As políticas neoliberais e seus efeitos na Reforma Psiquiátrica brasileira: breve panorama

Os atravessamentos da crise estrutural do capital, assim como de seus efeitos do ponto de vista da permanente tensão entre Estado e mercado, na implantação da Reforma Psiquiátrica brasileira podem ser reconhecidos a partir de diferentes dimensões e recortes de análise acerca do panorama que encontramos hoje em relação a essa política pública. Esse reconhecimento é exigência de uma reflexão que pretende analisar os nós críticos postos para a efetivação de uma Reforma Psiquiátrica Antimanicomial no âmbito do SUS. Seus efeitos estão presentes nas condições de vida enfrentadas pela população usuária dos serviços de saúde mental, que inclui as características dos territórios em termos de possibilidades de trabalho, cultura, lazer, moradia e suas implicações para a construção dos PTS. Fazem-se observar também nas condições sob as quais se estruturam os próprios serviços na rede pública de saúde mental nesses territórios, seja em relação à sua cobertura, aos contratos de trabalho, aos modelos e dispositivos implementados na rede em função das tensões oriundas dos interesses privados, às potências de intervenção das equipes ou às possibilidades de militância de usuários e trabalhadores nos mecanismos de controle e participação social nas políticas públicas.

Muito se tem debatido atualmente acerca da crise estrutural do capitalismo, seus efeitos na economia brasileira e, sobretudo, as respostas ofertadas pelo Estado e os impactos do ponto de vista das políticas sociais, com especial ênfase no SUS, dado seu caráter pioneiro como política de Estado implementada por meio de um sistema universal de saúde a partir do reconhecimento do conjunto de direitos sociais firmados pela Constituição de 1988. Como vimos, o Movimento pela Reforma

Sanitária, que antecede o SUS, fazia naquele contexto o enfrentamento à concessão

do Estado aos interesses privados, já como clara expressão de sua atuação necessária a serviço da reprodução social capitalista, por meio das políticas de saúde. O ideal do pleno direito à saúde e de um SUS completamente público a ser implementado pós-promulgação da Carta Constitucional enfrentara o acirramento das condições que impulsionavam a política estatal cuja contestação levou à sua idealização.

Pegoraro (2015) analisa os atuais impasses enfrentados para a implementação do SUS à luz das relações entre Estado e mercado na sua trajetória histórica. Segundo a autora, a questão da saúde resulta de problemáticas estruturais presentes no Estado brasileiro em um cenário no qual assistimos ao longo dos anos a prevalência de interesses privados. Esse contexto refere-se tanto ao momento anterior como posterior à Constituição de 1988, de modo que o setor privado foi fortemente privilegiado pela intervenção do Estado, auferindo lucros em um processo que transformou a saúde em mercadoria.

Este processo se inicia no começo do século 20, ganha contornos mais claros entre 1930 e 1964 e se aprofunda na ditadura militar (1964/1984). Ao longo desse processo, assiste-se à formação de um forte segmento empresarial privado que opera a saúde em seus diversos componentes. A mercantilização da saúde responde em parte pelas deficiências estruturais do Estado brasileiro e seu caráter patrimonialista, que abriu espaços para a prevalência dos interesses privados. Neste aspecto a construção do Sistema Único de Saúde (SUS), inspirado em alguns dos valores dos regimes de Welfare State desenvolvido nos países centrais europeus entre 1945 a 1975, foi uma tentativa de romper com a lógica privada que histórica e sistematicamente ampliava seus espaços de ação. Esse movimento, que se opunha ao longo processo de mercantilização, era uma reação, sobretudo, ao “modelo médico assistencial privatista” hegemônico durante a ditadura militar. A construção da agenda do SUS no Brasil coincidia, mesmo que tardiamente, com o processo de formação de um sistema de proteção social ocorrido na Europa no período Pós-Guerra. Nossos reformistas, que lutavam pela redemocratização do país, estavam olhando para os êxitos da socialdemocracia europeia (PEGORARO, 2015, pp. 2-3).

