legal e estrutural do atendimento da criança em creches, é possível perceber ainda hoje que convivemos com dois modelos: um com foco exclusivo nos cuidados (bem-estar físico e questões biológicas), e por isso mesmo denominado assistencialista; e outro que usa a pré-escola como referência (foco nos conteúdos curriculares), e assim denominada educativo.
Às creches assistencialistas atribuía-se o compromisso único de compensar aquilo que falta à criança em sua casa, ainda que com baixa qualidade, pois os objetivos da educação assistencialista eram isolar as crianças dos meios perniciosos, como a rua, e oferecer educação de baixa qualidade, já que as crianças pobres „deveriam ser preparadas para o futuro que lhes era destinado‟. (...) Sob a justificativa de que a missão da creche ou pré-escola é educar, muitas instituições têm organizado sua programação em torno de atividades pedagógicas exclusivamente, dando tarefas para a casa e afirmando que lugar de brincar é em casa e não na escola. Nesse caminho, tem-se negligenciado também um aprofundamento sobre o cuidado (VERÍSSIMO; FONSECA, 2003, p.29).
Nesse sentido, torna-se fundamental a compreensão de que cuidado e educação são pilares intrinsecamente ligados, conforme recomendado no Referencial Curricular Nacional para a Educação Infantil (VERÍSSIMO, FONSECA, 2003).
Destarte, muitos avanços que remetem a atenção à criança podem ser percebidos no plano legal durante a década de 1990, desde a regulamentação do Sistema Único de Saúde, o estatuto da criança, a Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB/1996), e no âmbito da saúde, não apenas da criança, mas, de toda a família a implantação da estratégia saúde da família.
3.2 ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
A ESF pode ser compreendida como um modelo de atenção à saúde eficiente e, adequado ao fortalecimento da atenção básica no país. Constitui a porta de entrada do SUS, sendo considerado eixo central de organização do sistema. Compreende o desenvolvimento de um conjunto de ações de caráter individual e coletivo, que visam à promoção da saúde, prevenção de agravos e tratamento, reabilitação e manutenção da saúde da população atendida (BRASIL, 2008a).
A prioridade de implantação da ESF ocorreu das áreas mais carentes de serviços de saúde para as menos carentes, estas áreas são em sua maioria compostas por uma população de risco, em situações socioeconômicas e ambientais desfavoráveis. Desta forma, são áreas que tendem a apresentar um maior número de agravos à saúde, e no que se refere à saúde da criança, uma maior morbidade por doenças prevalentes na infância, e maior demanda por assistência à saúde. (MONTEIRO; FERRIANI, 2000).
Na consecução de suas ações as equipes da ESF adotam uma série de princípios visando atender as necessidades de saúde da população. Considerando a necessidade de articulação com outros espaços sociais, o princípio da intersetorialidade é apontado por Mendes (1999) como uma forma de resposta articulada, de outros setores da sociedade e dos serviços de saúde, a complexidade dos problemas de saúde da população.
alimentação saudável, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, ampliação da cobertura vacinal e controle das doenças prevalentes da infância.
No que concernem às doenças prevalentes da infância na década de 1990 foi instituída a estratégia de Atenção Integral as Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI), a qual tinha por finalidade promover uma rápida e significativa redução da mortalidade na infância. Consistindo em uma abordagem da atenção à saúde na infância, desenvolvida inicialmente pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância e a Adolescência (UNICEF), esta estratégia possui como característica a abordagem simultânea e integrada do conjunto de doenças de maior prevalência na infância (BRASIL, 2002b).
No Brasil, a estratégia AIDPI, utilizou-se de tecnologias de baixo custo e alta eficácia e foi implantada gradativamente a partir de 1997, sendo incorporadas as ações desenvolvidas pela ESF, inicialmente nos estados do Ceará, Pará, Pernambuco e Sergipe, locais com altos índices de mortalidade infantil, alcançando em 2001 todo o país. Essa estratégia encontra sustentação em três pilares básicos: a capacitação dos recursos humanos, a reorganização dos serviços de saúde e a educação em saúde, na família e na comunidade. Assim, engloba as ações de promoção, prevenção e tratamento das doenças prevalentes na infância, dentre elas as infecções perinatais, as doenças respiratórias, as doenças diarréicas e a desnutrição. (BRASIL, 2002b).
Para Samico; et al., (2005) a incorporação da estratégia Saúde da Família e da estratégia AIDPI à política de saúde do Brasil tem possibilitado maior acesso da população as ações básicas de saúde. E, por conseguinte, essas iniciativas tem o potencial de tornar mais resolutiva à assistência no âmbito da atenção primária.