Como antítese da política privatista de saúde vigente na ditadura, nossa Carta

Constitucional encontrara para a sua implementação o mesmo inimigo que tornou

possível a sua emergência. A partir de 1990, o Brasil adere, tardiamente, ao neoliberalismo, ecoando a queda do Estado de Bem-Estar Social dos países europeus, o que traz novo fôlego à privatização da saúde, inscrevendo uma contradição entre a formalização legal de direitos sociais – resultantes das lutas coletivas que tensionaram a democratização do Estado brasileiro –, e o cenário político econômico internacional _{– que levava o país a implementar pactos e} formulações orientados pela prioridade da estabilidade econômica.

A crise da dívida externa dos chamados países emergentes do final da década de 1980 resulta na assinatura do conhecido Consenso de Washington que, publicado em 1990, previa a adoção de uma série de medidas por parte dos países devedores, estabelecidas pelo governo norte-americano e por organizações

financeiras como o Fundo Monetário Internacional (FMI) e o Banco Mundial. As estratégias previstas no documento referiam-se a reformas na economia, orientadas para as necessidades do mercado: disciplina fiscal, mudança nas prioridades para despesas públicas, liberalização do sistema financeiro, taxa de câmbio competitiva, liberalização comercial, liberalização da entrada do investimento direto, privatização das empresas estatais, desregulamentação da economia, direitos da propriedade assegurados (YASUI, 2010).

Esse cenário impõe ainda hoje especiais desafios à implementação das políticas sociais no país, dentre elas, o SUS. Desse modo, a análise das questões enfrentadas para a efetivação da Reforma Psiquiátrica precisa reconhecer que o processo da Reforma Sanitária, como Movimento que fundou as bases do SUS, coincidiu com o momento de crise das políticas públicas em países capitalistas e de derrocada do comunismo (CAMPOS, 2007), o que incidiu poucos anos mais tarde diretamente na gestão das políticas públicas no Brasil.

Nesta perspectiva, argumenta-se que a raiz dos problemas atuais do sistema público e universal de saúde brasileiro reside no antagonismo entre os princípios formais estabelecidos pela Carta de 1988 e o contexto político e econômico vivido a partir de 1990, quando o Brasil aderiu tardiamente à doutrina neoliberal (PEGORARO, 2015, p. 04). Desde uma concepção marxista de Estado, o reconhecemos como produto e expressão do antagonismo inconciliável de classes. Isso quer dizer que o Estado torna-se uma necessidade em função da divisão da sociedade em classes, diante da qual a classe exploradora, em cada época, necessita de uma organização que opere a serviço da manutenção das condições de opressão exigidas pelo modo de produção vigente, no nosso caso, o capitalismo (LENIN, 1917/2007).

O Estado constituído e organizado a partir das Revoluções Burguesas que marcaram a consolidação de uma nova forma de organização das relações de trabalho e produção é o Estado burguês, o que quer dizer que sua estrutura, suas formas de organização e suas operações respondem às necessidades da manutenção e da preservação do capital. Esse pressuposto é fundamental para entendermos as respostas ofertadas pelo Estado em um momento como o que vivemos atualmente, no qual se manifesta a crise estrutural do capitalismo, por meio da tendência persistente da queda da taxa de lucro e da dominância do capital financeiro (MENDES, 2015).

Pensamos que o fundamento da crise estrutural do capitalismo reside num contexto mais amplo de existência de duas principais tendências, articuladas entre si, especialmente a partir do final dos anos 1960: a tendência de declínio da taxa de lucro nas economias capitalistas, com destaque para a norte-americana, em todo pós- guerra; e, como resposta a essa tendência, o sistema capitalista entra no caminho da financeirização, em que o capital portador de juros (capital financeiro), especificamente o capital fictício, ocupou liderança na dinâmica do capitalismo nesse período, sendo central nas relações econômicas e sociais do mundo, principalmente depois de 1980 (MENDES, 2015, p. 70).

A queda da taxa de lucro observada desde o segundo pós-guerra no cenário mundial apresenta a partir da década de 1980 uma leve recuperação, embora muito distante da possibilidade de restaurar o patamar verificado em 1947, quando inicia seu declínio. Essa recuperação reflete efeitos das políticas neoliberais, por meio das quais o Estado opera a precarização de condições de trabalho e a redução de gastos públicos com políticas sociais, a fim de favorecer por meio dos fundos públicos os setores econômicos.

Desde 1980 até o período atual, isto é, nos tempos de vigência do neoliberalismo, não foi possível identificar a retirada do Estado da economia, mas ao contrário, assistiu-se a uma particular forma de “presença” do Estado na economia. Particularmente, nessa presente crise do capitalismo, estamos assistindo a adoção de políticas austeras por parte do Estado, com redução dos direitos sociais, inclusive da política de saúde, no mundo e no Brasil. Além disso, verifica-se ainda, a permissão do Estado à apropriação do fundo público pelo capital (Idem, p. 68).

O autor destaca o modo como, nessa crise do capitalismo contemporâneo, sob a dominância do capital financeiro, o Estado brasileiro concedeu incansavelmente incentivos à iniciativa privada, impondo riscos à saúde universal. Identificamos as marcas dessa operação no cotidiano da rede saúde de nosso município, transbordando no cenário da pesquisa que dá origem a esse trabalho a presença de serviços e condições de trabalho fortemente marcadas pela operação neoliberal de um Estado atuando contra a tendência da crise estrutural do capital:

Constatam-se, de um lado, as crescentes transferências dos recursos públicos às Organizações Sociais de Saúde (OSSs) – de gestão privada – e o aumento das renúncias fiscais decorrentes da dedução dos gastos com planos de saúde e símiles no imposto de renda e das concessões fiscais às entidades privadas sem fins lucrativos (hospitais) e à indústria químico-farmacêutica, enfraquecendo a capacidade de arrecadação do Estado brasileiro e prejudicando o financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) (Idem, p. 69).

Observa-se assim o entrelaçamento entre interesses do capital e do Estado e a presença do último no fortalecimento da lógica de valorização do capital que se dá, dentre outros meios, pela apropriação de recursos financeiros do SUS. No neoliberalismo não assistimos à retirada do Estado da condução das políticas públicas. Ao contrário, assistimos a sua forte presença sob outra forma, aquela que favorece os setores privados da economia, com vistas à recuperação da queda das taxas de lucro: financeirização dos recursos públicos e apropriação do fundo público pelo capital.

No Brasil, os efeitos dessa operação na implementação do SUS foram desastrosos e colocam-se como impedimento para o pleno avanço na implantação do nosso sistema universal de garantia do direito à saúde. O gasto SUS, que aumentou de 2,89% do Produto Interno Bruto (PIB) em 2000 para 3,9% em 2012, ainda é insuficiente se compararmos com os gastos médios de países que possuem sistemas universais de saúde, que devem investir nesse sistema cerca de 8% do PIB. O Orçamento da Seguridade Social em 2012 totalizou R$590,5 bilhões de reais. Se dele fossem destinados 30% para a saúde, como previsto pela Constituição

Federal, teríamos uma dotação orçamentária federal de R$177,2 bilhões de reais, a

qual em realidade correspondeu à metade disso. Essa dotação reflete, sem dúvida, a priorização do Estado ao capital financeiro, afinal em 2014 o Orçamento do Governo Federal foi de R$2,4 trilhões, sendo que desse montante 42% esteve destinado ao pagamento para juros e amortizações da dívida. Nessa toada, sabemos que o Orçamento da Seguridade Social, formado pela saúde, assistência social e previdência, é superavitário há muitos anos (em 2010, R$56,7 bilhões; em 2011, R$77,2 bilhões; e, em 2012, R$78,1 bilhões), sendo que grande parte desse superávit é transferido para o pagamento dos juros da dívida.

Em compensação, a aplicação de recursos do governo federal em ações e serviços de saúde vem se mantendo na mesma proporção, entre 1995 a 2012, sendo o equivalente a 1,8% do PIB. Esses gastos, analisados em relação à Receita Corrente Bruta da União, resultam em um persistente declínio, passando de 9,6%, em 1995, para 7,1% dessa receita. Além disso, o incentivo à saúde privada, na forma de redução de Imposto de Renda a pagar da Pessoa Física ou Jurídica, aplicada sobre despesas com saúde, assim como as renúncias fiscais de entidades sem fins lucrativos da indústria farmacêutica, crescem consideravelmente, representando incentivo fiscal ao capital privado. Eles foram de R$3,67 bilhões em

2003; passando para R$8,70 bilhões em 2006, R$15,85 bilhões em 2009 e, por fim, R$19,98 bilhões em 2012 (MENDES, 2015).