Desta forma, a estratégia saúde da família é uma proposta sintonizada com os princípios do SUS que se destaca como estratégia de reorganização do sistema de saúde visando à reversão do modelo de atenção vigente através do desenvolvimento de ações de promoção da saúde (SAITO, 2008).
Brasil essas taxas vêm decrescendo ainda mais alcançando uma marca próxima de 20 por mil nascidos vivos, esses bons resultados estão associados a ações desenvolvidas pelo programa de agentes comunitários de saúde, e a estratégia saúde da família como parte de ampla iniciativa de cuidados básicos a saúde desenvolvida no país. (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2008).
Diante dos bons resultados que vem sendo alcançados com as ações da ESF na redução da mortalidade das crianças menores de cinco anos, e das modificações obtidas quanto ao modelo de atenção à saúde, o Brasil busca reduzir ainda mais esse índice. Nesse
sentido o Ministério da Saúde instituiu desde 2004, a “Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil” tal documento compreende as
principais diretrizes e linhas de cuidado que norteiam as ações a serem desenvolvidas no âmbito da atenção a criança através de uma rede única integrada de assistência a saúde, com vistas a redução da mortalidade infantil (BRASIL, 2005b).
Dentre os princípios norteadores das ações a serem desenvolvidas destaca-se o planejamento e o desenvolvimento de ações intersetoriais, através deste princípio são definidas as prioridades de saúde da população infantil e estabelecidas as interfaces necessárias, com a articulação das diversas políticas sociais e iniciativas da comunidade implementadas no município e na área da unidade de saúde, de forma a tornar mais efetivas as intervenções para os diversos problemas demandados pela população. Nesse aspecto, a saúde da criança na escola e educação infantil devem ser contempladas. Despertando a necessidade da participação da unidade de saúde nas redes sociais locais, na defesa dos direitos da criança (BRASIL, 2005b).
Em consonância com as ações já estabelecidas, destacam-se como prioridades pactuadas entre governo federal, estados e municípios no Pacto pela vida em 2006, referentes à saúde da criança: reduzir a mortalidade infantil em 5%; reduzir em 50% as mortes por diarréia e em 20% por pneumonia; apoiar a elaboração de propostas de intervenção para qualificação da atenção as doenças prevalentes; e criação de comitês de vigilância de óbito infantil em 80% dos municípios com população acima de 80.000 habitantes (BRASIL, 2006b).
acompanhamento programático do crescimento e do desenvolvimento infantil que acontece regularmente para as crianças menores de dois anos passa a ser realizado anualmente. Além disso, a ação referente ao cuidado ferramenta essencial para a promoção da saúde da criança no cotidiano das instituições de educação infantil e espaços sociais não são articuladas pela ESF, sendo por vezes desenvolvidas ações de caráter pontual e/ou curativa.
“Cuidar é mais que um ato; é uma atitude” (BOFF, 1999, p.33). O cuidado da criança
em creches tem sido referido como uma ação que objetiva atender as necessidades de higiene, alimentação e prevenção de acidentes, limitando o cuidado a atenção prestada ao corpo da
criança. Por outro lado, entendendo o cuidado como uma “atitude”, precisamos perceber que,
embora o cuidado seja concretizado na maioria das vezes por ações relativas ao corpo e ambiente físico, ele está carregado de intenções, sentimentos, significados, que são significativos ao seu contexto sociocultural. Constituindo-se em atitudes e procedimentos destinados a atender às necessidades da criança no seu processo de crescimento e desenvolvimento. E, para sua execução é requerido uma série de conhecimentos específicos que interrelacionam os saberes da saúde e da educação (MARANHÃO, 2000a).
Desta forma o cuidado pode ser percebido como uma ação de saúde, ao ser capaz de promover a saúde das crianças, bem como prevenir danos e agravos que possam comprometer seu crescimento e desenvolvimento. No entanto, para que este cuidado se revista de um caráter promotor de saúde, ele necessita ser realizado com qualidade, requerendo para isso que o profissional responsável conheça a criança de que vai cuidar, seu processo de desenvolvimento, suas características e vulnerabilidades e de seu contexto sócio-econômico e cultural. A ausência da compreensão desses aspectos acaba por tornar o trabalho coletivizado, onde as individualidades de cada criança ficam suprimidas e as escolhas são feitas a partir do que é conveniente para o adulto, não respeitando as necessidades e interesses da criança em função da promoção do seu bem-estar e desenvolvimento (PACHECO; DUPRET, 2004, VERÍSSIMO; REZENDE, 2004).