Sem dúvida, essa situação nos remete à problemática relação entre o mercado privado e o padrão de financiamento público da saúde universal, e ao mesmo tempo, suas consequências em relação à temática da equidade, tão importante para a sobrevivência do SUS, especialmente. De forma geral, no contexto do capitalismo contemporâneo financeirizado e na atual crise do capital, questiona- se sobre as fragilidades que o fundo público da seguridade social e da saúde vem sofrendo (MENDES, 2015, p. 78).

Essa dimensão do financiamento das políticas públicas de saúde, que reflete em verdade um cenário mais amplo relativo à atuação do Estado desde a submissão aos pactos neoliberais, apesar de pouco discutida pela militância cotidiana antimanicomial, a partir da qual se pautou uma política pública de Reforma Psiquiátrica no Brasil, nos parece essencial para melhor compreendermos os determinantes de muitos embates postos para sua efetivação.

O modelo de gestão neoliberal marca seus efeitos, por exemplo, nos entraves e dificuldades relativos ao desmonte do polo hospitalar no Brasil, como caracterizamos anteriormente fortemente constituído por hospitais privados financiados pelo setor público. Ainda hoje não foram descredenciados todos os leitos em hospitais psiquiátricos e muitos deles, uma vez desocupados, seguem recebendo novas internações, como poderemos analisar adiante.

Além disso, observamos o impacto dos efeitos das políticas de cunho neoliberal na atual política sobre drogas e no modelo de assistência em saúde mental por ela preconizado. Ao lado da implantação de novos dispositivos na Rede

de Atenção Psicossocial (RAPS), tais como consultórios na rua, CAPS AD 24 horas, Unidades de Acolhimento que operam como serviços residenciais transitórios, essa

política hoje permite o financiamento público das chamadas comunidades terapêuticas. Tratam-se de instituições de caráter privado, muitas delas ligadas e gerenciadas por setores religiosos, orientadas por finalidades alheias aos princípios preconizados pelo SUS. A escolha pela implementação de uma política que não apenas investe na RAPS, mas injeta verba pública nessas instituições, reconstituindo a história da criação do polo hospitalar manicomial do país nos anos de ditadura militar, sem dúvida expressa não apenas concessão a um modelo de atenção em disputa na nossa sociedade, mas reedição de uma política pública que

necessita perpetuar o investimento público para o fortalecimento dos setores privados da economia.

Ao lado disso, o modelo de gestão que vem sendo empregado em muitos municípios para a implementação do SUS, por meio de contratos com Organizações

Sociais de Saúde (OSS), resulta na composição de um quadro de trabalhadores em

equipes de Atenção Básica, de CAPS e de serviços pertencentes às estratégias de desinstitucionalização, cujos direitos trabalhistas encontram-se cada vez mais precarizados, refletindo a estratégia de atuação do Estado na contratendência à crise estrutural do capital. Essas condições de trabalho, ao lado da insuficiente cobertura de serviços substitutivos na maior parte dos municípios brasileiros, sem dúvida despotencializam a capacidade de intervenção dessas instituições, no que diz respeito à possibilidade de construir projetos terapêuticos singulares e territorializados, sustentando novas formas de pertencimento à cidade e de exercício de cidadania. Não menos importantes são os efeitos da permanência de investimentos em sistemas e estratégias privadas de atenção à saúde, cuja presença nos territórios faz se manter o desafio de superar o modelo médico e curativo de atenção à saúde, bastante presente no modo como a população demanda os serviços e, muitas vezes, na própria concepção dos trabalhadores que compõem a rede SUS.

Ao lado dessas questões e como reflexo das políticas de caráter neoliberal fortemente implementadas no Brasil desde o início dos anos de 1990, as condições de vida da população brasileira e sua possibilidade de acesso aos direitos sociais representam outro campo relevante para a análise acerca da efetivação de uma Reforma Psiquiátrica Antimanicomial no país. As possibilidades de outra resposta à gestão da miséria que se opera sob a população submetida aos dispositivos presentes nos hospitais psiquiátricos desde o seu fechamento dependem, sem dúvida, das condições de vida que se pode ofertar a essa mesma população.

Nesse sentido, os efeitos das políticas de ajustes fiscais empregadas pelo governo federal nessas décadas sobre as políticas sociais e os direitos dos trabalhadores não permitiram a garantia de cidadania preconizada pela Constituição de 1988. Se seus desdobramentos em relação ao SUS produziram resultados importantes do ponto de vista da precariedade do Sistema, as demais políticas sociais foram ainda menos priorizadas e garantidas, observando-se a submissão de uma parcela importante da população à condições de vida aviltantes, diante das

quais o desenvolvimento de ações em saúde nos âmbitos da promoção, prevenção e/ou reabilitação deparam-se com especiais desafios.

O processo de consolidação do Estado democrático, que restaurou os direitos inscritos na Constituição Cidadã, como afirmava Ulysses Guimarães, não conseguiu incorporar uma parcela significativa da população, a qual continuou à margem do mundo dos direitos e do “mundo maravilhoso do capitalismo globalizado”. A política econômica tem afrontado esse processo, ao propor, seguindo as orientações do Consenso de Washington impostas pelos organismos internacionais, a desregulamentação e a redução das tarefas do Estado, implantando o chamado “Estado mínimo”, entregando suas atribuições à lógica de uma onipresente figura denominada “mercado”, que, em nossa dependente economia, têm-se revelado extremamente perversas, já que aumentam a acumulação de riquezas das elites, aprofundando a mais do que injusta distribuição de renda e agravando a crise social (YASUI, 2010, p. 56).

A submissão dos aspectos relativos à vida social ao cumprimento da meta prioritária de estabilidade econômica pela agenda política nacional deve ser analisada também do ponto de vista da situação de desigualdade e miséria que constitui a realidade brasileira nessas décadas. Segundo Pochmann (2010), o período que se inicia em 1981 e segue até 2003 caracterizou-se por uma estagnação na variação da renda per capita, ao mesmo tempo em que houve um estancamento do grau de desigualdade na repartição da renda pessoal.

Ao mesmo tempo, constata-se que o desemprego da força de trabalho foi o que mais cresceu (5,6%), com elevação do nível ocupacional (2,6%) demarcada pela precariedade e queda do valor real do salário mínimo (1,8%). A taxa de pobreza caiu (0,8%), porém com ritmo inferior ao verificado entre 1960 e 1980 (1,3%), assim como no caso dos anos de escolaridade seguiu crescendo abaixo do primeiro padrão de mudança social. Nessa fase, a mobilidade social cresceu menos, com sinais crescentes de imobilidade para determinados segmentos dos brasileiros (POCHMANN, 2010, p. 641). Lima (2014), ao analisar a questão da pobreza e da desigualdade social no Brasil destaca, baseado em dados do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) acerca da evolução da população pobre e extremamente pobre no país, que houve uma ampliação do número de pessoas pobres e extremamente pobres entre 1981 e 1993, mantendo-se essa condição praticamente estagnada entre 1993 e 2003. A população pobre cresceu de 47,8 milhões em 1981 para 60,9 milhões em 1993, passando para 61,4 milhões em 2003. Já a população extremamente pobre passou de 20,2 milhões em 1981, para 28,7 milhões em 1993, reduzindo-se apenas

a 26,1 milhões em 2003. Analisando o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), o autor assinala que em 1991 quase a totalidade dos municípios brasileiros apresentava níveis muito baixos, com ausência de municípios com índices altos. Em 2001 houve importante redução de municípios com IDH muito baixos, embora essa continuava sendo a faixa majoritária, com crescimento nas faixas relativas a índice baixo e médio.

É nesse contexto absolutamente desfavorável do ponto de vista da garantia de políticas públicas sociais e de vida digna à população brasileira que