Vale ressaltar que o cuidado não é algo que se realiza empiricamente. O cuidado exige um corpo de conhecimentos, habilidades e instrumentos que extrapolam a dimensão
pedagógica. Para cuidar de criança é necessário bem mais do que apenas “gostar de crianças e ser mulher”. A capacidade para cuidar é determinada muito mais pelo aprendizado decorrente das experiências, do que apenas pela biologia humana, é necessário saber assistir as crianças (SILVA; et al., 1985).
Na literatura consultada, a respeito da assistência a saúde da criança institucionalizada, com enfoque na integração a equipe de ESF e instituição de educação infantil é evidente uma escassez de estudos que revelem a atuação de profissionais da equipe saúde, como a equipe saúde da família, em espaços públicos de ensino infantil. Algumas propostas são encontradas com a participação de classes profissionais isoladas através de projetos desenvolvidos pelas universidades.
Para assistir à criança numa perspectiva de promoção da saúde, prevenção de agravos e na garantia de um atendimento resolutivo para seus problemas de saúde, faz-se necessário uma equipe multiprofissional que assegure a estas crianças acesso ao serviço de saúde e uma atenção voltada para suas necessidades de crescimento e desenvolvimento. A legislação pertinente, Resolução 321/1988, prevê que as creches devem possuir em seu quadro de funcionários um auxiliar de enfermagem (BRASIL, 1988a). E somente este profissional é citado. Uma vez que suas ações demandam a supervisão direta e/ou indireta de um enfermeiro, conforme estabelecido nas legislações pertinentes ao exercício profissional (Lei n. 7.498, 1986; Resolução nº146, 1992; Decreto nº 94.406, art.13, 1997), é notório que esta equipe mínima não é suficiente para dar conta de todo o contexto da saúde das crianças, funcionários e famílias da creche.
Nesse sentido, o incremento dos programas de educação continuada e o aprimoramento de ações intersetorias que envolvam articulação entre serviços de saúde e creches locais, devem ser considerados com vistas a prevenir, detectar e controlar agravos e promover a saúde integral das crianças.
E, neste contexto, uma equipe multiprofissional seria necessária, tendo em vista a atenção integral à criança.
As ações a serem desenvolvidas por essa equipe multiprofissional são norteadas dentro de uma proposta intersetorial das ações junto à estratégia saúde da família através das linhas de cuidado apresentadas pela Agenda de Compromissos para atenção integral a saúde da criança e redução da mortalidade infantil, dentre essas linhas destaca-se o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criança como eixo centralizador das demais ações, quais sejam: imunização, práticas educativas, fornecimento de medicamentos, vigilância nutricional, atenção às doenças prevalentes, prevenção de acidentes/maus tratos/violência/trabalho infantil, atenção à criança com deficiência, atenção à saúde mental, etc. (BRASIL, 2005b). A consecução de tais contribui conjuntamente para o alcance das metas pactuadas para a saúde da criança no Pacto pela Vida (BRASIL, 2006b).
De acordo com a realidade que permeia o cotidiano dos diversos CMEIs situados nos bairros menos favorecidos, a articulação com as equipes da ESF torna-se uma demanda em potencial, sendo de suma necessidade a atuação sistematizada da equipe de ESF nestas instituições, considerando que essas demonstram uma carência de profissionais de saúde para o acompanhamento de saúde das crianças, desenvolvimento de ações educativas e de promoção da saúde junto a pais, educadores e crianças.
3.3 ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA CRIANÇA INSTITUCIONALIZADA: A PROMOÇÃO DA SAÚDE E A SAÚDE DA FAMÍLIA
Reconhecidamente, as crianças em idade pré-escolar, que vivenciam a experiência de institucionalização, pré-escolas ou creches, possuem um perfil de saúde demarcado por peculiaridades epidemiológicas, dentre elas os maiores riscos: de adoecimento por doenças transmissíveis; violência institucional ou negligência; além dos possíveis riscos para o desenvolvimento cognitivo e comportamental, decorrente da sobrecarga de trabalho vivenciada pelos profissionais no cotidiano das instituições (EICKMANN; et al., 2009; SANTOS; FERRIANI, 2009; SANTOS; et al., 2009; BÓGUS; et al., 2007; NESTI; GOLDBAUM, 2007).
